Коррекция функциональных расстройств печени в раннем послеоперационном периоде у пациентов после холецистэктомии

Рис. 1. Влияние ремаксола на эффективную концентрацию и резерв связывания альбумина у больных острым окклюзионным дест­руктивным холециститом в раннем послеоперационном периоде.

* Данные, изменение которых достоверно по отношению к норме при р< 0,05;"-достоверность разницы между данными 2 групп при р < 0,05.

Клинико-лабораторные исследования проведены у 65 больных острым холециститом. Всем пациентам выполнена лапароскопическая холецистэктомия, по­сле которой выделены 2 группы. В первой группе, принятой за группу сравнения, у 34 больных интрао-перационно (затем морфологически) диагностирован острый окклюзионный флегмонозный или гангреноз­ный холецистит с эмпиемой желчного пузыря (эти па­циенты получали стандартное лечение), во второй (ос­новной) группе у 31 пациента — аналогичная патоло­гия, а в раннем послеоперационном периоде проводи­лась дополнительная терапия с ремаксолом (ООО НТФФ "ПОЛИСАН", Санкт-Петербург), раствор для нфузий. Ремаксол представляет собой сбалансиро­ванный полиионный комплекс, содержащий янтарную кислоту, метионин, инозин, никотинамид, N-метилг-люкамин, а также электролиты (натрия хлорид, магния хлорид, калия хлорид).

Всем больным в раннем послеоперационном перио­де проводилась стандартизированная терапия, вклю­чающая инфузионный, детоксикационный, антибакте­риальный, обезболивающий и другие компоненты. У ациентов основной группы терапия дополнительно содержала инфузии ремаксола (ежедневные внутри­венные вливания 400 мл в течение 5 сут). При этом об­щий объем инфузионной терапии не увеличивали, что достигалось уменьшением инфузии других растворов. Больным проведено клинико-инструментальное об­следование, выполнены общие и биохимические ис­следования крови и мочи, позволяющие судить и о функциональном состоянии печени. Кроме того, про­водилась оценка детоксикационной, альбуминсинтези-рующей, альбумин- и липидметаболизирующей функ­ции печени. С этой целью выраженность эндогенной интоксикации определяли по уровню токсических продуктов гидрофильной природы (по содержанию молекул средней массы) спектрофотометрическим ме­тодом при длинах волн 254 и 280 нм и гидрофобной природы (по общей (ОКА) и эффективной (ЭКА) кон­центрации альбумина) флюоресцентным методом на специализированном анализаторе АКЛ-01 "Зонд" (ре­зерв связывания альбумина (РСА) рассчитывали по формуле: РСА = ЭКА/ОКА; индекс токсичности (ИТ) плазмы — по формуле: ИТ = ОКА/ЭКА-1) [8]. Показа­тели интенсивности перекисного окисления липидов — диеновые и триеновые конъюгаты — определяли спектрофотометрическим методом на спектрофото­метре СФ-46, уровень малонового диальдегида — в реакции с тиобарбитуровой кислотой, активность су-пероксиддисмутазы (СОД) оценивали в реакции с нитросиним тетразолем, фосфолипазы А₂ — по каталити­ческой деятельности фермента потенциометрическим методом [9].

* Данные, изменение которых достоверно по отношению к норме при р < 0,05;" достоверность разницы между данными 2 групп при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-лабораторные исследования у 65 больных острым холециститом, из них у 154 (93,3 %) — калькулезным, показали, что наиболее значимые функцио­нальные изменения печени возникают при окклюзионном деструктивном холецистите с эмпиемой желчногопузыря (65 пациентов). Эта категория больных и взята в качестве объекта исследования с выделением 2 групп. Существенных различий по возрасту, полу, дав­ности заболевания, общему состоянию, данным ульт­развукового и эндоскопического обследования, показа­телям общего и биохимического анализа крови в обе­их группах не было, что позволило провести сравне­ние результатов лечения больных, получавшими в послеоперационном периоде стандартизированную терапию и таковую с включением ремаксола.

Примечание: I — группа сравнения; II — основная группа; * достоверность изменений по отношению к норме при р < 0,05; жирный шрифт — достоверность разницы между данными группы I и II при р < 0,05.

Рис. 3. Относительное количество ТБК-активных продуктов (малоновый диальдегид) и активность СОД в крови у больных острым окклюзионным деструктивным холециститом в раннем послеоперационном периоде.

* Данные, изменение которых достоверно по отношению к норме при p < 0,05; "достоверность разницы между данными 2 групп при p< 0,05.

Таблица 2. Некоторые показатели перекисного окисления л и пило в в крови у больных острым окклюзионным деструктивным холеци­ститом на фоне применения ремаксола (М± т)

Содержание гидрофильных токсических продуктов увеличивалось в 1,83 - 2,02 раза (р < 0,05), гидрофильных — на 15,42 - 36,06 % (р < 0,05) (индекс токсично­сти плазмы по альбумину достоверно повышался в 3 раза). Проведение в послеоперационном периоде у этой категории больных терапии ремаксолом позволи­ло на 4 сут купировать эндотоксикоз, что не наблюда­лось в группе больных, не получавших такого рода те­рапию. При сравнительном анализе показателей эндо­генной интоксикации в обеих группах оказалось, что количество молекул средней массы, позволяющих су­дить о детоксикационной функции печени, у пациен­тов во второй группе достоверно ниже на 19,26-26,06 % относительно больных первой группы на всем протяжении раннего послеоперационного периода. В то же время уровень эффективной концентрации аль­бумина был выше на 23,83-27,34% (р<0,05) (рис. 1).

При поступлении у больных острым окклюзион-ным деструктивным холециститом выявляли наруше­ния функционального состояния печени. Так, отмече­но увеличение, по сравнению с нормой, содержания общего билирубина на 47,62 - 50,54 % (р < 0,05), ак­тивности сывороточных аминотрансфераз — на 30,01-109,02% (р<0,05). Применение ремаксола у больных в послеоперационном периоде позволило уменьшить количество билирубина относительно пер­вой группы больных через 1 сут после операции на 11,22 % (р < 0,05), на 2 сут — на 12,71 % (р < 0,05), на 3 сут — на 22,14 % (р < 0,05), на 4 сут — на 20,11 % (р < 0,05) и на 5 сут — на 14,15 % (р < 0,05). Также от­мечено уменьшение активности сывороточных ами­нотрансфераз — аланиновой (АлАТ) — на 16,17 - 28,21 % (р < 0,05), аспарагиновой (АсАТ) — на 7,25 - 12,02 % (р < 0,05) (рис. 2).

До операции у больных острым окклюзионным де­структивным холециститом обнаруживалось досто­верное нарастание, по сравнению с нормой, интенсив­ности свободно-радикальных процессов липопере-окисления в 1,66 - 2,32 раза и активности фосфолипазы А₂ — в 4,51 раза, снижение активности СОД — на 21,74%. Включение в комплексную послеоперацион­ную терапию ремаксола позволило на 5 сут после опе­рации нормализовать процессы перекисного окисле­ния липидов, что не наблюдалось у больных в группе сравнения. Количество молекулярных продуктов липопереокисления во второй группе относительно пер­вой группы было ниже на 11,13-26,09% (р < 0,05), активность фосфолипазы А₂ — на 19,49-38,77%) (р < 0,05), активность СОД — выше на 7,91 - 14,13 % (р < 0,05) (табл. 2, рис. 3).

Отметим и другие клинико-лабораторные эффекты терапии ремаксолом. У больных основной группы, по сравнению с группой контроля, уменьшалась продол­жительность температурной реакции на (1,4 ± 0,4) сут, уменьшалась продукция экссудата в подпеченочном пространстве на 17,2-29,3 % (оценка его уровня по дренажным трубкам), быстрее восстанавливалась функция кишечника на (10,3 ± 0,6) ч (по данным УЗИ и аускультативно), пребывание больных в стационаре сокращалось на (1,6 ± 0,3) койко-дня.

Таким образом, анализируя результаты клинико-ла-бораторно-инструментального исследования, можно сделать заключение о способности ремаксола оптими­зировать течение раннего послеоперационного перио­да больных острым холециститом. Безусловно, одним из важнейших объектов влияния препарата является печень, функция которой, особенно детоксикацион-ная, при окклюзионном холецистите существенно на­рушается, в патогенезе чего, как показали наши иссле­дования, лежат избыточная интенсивность липопероксидации и активизация фосфолипазных систем. Важ­нейшее значение препарата в осуществлении повыше­ния функционального статуса печени и лежит его способность эффективно корригировать избыточную интенсивность перекисного окисления мембранных липидов, фосфолипазную активность, повышать анти-оксидантный энзимный потенциал гепатоцита. Под­черкнем, что особенностью терапии с ремаксолом яв­ляется ее быстрый положительный эффект. Сущест­венное гепатопротекторное действие регистрируется уже через 1 сут после операции и введения препарата, когда нарушения печени манифестированы хирурги­ческой агрессией. Отметим еще и то, что в эффекте коррекции функционального состояния печени ремак­солом лежит не только его прямое гепатопротекторное действие, но и способность уменьшать воспалитель­ный процесс в области пораженного органа.

ВЫВОДЫ

1. Добавление ремаксола (ежедневные внутривен­ные вливания 400 мл в течение 5 сут) к стандартной терапии в раннем послеоперационном периоде боль­ным острым окклюзионным деструктивным холеци­ститом с эмпиемой желчного пузыря приводит к суще­ственному уменьшению нарушений функционального состояния печени: уменьшению количества билируби­на на 2 - 5 сут на 11 - 20 % (р < 0,05), уменьшению ак­тивности сывороточных аминотрансфераз — аланино­вой — на 16,17 - 28,21 % (р < 0,05), аспарагиновой на 7,25 - 12,02 % (р < 0,05) относительно показателей больных, получавших стандартное лечение.

2. Введение ремаксола в схему лечения сопровож­далось сокращением продолжительности температур­ной реакции пациентов на (1,4 ± 0,4) сут, уменьшени­ем продукция экссудата в подпеченочном пространст­ве на (17,2 - 29,3) %, ускорением восстановления I функции кишечника на (10,3 ± 0,6) ч, сокращением] пребывания больных в стационаре на (1,6 ±0,3) кой-ко-дней (р < 0,05).