Результаты масштабного исследования призывают пересмотреть использование физиологического раствора.

По материалам, опубликованным в medscape.com

Ingrid Hein

TORONTO – Как показывают результататы двух новых масштабных исследований, госпитализированные пациенты, которые получают сбалансированные кристаллоидные жидкости, независимо от того, являются ли они тяжело больными или нет, примерно на 1% реже нуждаются в почечной заместительной терапии, реже имеют стойкую почечную дисфункцию и реже умирают в больнице по сравнению с пациентами, получающими физиологический раствор.

«Данное открытие имеет значение для всего населения, - заявил Matthew Semler, профессор из Медицинского центра Университета Вандербильта в Нэшвилле, штат Теннесси.

«Эти жидкости вводятся более чем 5-ти миллионам пациентов из отделения интенсивной терапии (ОИТ), поэтому 1% разницы - это тысячи новых случаев почечно-заместительной терапии, стойкой почечной дисфункции и смертей», - сказал он CHEST 2017.

Сепсис является наиболее распространенной причиной смерти в больнице, и «результаты исследования могут иметь особенно большое значение для данных пациентов», - сообщил он в Medscape Medical News. «Однако польза от исследования не ограничивается лишь этой группой».

Доктор Semler объяснил, что физиологический раствор повышает уровень хлоридов больше, чем сбалансированные кристаллоидные жидкости. «Существует гипотеза о том, что сбалансированные кристаллоиды по составу более приближены к человеческой крови, и существуют теории, раскрывающие, почему это может быть лучше для людей. Теперь мы можем поддержать их».

В исследовании SMART участвовали 15 802 взрослых, прошедших курс лечения в пяти отделениях интенсивной терапии в одном академическом центре.

Значение результатов исследования сложно переоценить.
В кластерно-рандомизированном множественном перекрестном исследовании пять отделений интенсивной терапии ввели чередование в использовании физиологического раствора и сбалансированных кристаллоидных жидкостей по четным и нечетным месяцам. За период исследования чуть более 16 месяцев 7860 пациентов получали 0,9% хлорида натрия и 7942 получали раствор лактата Рингера или плазмы-Lyte A.

Главным результатом исследования было выявление серьезных побочных явлений со стороны почек, включая летальный исход, новые случаи почечной заместительной терапии или развитие постоянной почечной дисфункции (удвоение креатинина по сравнению с исходным уровнем) в течение месяца с момента поступления в больницу до выписки из нее.

Пациенты, которые получали сбалансированные кристаллоиды, показали лучшие результаты по сравнению с теми, кому вводился физиологический раствор (14,3% против 15,4%, скорректированное отношение шансов [OR], 0,90, P = 0,04). Также в группе кристаллоидов было меньше случаев летального исхода в стационаре по сравнению с группой с физраствором (10,3% против 11,1%, ОР, 0,90, P = 0,6)

«Результаты показывают, что пациенты, получавшие сбалансированные кристаллоиды, имели абсолютное снижение на 1,1% случаев летального исхода, новых случаев заместительной почечной терапии или постоянной почечной дисфункции», - сообщил профессор Semler.

Если для наглядности рассмотреть этот процент на примере 94-х пациентов, то это означает, что переход от физиологического раствора к сбалансированным кристаллоидам может позволить предотвратить у одного из 94-х больных летальный исход, новый случай почечной заместительной терапии или постоянную почечную дисфункцию.

«Среди пациентов с сепсисом внутрибольничная смертность составляла 25,2% со сбалансированными кристаллоидами и 29,4% с физиологическим раствором», - сообщил профессор Semler в Medscape Medical News.

Мы наблюдали одни и те же результаты, как у умеренно больных, так и у критически больных пациентов.

Второе исследование с методологией, аналогичной SMART, наблюдало за 13 347-ью пациентами, которые не были тяжело больны и лечились в отделении неотложной помощи в том же академическом центре.

Как и в исследовании SMART, пациенты, которые получали сбалансированные кристаллоиды, показывали лучшие результаты по сравнению с теми, кто получал физиологический раствор (4,7% против 5,6%, скорректированный OR, 0,82, P = 0,01).

«В обоих исследованиях разница составляла около 1%», - подытожил профессор Wesley из Университета Вандербильта, который был ведущим экспертом во втором исследовании.

«Мы наблюдали одни и те же результаты, как у умеренно больных, так и у критически больных пациентов», - пояснил он, что является одной из причин глобальной важности полученных результатов для большинства людей.

Эти выводы действительно подчеркивают важность использования высокоточных научных методов для изучения того, что мы получили на практике, - объяснил профессор Wesley. «Это то, что мы никогда не смогли бы обнаружить раньше, со всеми случаями клинической практики».

Получены феноменальные результаты при использовании минимальных технологических решений.
«Это великолепно спланированное клиническое исследование», - заявил после презентации Ben de Boisblanc из Университета штата Луизиана в Новом Орлеане. «Это то, что нам нужно сделать, чтобы ответить на некоторые из этих фундаментальных клинических вопросов».

«Я думаю, вы еще недооценили эффект от этого испытания. 1% - это мало, но эта цифра и обошлась нам дешево», - сказал он. «Получены феноменальные результаты при использовании минимальных технологических решений».

Экономия денег в долгосрочной перспективе
« Исследование подтверждает информацию, все больше поддерживаемую медицинским сообществом, о применении сбалансированных кристаллоидов в реанимации в отделении неотложной помощи для критически больных пациентов», - говорит профессор Charles Weber из Университета Висконсин-Мэдисон.

Однако предыдущие данные, скорее, указывали на эту проблему, в то время как наше исследование «более определенно и, вероятно, сможет изменить общепринятую практику», - сообщил он Medscape Medical News. «Это одно из тех исследований, которое заставляет нас встряхнуть голову и сказать: «Наконец-то!»

«Традиционно мы всегда использовали физиологический раствор, но это по привычке, а не из-за чего-то еще», - объяснил д-р Вебер. «Людям придется менять устоявшуюся практику».

Сбалансированные кристаллоиды немного дороже, но в долгосрочной перспективе помогут сэкономить гораздо больше, - отметил он. Например, пациенты с сепсисом, выделяемые исследователями в группу, особенно чувствительны к физиологическому раствору, а благодаря сбалансированным кристаллоидам «можно было бы избавить их от почечной заместительной терапии и, в конечном итоге, спасти некоторым жизнь. Это, безусловно, будет экономически выгодным в долгосрочной перспективе», - отметил он.

Интересно, как часто существует стандарт практики, который применяется на протяжении десятилетий, хотя никогда не считается идеальной терапией, - отметил он. «Это относится и к использованию физиологического раствора».

Профессор Semler, Self, deBoisblanc и Weber не раскрыли никаких соответствующих финансовых отношений.

Материал подготовила А. Далинская

Комментарии