Клиническая эффективность реамберина в терапии гриппа

В. А. Исаков, Л. П. Водейко, И. В. Каболова, В. В. Туркин СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6—8

Цель исследования. Оценка переносимости и терапевтической эффективности инфузий 1,5% раствора реамберина (РБ) в комплексной терапии гриппа и ОРЗ, осложненных пневмонией. Материалы и методы. Обследовали 133 больных гриппом и ОРЗ, осложненными пневмонией, в возрасте от 18 до 60 лет. В динамике определяли содержание в сыворотке крови металло-протеидов (МП): трансферрина, лактоферрина, церулоплазмина, а также активность супер-оксиддисмутазы. Исследовали концентрацию вторичных продуктов перекисного окисления ли-пидов (малоновый диальдегид) так называемым ТБК-тестом.

Результаты. Инфузии РБ (внутривенно капельно) оказывали выраженное корригирующее влияние на содержание МП, способствовали более выраженной стабилизации антиоксидант-ного потенциала сыворотки крови (по сравнению с олифеном, витамином Е и базисной терапией), повышению неспецифической защиты, что сопровождалось достоверным улучшением клинического состояния больных.

Заключение. Выявлены высокая клиническая эффективность инфузий 1,5% раствора РБ (по 400 мл в течение 4—5 дней) в лечении 74 больных гриппом, осложненным пневмонией, стабилизация антиоксидантного потенциала сыворотки крови, повышение неспецифической резистентности организма.

Ключевые слова: грипп, осложненный пневмонией, активные формы кислорода, металлопротеиды, антиоксидантная защита, реамберин

Clinical Efficacy Of Reamberine In Therapy For Influenza

V. A. Isakov, L. P. Vodeiko, I. V. Kabolova, V. V. Turkin
Acad. I. P. Pavlov Saint Petersburg State Medical University

Aim. To evaluate the tolerance and therapeutic effectiveness of 1.5% reamberine (RB) solution infusions in complex therapy for pneumonia-complicated pneumonia and acute respiratory diseases (ARD). Subjects and methods. 133 patients aged 18 to 60 years with pneumonia-complicated influenza and ARD were examined. The investigators measured the dynamic serum levels of metalloproteins (MP), such as transferrin, lactoferrin, and ceruloplasmin, and the activity of superoxide dismutase. They also studied the concentration of secondary lipid peroxidation products (malondialdehyde) by the so-called thiobarbituric acid test.

Results. Dropwise intravenous RB infusions exerted a modifying effect on MP content, contributed to more pronounced stabilization of a serum antioxidant potential (versus olifen, vitamin E, and basic therapy) and to enhanced nonspecific protection, which was accompanied by a significant clinical improvement. Conclusion. The study revealed the high clinical efficacy of 1.5% RB solution infusions (400 ml for 45 days) in the treatment of 74 patients with pneumonia-complicated influenza, stabilized serum antioxidant potential, and the body's enhanced nonspecific resistance.

Key words: pneumonia-complicated influenza, reactive oxygen species, metalloproteins, antioxidant defense, reamberine

Грипп и другие ОРЗ по-прежнему остаются самыми массовыми инфекциями. В настоящее время медицин ская общественность обеспокоена высокой заболеваемостью в мире гриппом, обусловленным циркуляцией пандемического штамма вируса гриппа A/(H1N1)/Калифор-ния/07/09 [1, 2].

Известно, что воспалительная реакция развивается при обязательном участии фагоцитов, прежде всего полиморфно-ядерных лейкоцитов и моноцитов [3]. Усиление фагоцитарной активности нейтрофилов сопровож дается метаболической перестройкой, т. е. "дыхательным взрывом" [4], при котором в очаг воспаления привлекается большое число нейтрофилов и макрофагов. В результате активации макрофагальной НАДФН-оксидазы образуются высокие концентрации свободных радикалов, в частности активных форм кислорода — АФК (су-пероксиданион, перекись водорода, гидроксильный радикал, гипохлорит), с которыми связывают мутагенез, протеолитическую активацию вируса гриппа, цитоток-сический эффект вирусной инфекции, деструкцию капиллярных стенок, нарушение микроциркуляции, развитие тканевой гипоксии [5—8]. Таким образом, внутриклеточная активация кислорода может рассматриваться, с одной стороны, как необходимая стадия биоэнергетического обмена, а с другой — является универсальным механизмом повреждения клетки [9, 10].

Для инактивации негативного воздействия АФК на клетки и ткани организма в нем имеется система анти-оксидантной защиты (АОЗ), состоящая из неферментных и ферментных систем [11, 12]. Интенсивная генерация АФК может приводить к истощению АОЗ, поэтому при глубоком нарушении в организме баланса между прооксидантами и компонентами системы АОЗ включается ферментативная антиоксидантная система (АОС), активность которой в норме довольно низкая [5, 11]. В связи с вышеизложенным патогенетически обосновано использование в терапии гриппа препаратов с анти-оксидантной и антигипоксантной активностью.

Цель работы — изучить переносимость и терапевтическую эффективность инфузий 1,5% раствора реамбе-рина в комплексной терапии гриппа и ОРЗ, осложненных пневмонией.

Материалы и методы

Обследовали 88 больных со среднетяжелыми формами гриппа и ОРЗ, осложненными пневмонией, в возрасте от 18 до 50 лет (без сопутствующих хронических заболеваний сердца и сосудов), госпитализированных в специализированное отделение респираторных инфекций взрослых Санкт-Петербургской городской инфекционной больницы им. С. П. Боткина, а также 35 доноров.

На 4—5-й день болезни 70 больным назначали 400 мл 1,5% раствора реамберина (РБ) внутривенно капельно в течение 5 дней; 18 обследованных находились только на базисной терапии — БТ (антибиотики, отхаркивающие, симптоматические средства) — группа клинического контроля.

РБ представляет собой раствор для инфузий на основе раствора янтарной кислоты с N-метилглюкамином и сбалансированного набора микроэлементов — калия, натрия и магния. Доказано экспериментально, что препарат обладает выраженным антигипоксическим, детоксицирующим, антиоксидантным (за счет активации ферментативного звена АОС), кардио- и гепа-топротекторными свойствами [9, 11, 13, 14].

Всем больным проводили стандартное рентгенологическое исследование органов грудной клетки в 2 или в 3 проекциях (пневмония подтверждена у всех пациентов), электрокардиографию, клиническое лабораторное исследование мочи, крови.

Сократительную способность левого желудочка сердца изучали методом поликардиографии по Блюмбергеру в модификации В. Л. Карпмана (1960), для оценки деятельности правого желудочка сердца применяли реографию легочной артерии по Ю. Т. Пушкарю (1961). Функцию внешнего дыхания (ФВД) исследовали методом спирографии в условиях полуосновного обмена. Серологическое исследование включало постановку по общепринятой методике в динамике реакцию связывания комплемента и реакцию торможения гемагглютинации с антигенами вирусов гриппа A и B, аденовирусным, РС-вирусным, ми-коплазменным и герпетическими антигенами. Содержание ме-таллопротеидов — МП (трансферрина — ТФ, лактоферрина — ЛФ, церулоплазмина — ЦП) в сыворотке крови больных изучали методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по Манчини (1965). Активность супероксиддисмутазы (СОД) плазмы определяли по методу снижения скорости восстановления нитросинего тетразолия в присутствии НАДН и феназинмета-сульфата и выражали в условных единицах на 1 мин, рассчитанных на 1 мл исследуемого биологического материала (кровь, плазма) или на 1 мг белка при работе с плазмой (сывороткой) [15]. Определяли вторичные продукты перекисного окисления липидов — ПОЛ (малоновый диальдегид — МДА) с помощью теста с тиобарбитуровой кислотой (Каган В. Е. и др., 1986; По-госян Е. Ш. и др., 1988).

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при p <0,05.

Результаты

До применения РБ больные жаловались на лихорадку 37,3—38,5°С, слабость, головную боль, осиплость голоса, насморк, кашель сухой и с мокротой. После 5 дней курсового применения препарата РБ большинство больных жалоб не предъявляли, самочувствие улучшалось, синдромы интоксикации и катаральных явлений исчезли. Однако у 10 пациентов сохранялись слабость, катаральные явления, субфебрилитет, сниженный аппетит. Ау-скультативно у некоторых больных выслушивались сухие хрипы на фоне жесткого дыхания, у 6 — единичные влажные хрипы. Применение РБ способствовало достоверному уменьшению лихорадки, головной боли, в целом симптомов интоксикации (табл. 1). Инфузии РБ в меньшей степени влияли на продолжительность менин-геального синдрома, рентгенологических изменений в легких (по сравнению с таковыми у больных, получавших БТ).

Электрокардиография позволила выявлять нарушение ритма, трофики миокарда либо сочетанные нарушения. В группе из 70 больных, получавших РБ, трофические нарушения миокарда имелись у 34 (48,5%), нарушения ритма — у 10 (14,2%), сочетанные нарушения — у 6 (8,5%). После лечения РБ ухудшение показателей наблюдалось у 4 (5,7%) больных, динамика отсутствовала у 24 (34,2%). Восстановление измененных функций миокарда отмечено у 42 (60,0%) больных. Показано, что РБ способствовал достоверно более частой положительной динамике, при этом реже отмечалась негативная тенденция изученных параметров.

В группе БТ (n =18) у 4 (22,2%) пациентов исходно имелись нормальные показатели. У 8 больных выявлены изменения трофики миокарда, у 2 (11,1%) — нарушения ритма, у 4 — сочетанные нарушения. На фоне БТ в 6 (33,3%) случаях отмечена отрицательная динамика к периоду ранней реконвалесценции, а у 8 (41,7%) больных показатели ЭКГ остались без динамики. Восстановление функций миокарда произошло у 4 (25%) пациентов этой группы, т. е. достоверно реже, чем при лечении РБ (p < 0,05). Таким образом, у 50% больных (во всех группах) выявлены изменения трофических функций миокарда, а нарушения ритма встречались значительно реже. Достоверно чаще восстановление функций миокарда наблюдалось при назначении РБ (60,0%), что свидетельствует о положительном влиянии антиоксиданта на восстановление функций миокарда. Грипп не всегда сопровождается изменениями деятельности сердца, так как во всех группах у 22—32% больных показатели были нормальными и не менялись с течением болезни.

Таблица 1. Продолжительность клинических симптомов у больных гриппом, осложненным пневмонией

Примечание. * — p <0,05.

Таблица 2 Динамика уровней МДА с учетом вида антиоксидантной терапии

Примечание. Норма=1,1 нг/мл;(+)— увеличение и (-) — понижение уровней МДА. * — различия достоверны между показателями у больных БТ и группой сравнения (p <0,05).

Показатели ФВД были изучены с учетом вида терапии. В группе РБ у 24 (34,2%) пациентов показатели ФВД были нормальные, у 26 (37,1%) имелось снижение ВСЛ, у 20 (28,5%) — нарушение проходимости бронхов. Эти изменения, как правило, были сочетанными, причем генерализованная обструкция не наблюдалось. К периоду ранней реконвалесценции ВСЛ восстановилась у 24 (34,2%) человек. Нарушение проходимости бронхов отсутствовало у 16 (22,8%) пациентов, у 22 (29,7%) динамика отсутствовала.

В группе клинического контроля у 6 (33,3%) пациентов определялись нормальные показатели. В 4 (22,2%) случаях нормальные показатели ухудшились (изменение ВСЛ), у 8 (45,5%) нарушения проходимости бронхов остались без изменений. У 6 (33,3%) пациентов показатели ФВД восстановились к периоду реконвалесценции. Следовательно, достоверно чаще отмечалось положительное влияние ОЛ и РБ на восстановление ВСЛ и бронхиальной проходимости (более короткие сроки); на фоне терапии РБ достоверно реже регистрировали отрицательную динамику показателей ФВД по сравнению с таковой у больных, получавших ОЛ и БТ (p < 0,05).

У больных всех групп показатели ТФ были снижены (1,384—1,395 г/л). Наиболее высокая амплитуда повышения ТФ отмечена после применения РБ и ОЛ (60,4 и 57,0% соответственно), а не после применения витамина Е и БТ (30,7 и 6,6% соответственно), причем эти различия достоверны по сравнению с показателями у больных на фоне БТ (p <0,05).

Отмечено умеренное повышение уровня ЛФ в сыворотках крови больных 1—4-й групп, обследованных до лечения. Повышение концентрации ЛФ, который секре-тируется в основном нейтрофилами, обусловлено воздействием гидролаз на макрофаги, частичной их гибелью и высвобождением ЛФ из гранул нейтрофилов. Это способствует акцепции свободного Fe²⁺ и связыванию его с белком. Применение РБ и ОЛ сопровождалось более выраженным снижением уровня ЛФ до нормы.

В остром периоде инфекции уровень ЦП был повышен у всех больных. Применение РБ способствовало достоверному и более существенному снижению уровня ЦП в сыворотках этих больных (p < 0,05). В группе больных, получавших БТ, уровень ЦП оставался существенно выше нормы, что характеризует продолжающееся напряжение системы АОЗ. Следует подчеркнуть, что уровни ЦП после терапии РБ были незначительно выше нормы по сравнению с таковыми в группе контроля (p <0,05).

Содержание СОД в плазме до лечения было повышено во всех группах больных (54,8—52,1 нг/мл). Повышение уровней ЦП и СОД в остром периоде болезни указывает на выраженное нарушение в организме баланса между прооксидантами и компонентами системы АОЗ, обусловившее необходимость компенсаторного включе ния ферментативной АОС, основным компонентом которой является СОД. При повторном обследовании больных после лечения зарегистрировано снижение показателей СОД у всех пациентов. Более существенная амплитуда снижения СОД до нормы отмечена только при лечении РБ. У пациентов группы БТ отмечено достоверно более высокое содержание СОД в сыворотке в фазе реконвалесценции, чем у пациентов, получавших РБ (p <0,05),

Активность процессов ПОЛ регистрировали по образованию вторичных продуктов ПОЛ — МДА. В остром периоде болезни активность ПОЛ была достаточно высокой: уровни МДА были в 2—3 раза выше нормы (табл. 2).

Применение РБ способствовало снижению уровней МДА (амплитуда снижения составила —0,27 нг/мл), однако в периоде реконвалесценции они оставались повышенными.

Необходимо подчеркнуть, что на фоне БТ отмечалось повышение уровней МДА (+0,18 нг/мл), отражая негативную динамику лабораторных показателей у лиц этой группы и указывая на сохраняющуюся умеренную активность процессов ПОЛ при наличии общей позитивной динамики клинико-лабораторных параметров.

Обсуждение

Преимущественная генерация при гриппе гипохло-рита, который является мощным и неспецифическим окислителем, способным окислять не только липиды, но и белки, требует переоценки стратегии антиоксидантной терапии при данной инфекции. Классические антиокси-данты (а-токоферол и др.) ингибируют терминальный этап процессов окисления — ПОЛ, и не могут снизить интенсивность свободнорадикального окисления в целом, который определяется в основном нейтрофилами [7, 11, 13].

МП, такие как ЦП, ТФ и ЛФ, являются белками острой фазы воспаления. Их основной признак — быстрое и значительное изменение концентрации в результате нарушения гомеостаза независимо от природы и места приложения вызвавшего его стимула. Как известно, механизм острофазной реакции заключается в следующем: под воздействием повреждающего фактора выделяются биологически активные вещества, способствующие увеличению синтеза интерлейкина (ИЛ)-1 и др. Стимулируются защитные реакции организма и увеличивается синтез печенью белков острой фазы воспаления, в частности ЦП. Поэтому при выраженной воспалительной реакции наблюдается более высокая концентрация медьсвязывающего белка в крови.

И. В. Дробот (1992), В. В. Туркин (1994) показали важную защитную роль ферментативно-активной фракции ЦП, что, по-видимому, обусловлено способностью медьоксидазы инактивировать свободные радикалы, в избытке имеющиеся в очаге воспаления. Кроме того, ЦП способствует усилению продукции антител, улучшает выработку ИЛ-1 активированными макрофагами, повышает пролиферацию цитотоксических Т-клеток, цито-токсических лимфоцитов и К-клеток [3, 11]. Важно отметить, что антиоксидантные свойства РБ обусловлены активацией ферментативного звена АОС [11, 14].

Считают, что железосодержащий белок относится к "отрицательным" белкам острой фазы, концентрация которых падает в начале болезни. Более низкое содержание ТФ у больных неосложненным и особенно осложненным гриппом в остром периоде болезни коррелировало с тяжестью болезни. Механизм снижения уровня ТФ тот же — развитие острой фазы воспалительного ответа. Увеличение уровня ИЛ-1 способствует освобождению ЛФ ней-трофилами, именно ЛФ захватывает железо и ведет к ги-посидеремии. Можно предположить, что снижение уровня железа в сыворотке, сопровождающее развитие многих воспалительных заболеваний, и приводит к уменьшению концентрации ТФ [15].

ЛФ играет важную роль в межклеточной кооперации фагоцитирующих клеток. Недостаток железа и железо-связывающих белков (ТФ, ЛФ) затрудняет иммунный ответ и функции лимфоцитов. Таким образом, исследованные нами МП (ЦП, ТФ и ЛФ) не только обладают ан-тиоксидантными свойствами, но и являются важными компонентами системы неспецифической резистентности, обеспечивая устойчивость организма к бактериальным и вирусным инфекциям [6, 8, 15].

В заключение необходимо отметить, что добавление РБ к комплексной терапии гриппа, осложненного пневмонией (2-я группа), способствовало достоверному и более значительному по сравнению с 1-й и 4-й группами повышению ТФ, снижению ЛФ, ЦП и СОД. Иными словами, инфузии РБ (внутривенно капельно) оказывали выраженное корригирующее влияние на содержание МП, способствовали более выраженной стабилизации антиоксидантного потенциала сыворотки крови (по сравнению с ОЛ, витамином Е и БТ), повышению неспецифической защиты, что сопровождалось достоверным улучшением клинического состояния больных.

Сведения об авторах

Водейко Людмила Петровна — канд. мед. наук, асс. каф. инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины, Санкт-Петербургский гос. мед. университет им. акад. И. П. Павлова, тел.: 8-812-499-70-58
Каболова Ирина Владиславовна — врач-инфекционист, Санкт-Петербургский гос. мед. университет им. акад. И. П. Павлова, тел.: 8-812-499-70-58
Туркин Валерий Владимирович — д-р мед. наук, доц., каф. инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины, Санкт-Петербургский гос. мед. университет им. акад. И. П. Павлова, тел.: 8-812-499-70-58
Водейко Людмила Петровна — канд. мед. наук, асс. каф. инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины, Санкт-Петербургский гос. мед. университет им. акад. И. П. Павлова, тел.: 8-812-499-70-58
Каболова Ирина Владиславовна — врач-инфекционист, Санкт-Петербургский гос. мед. университет им. акад. И. П. Павлова, тел.: 8-812-499-70-58
Туркин Валерий Владимирович — д-р мед. наук, доц., каф. инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины, Санкт-Петербургский гос. мед. университет им. акад. И. П. Павлова, тел.: 8-812-499-70-58

Контактная информация:
Исаков Валерий Александрович — д-р мед. наук, проф., каф. инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины, Санкт-Петербургский гос. мед. университет им. акад. И. П. Павлова, тел.: 8-812-499-70-58, e-mail: issakov45@mail.ru

ЛИТЕРАТУРА
1. Иванова В. Т., Трушакова С. В., Оскерко Т. А. и др. Характеристика циркулировавших в России в сезоне 2007— 2008 гг. эпидемических штаммов вирусов гриппа A и B. Вопр. вирусол. 2009; 5: 28—33.
2. Осидак Л. В., Еропкин М. Ю., Ерофеева М. К. и др. Грипп A(H1N1) 2009 в России. Terra Medica Nova 2009; 4—5: 6— 9.
3. Маянский Д. Н. Хроническое воспаление. М.: Медицина; 1991.
4. Зенков Н. К., Ланкин В. З, Меньшикова Е. Б. Окислительный стресс. М.: Наука; 2001.
5. Дубинина Е. Е, Туркин В. В., Бабенко Г. А., Исаков В. А. Выделение и свойства супероксиддисмутазы плазмы крови человека. Биохимия 1992; 12: 296—304.
6. Использование антиоксидантов в терапии гриппа и ОРЗ: Метод. рекомендации для врачей / Исаков В. А., Туркин В. В., Киселев О. И. и др. СПб.: Тактик-Студио; 1996.
7. Киселев О. И., Исаков В. А., Шаронов Б. П., Сухинин В. П. Патогенез тяжелых форм гриппа. Вестн. РАМН 1994; 9: 32—36.
8. Фуфаев Е. Е, Бельских А. И., Тулупов А. Н. Коррекция ре-амберином (меглумин натрия сукцинат) свободноради-кального окисления при деструкции легких. Вестн. интенсив. тер. 2007; 1: 86—90.
9. Афанасьев В. В. Клиническая фармакология реамберина: Пособие для врачей. СПб.: Тактик-Студио; 2005.
10. Weiss S. J. Tissue destruction by ntutrophils. N. Engl. J. Med. 1998; 320: 365—376.
11. Оковитый С. В., Шуленин С. И, Смирнов А. В. Клиническая фармакология антигипоксантов и антиоксидантов. СПб.: ФАРМиндекс; 2005.
12. Halliwell В., Gutteridge J. M. C, Cross C. E. Free radicals, antioxidants and human disease: Where are we now? J. Lab. Clin. Med. 1992; 119(6): 598—620.
13. Исаков В. А., Сологуб Т. В., Коваленко А. Л. Реамберин в терапии критических состояний: Руководство для врачей. СПб.: Тактик-Студио; 2002.
14. Романцов М. Г., Коваленко А. Л. (ред.) Реамберин в клинической практике: Практ. руководство для врачей ОРИТ. СПб.: Тактик-Студио; 2007.
15. Туркин В. В., Дробот И. В. Иммуноферментный анализ церулоплазмина. Журн. микробиол. 1991; 7: 66—69.

Комментарии