Метаболическая профилактика жировой эмболии

Опубликовано в журнале: "АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ" 2016; 61(4)

Яковлев А.Ю.¹, Певнев А.А.¹, Никольский В.О.¹, Галанина Т.А.¹, Прокин Е.Г.², Калачев С.А.², Рябиков Д.В.²

¹ГБУЗ НО Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко, 603126, Нижний Новгород, Россия;
²ГБУЗ НО Городская клиническая больница № 13, 603018, Нижний Новгород, Россия

Цель: изучить влияние метионинсодержащего раствора «Ремаксол» на метаболические нарушения и жировую эмболию, развивающиеся при тяжелой сочетанной травме.

Материалы и методы. У 544 пациентов с тяжелой скелетной травмой проведено проспективное исследова­ние динамики развития СЖЭ зависимости от включения в программу инфузионной терапии препарата «Ремак-сол». Исследовалась динамика лактата, глюкозы, свободных жирных кислот, глобулемии и частота развития синдрома жировой эмболии.

Результаты. Выявлено корригирующее действие метионинсодержащего препарата «Ремаксол» на гиперглике­мию, гиперлактатемию, гиперлипемию и снижение циркуляции жировых глобул, что отразилось на уменьшении частоты развития синдрома жировой эмболии.

Заключение. Одним из предполагаемых механизмов снижения опасности развития жировой эмболии предпола­гается восстановление синтеза эндогенного карнитина с помощью метионина и транспорта свободных жир­ных кислот в клетку с последующим их включением в метаболические процессы.

Ключевые слова : тяжелая сочетанная травма, синдром жировой эмболии, жировая эмболия, свободные жирные кислоты, метионин, карнитин.

Одним из жизнеугрожающих осложнений раннего пери­ода травматической болезни является синдром жировой эм­болии (СЖЭ), патогенез которого описывается с помощью механической, биохимической, коагуляционной, ферментной и других менее доказательных теорий [1-3]. Все теории, объ­ясняя отдельные звенья патогенеза СЖЭ, не охватывают кар­тину в целом, что затрудняет построение четкого алгоритма интенсивной профилактики и лечения этого грозного ослож­нения [4-6].

Одним из перспективных направлений профилактики СЖЭ может быть использова­ние метаболически активных препаратов, воздействующих на нарушения жирового и угле­водного обмена, возникающих при этом гроз­ном осложнении травматической болезни.

Материал и методы.

В 2010-2014 гг. в реги­ональных травматологических центрах по оказа­нию помощи больным после дорожной травмы у 544 пациентов с тяжелой скелетной травмой проведено проспективное исследование динами­ки развития СЖЭ в зависимости от выбранной тактики интенсивной терапии. В исследование не включали больных в алкогольном опьянении, с сопутствующей патологией (сахарный диабет, цирроз печени, острая и хроническая почечная недостаточность, хроническая патология лег­ких). Пациентов разделили на 2 группы.

I группа (сравнения) - 281 пациент, у кото­рых профилактика СЖЭ включала инфузионную коррекцию гиповолемии, раннюю оперативную стабилизацию переломов, обезболивание, гепа­рин, эссенциале, глюкокортикостероиды. Инфу-зионная терапия у больных группы сравнения состояла из кристаллоидных препаратов, не со­держащих субстратные антигипоксанты (малат, сукцинат, фумарат). В зависимости от развития СЖЭ в I группе были выделены 2 подгруппы: IА подгруппа (267 пациентов) - без развития СЖЭ и IБ подгруппа (14 больных) - с СЖЭ.

Во II группе (основная) у 263 пациентов в комплекс профилактики СЖЭ в течение 5 сут после поступления в стационар в состав инфу-зионной терапии включали гепатопротекторный препарат “Ремаксол” (НТПФ “Полисан”, Россия) в дозе 800 мл/сут. В зависимости от развития СЖЭ во II группе были выделены 2 подгруппы: IIА (255 пациентов) без развития СЖЭ и IIБ (8 больных) - с СЖЭ. Для парентерального пита­ния больных использовались препараты, не со­держащие жировых эмульсий. Жировые эмуль­сии включались в состав парентерального пита­ния по окончании циркуляции жировых глобул.

Характеристика подгрупп больных пред­ставлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая характеристика больных

Постановка диагноза СЖЭ основывалась на оценке более 20 баллов по шкале Е.К. Гуманенко, М.Б. Борисова, разработанной в 2001 г. в клинике военно-по­левой хирурги Военно-медицинской академии при обязательной одновременной фиксации венозной жировой глобулемии.

Исследование глюкозы, лактата венозной крови, взятой из подключичной вены, проводили на биохимическом анализаторе “KONE 565” (KONE, Финляндия) с использованием реактивов Elexys. Исследование свободных жирных кислот проводили на аппарате Dirui CS-T240 (Германия) с помощью набора реактивов “NEFA FS”.

Подсчет жировых глобул диаметром более 6 мкм проводился при помощи световой микроскопии на микроскопе Leica DMLS в препарате из 50 мкл сыворотки венозной крови, окрашенной су-даном IV [7].

Статистическая обработка результатов исследования осу­ществлялась с помощью пакета прикладных программ Microsoft Exel 2007 и StatSoft Statistica 6.0. Все данные были проверены на нормальность распределения с помощью теста Шапиро-Уилкса. В статистическом анализе использовали непараметрические ме­тоды сравнения Манна-Уитни, Bилкоксона и Sign-тест. Значе­ния считали достоверными при заданном критерии вероятности p ≤ 0,05.

Результаты исследования.

При поступлении в стацио­нар у большинства пациентов уровень выявленных метабо­лических нарушений соответствовал тяжести переносимого травматического шока (табл. 2). Следует отметить, что у па­циентов IA и IIA подгрупп уровень циркулирующих свобод­ных жирных кислот был достоверно ниже, по сравнению с пациентами с развившимся впоследствии СЖЭ. Глобулемия определялась у 88% больных без развития СЖЭ и у 91% боль­ных с СЖЭ. Тем самым косвенно подтверждается известное положение о необходимости четкого разграничения феноме­на жировой глобулемии и CЖЭ у больных с тяжелой сочетан-ной травмой.

Таблица 2. Динамика показателей венозной крови у исследуемых больных

Примечание.*- достоверность отличий относительно значений при поступле­нии; * - достоверность отличий относительно значений IA подгруппы на одинаковых этапах исследования; & - достоверность отличий относительно значений IБ подгруппы на одинаковых этапах исследования

Через сутки после поступления в стационар у больных с развитием СЖЭ отмечалось значительное усугубление ме­таболических нарушений с резким возрастанием как числа циркулирующих жировых глобул, так и их суммарного диаметра. Опережающий рост суммарного диаметра жировых гло­бул по сравнению с их количественным увеличением свидетельствовал о повы­шении числа крупных глобул, наиболее опасных в отношении развития СЖЭ. Параллельно с ростом глобулемии увели­чивалось содержание свободных жирных кислот, что теоретически можно связать с повышающейся при критических состоя­ниях активностью сывороточной липазы. Однако уже через сутки после начала те­рапии у больных II группы, получавших ремаксол, лактат, глюкоза, индекс глюкоза/лактат, свободные жирные кислоты, ко­личество и суммарный диаметр жировых глобул были достоверно ниже. Уже на этом этапе исследования отмечена тен­денция положительного влияния изучае­мого препарата на глобулемию.

На 2-е сутки после травмы у больных без СЖЭ зарегистрировано постепенное снижение метаболических нарушений и глобулемии, в большей степени у больных IIА подгруппы. В IБ подгруппе на этом этапе исследования жировая глобулемия имела максимальные значения. У боль­ных IIБ подгруппы темпы снижения ме­таболических нарушений были выше по сравнению с пациентами IБ подгруппы. Отмечено и достоверное снижение сум­марного диаметра жировых глобул круп­ного размера. Причина положительного влияния ремаксола на размер жировых глобул у больных с СЖЭ требует дальней­шего изучения, так как в литературе нет данных об эффектах различных кровеза­менителей на динамику глобулемии.

К 5-м суткам исследования основные метаболические на­рушения у больных без развития СЖЭ были купированы. Но при этом глобулемия сохранялась у 20 % больных. Тем самым подтверждается потенциальная опасность отсроченного раз­вития СЖЭ, даже несмотря на небольшое количество и ма­лый размер обнаруженных глобул. Уровень метаболических нарушений и показателей глобулемии у больных IIБ подгруп­пы был достоверно ниже по сравнению со значениями паци­ентов IБ подгруппы.

Во многих тканях с высокой активностью ферментов цик­ла трикарбоновых кислот и дыхательной цепи, в том числе в клетках скелетных мышц, сердца, печени и почек, окисле­ние жирных кислот - важный источник энергии. Скорость β-окисления свободных жирных кислот зависит от активно­сти фермента карнитинацилтрансферазы I. При травме, шоке потребление СЖК снижается, их уровень в плазме возрастает, что ведет к самым серьезным патологическим последствиям [10, 11].

Обсуждение.

Повышенный уровень СЖК - одна из основ­ных причин возникновения инсулинорезистентности многих тканей - мышечной, печеночной, жировой, а также эндоте-лиальных клеток [12, 13]. Это признанный дополнительный фактор формирования стойкой гипергликемии критических состояний. Гипергликемия и гиперлипидемия - самостоя­тельные индукторы системной воспалительной реакции с повреждением эндотелия, который при тяжелой сочетанной травме и после перенесенного травматического шока особен­но чувствителен к любым факторам агрессии [14, 15].

Значительную роль в процессах клеточного энергообме­на играет карнитин, являющийся основным переносчиком в транспортировке длинноцепочечных жирных кислот в мито­хондрии [8]. В митохондриях происходит их β-окисление до ацетил-КоА с последующей его утилизацией в цикле Кребса. Это энергозатратный процесс, требующий как минимум 2 сво­бодных молекулы АТФ, дефицит которой при критических состояниях может покрыть субстратные антигипоксанты. В более древних органеллах – оксисомах и пероксисомах – карнитин обеспечивает и челночный механизм по доставке ацетил-КоА в цитоплазму для пластических целей. Из моло­дых органелл митохондрий, мембрана которых в обратном направлении непроницаема для карнитина, транспорт ацетил-КоА в цитоплазму осуществляется с помощью цитрата, а по­ступающий в митохондрии карнитин декарбоксилируется до β-метилхолина с последующим удалением [9]. Это во многом объясняет положительный результат использования комплекс­ного метаболического препарата ремаксол для купирования метаболических нарушений при тяжелой сочетанной травме.

Вторичный дефицит карнитина встречается часто при критических состояниях и связан с расстройствами тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования. Полученный положительный результат влияния ремаксола на динамику метаболических нарушений в острый период травматиче­ской болезни может быть следствием активного восполне­ния дефицита эндогенного карнитина за счет его синтеза в печени из экзогенно вводимого метионина. Восстановление функционирования цикла Кребса и дыхательной цепи за счет других метаболически активных веществ, входящих в состав препарата – сукцината, рибоксина, никотинамида, позволяет восстановить транспорт СЖК в клетку и включить их в ме­таболические процессы энергопродукции. Снижение продол­жительности гиперлактатемии также можно отнести в пользу антигипоксических механизмов терапевтического действия применяемого инфузионного препарата ремаксола.

Частота СЖЭ в I группе больных (281 человек) составила 4,98%, во II группе (263 пациента) – 3,04%. При этом во II группе не регистрировались случаи позднего развития СЖЭ спустя 72 ч после перенесенной травмы.

Заключение

Таким образом, в условиях глобулемии и гиперлипидемии, развивающихся в первые сутки после тяжелой сочетанной травмы, раннее применение ремаксола способствует не только восстановлению метаболизма свободных жирных кис­лот и аэробного метаболизма, но и предупреждению развития синдрома жировой эмболии.