Инструкции:

Коррекция нарушений микроэлементного гомеостаза и окислительного стресса у пациентов с острой тонкокишечной непроходимостью

Комментарии

Опубликовано в журнале:
"Хирургия" 6, 2017г.


Д.м.н., проф. В.А. Скрипко1, д.б.н. А.Л. Коваленко2, В.А. Заплутанов3

1 Ивано-Франковский наииональный медицинский университет, Ивано-Франковск, Украина;
2 институт токсикологии Федерального медико-биологического агентства, Санкт-Петербург, Россия;
3 институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова Н, Санкт-Петербург, Россия


Цель исследования — улучшение результатов лечения пациентов с острой тонкокишечной непроходимостью (OTKH).

Материал и методы. В основу исследования положены результаты комплексного обследования и лечения 202 пациентов с ОТКН. У 102 пациентов в лечении применялся препарат реамберин.

Результаты. Установлено, что металлоферменты принимают активное участие в формировании эндотоксикоза при ОТКН. У пациентов с ОТКН в результате дисбаланса между оксидантными и антиоксидантными системами (АОС) накапливается значительное количество продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Применение реамберина сокращает время коррекции оксидативного стресса за счет предупреждения нарастания активности свободного радикального окисления и образования продуктов ПОЛ с одновременной стимуляцией системы АОС и способствует нормализации микроэлемент­ного гомеостаза.

Ключевые слова: острая тонкокишечная непроходимость, микроэлементы, перекисное окисление липидов, антиоксидантная система.

Введение

Острая тонкокишечная непроходимость (ОТКН) и ее осложнения продолжают оставаться одной из актуальных проблем неотложной абдоминальнойх ирургии. Рост заболеваемости за последние годы (с 22 до 38%) обусловил повышение внимания к этой проблеме в хирургических научных школах [1, 2]. Несмотря на внедрение в клинику современных медицинских технологий летальность при этой патологии достигает 14—25% и не имеет тенденции к снижению. Такое положение прежде всего связано с разнообразием и поливалентностью нарушений метаболического гомеостаза при ОТКН [3, 4].

Определенное значение в интенсификации эн­дотоксикоза и развитии осложнений при ОТКН играет нарушение баланса микроэлементов-метал­лов [5, 6]. Действие последних, как биотиков, за­ключается в том, что они активируют большинство ферментативных систем в тканях организма, стиму­лируют процессы тканевого дыхания, энергетиче­ского обмена, кроветворения, иммунологические реакции, синтез биологически активных веществ, пути ассимиляции и диссимиляции в организме, а также участвуют в регуляции уровня свободнорадикальных процессов. Они являются абсолютно необ­ходимыми специфическими факторами роста, раз­множения бактерий и формирования их вирулент­ности [7, 8]. В условиях ОТКН сдвиги в перераспре­делении содержания микроэлементов в тканях раз­виваются настолько быстро, что организм не успе­вает адаптироваться к изменениям их метаболизма [9, 10].

Важной задачей является выявление патогене­тической сущности формирования факторов эндотоксикоза, включающей значительное разнообра­зие нарушении метаболического гомеостаза на мо­лекулярном уровне, и — на основе оценки этих на­рушений — разработка и применение эффективного и целенаправленного комплексного лечения.

Цель исследования — улучшить результаты ле­чения больных с ОТКН путем изучения и коррек­ции изменений микроэлементного гомеостаза и окислительного стресса.

Материал и методы

Проведено комплексное обследование 202 па­циентов с ОТКН, госпитализированных в хирурги­ческое отделение Ивано-Франковской центральной городской клинической больницы в период 2009— 2015 гг. Среди обследованных пациентов мужчин было 98 (48,5%), а женщин - 104 (51,5%). 47,5% па­циентов были лицами среднего возраста (44— 59 лет), что подчеркивает социально-экономиче­ское значение данной проблемы. С целью контроля были обследованы 30 практически здоровых лиц.

Частой причиной возникновений ОТКН было наличие спаечного процесса в брюшной полости (55,4%), как следствие ранее перенесенных оперативних вмешательств. Оперативное вмешательство было направлено на ликвидацию непроходимости и борьбу с эндогенной интоксикацией. Ликвидация ОТКН без резекции кишки была проведена у 155 (76,7%) больных, ликвидация ОТКН с последую­щей резекцией кишки проводилась у 47 (23,3%) больных.

При поступлении в стационар всем пациентам проводились стандартные лабораторные и инстру­ментальные обследования.

Интенсивность образования малонового альде­гида (МА) анализировали по Е.Н. Коробейниковой. Спектрофотометрическое определение диеновых конъюгатов (ДК) выполняли методом В.Б. Гаврилова. Определение активности церулоплазмина (ЦП) проводили по методу Г.О. Бабенка (1968). Для опре­деления насыщенности железом трансферрина (НЖТ) также был использован метод Г.О. Бабенко (1968), который заключался в том, что к сыворотке крови добавляли амониевоцитратное железо с опре­деленным рН.

Активность каталазы (Кат) крови определяли по А.Н. Баху. Концентрацию микроэлементов Fe, Zn, Си в цельной крови определяли методом атомно-аб-сорбционной спектрометрии на аппарате С-115 ПК. Регистрирующая система обеспечивала получение результатов в единицах оптической плотности.

Распределение больных в зависимости от веде­ния послеоперационного периода осуществляли сле­дующим образом. 1-ю группу составили 100 больных, комплексное лечение которых проводилось по обще­принятой схеме, согласно рекомендациям Минздра­ва Украины от 02.04.10 №297 (стандарты оказания медицинской помощи больным с неотложными хи­рургическими заболеваниями органов брюшной по­лости).

2-ю группу составили 102 больных ОТКН, лече­ние которых проводилось по предложенному нами алгоритму с дополнительным применением инфу-зионного раствора реамберина (ООО «НТФФ «Полисан», Россия), действующим веществом которого является янтарная кислота [11].

Препарат вводили внутривенно капельно по 400—800 мл в сутки в зависимости от тяжести состо­яния больных со скоростью не более 90 кап/мин. Введение препарата начинали в комплексной пред­операционной подготовке, а также сразу после за­вершения оперативного лечения в условиях реани­мации. Курс лечения составлял 7 сут.

Статистическую обработку полученных резуль­татов проводили с использованием стандартного пакета программ Statistica 6.0 for Windows. На осно­ве полученных данных была создана база, в кото­рую вносили, как параметрические, так и непара­метрические критерии оценки состояния пациен­та. Для описания переменных с нормальным рас­пределением использовали среднее арифметиче­ское значение (М) и его статистическую погреш­ность (т). Для описания переменных, распределе­ние которых отличалось от нормального, осущест­влено с помощью медианы (Me), нижнего и верхне­го квартилей. Оценка достоверности различий средних величин для выборок с нормальным рас­пределением проведена с использованием крите­рия Стьюдента. При сравнении показателей, рас­пределение которых не соответствовало закону нормальности, в двух независимых группах исполь­зован критерий Манна—Уитни.

Результаты

Анализ проведенных исследований показал, что клиническое течение ОТКН сопровождалось неод­нозначным изменением уровней микроэлементов железа, меди и цинка в цельной крови и сыворотке (табл. 1).


Таблица 1. Динамика уровня микроэлементов в цельной крови и сыворотке у пациентов с ОТКН, Me (q1; q3)


Примечание. Здесь и в табл. 2: р — достоверность разницы показателей на 5—7-е и 12—14-е сутки лечения по сравнению с показателя­ми до лечения; р1, — достоверность разницы показателей на 12—14-е сутки лечения по сравнению с показателями на 5—7-е сутки ле­чения; p2, — достоверность разницы показателей на 12—14-е сутки лечения в 1-й группе больных по сравнению со 2-й группой; р3 — достоверность разницы показателей на 12—14-е сутки лечения по сравнению с группой нормы.


Как видно из табл. 1, концентрация железа в цельной крови больных 1-й группы до лечения до­стоверно снижалась в 1,36 раза по сравнению с груп­пой контроля, тогда как уровень сывороточного же­леза в 1,5 раза превышал его содержание по сравне­нию с нормой. Применение стандартного лечения в 1-й группе больных способствовало постепенному повышению уровня железа в крови и снижению его концентрации в сыворотке, однако нормализации показателей не наступало (р3<0,05). Во 2-й группе пациентов наблюдалось более быстрое восстановле­ние содержания железа в крови и снижение его уровня в сыворотке (р<0,05; p1<0,05), на 12—14-е сутки лечения данные показатели не имели досто­верных различий с показателями группы контроля p3>0,05).

Нами был изучен обмен меди у данной катего­рии пациентов. Медь является важным функциональным компонентом церулоплазмина, цитохром-оксидазы, супероксиддисмутазы и других фермен­тов, охватывающих широкий интервал окислитель­но-восстановительных процессов [8].

Было установлено достоверное снижение со­держания меди как в цельной крови, так и в сыво­ротке крови у больных с ОТКН (р<0,05). Восста­новление проходимости кишки и применение стан­дартного лечения способствовало постепенному нарастанию содержания меди как в цельной крови, так и сыворотке (p<0,05; p1,<0,05), но даже после за­вершения лечения нормализации показателей не наступало (p3<0,05). Во 2-й группе пациентов, чья терапия была дополнена реамберином, также на­блюдалось постепенное нарастание содержания меди как в цельной крови, так и сыворотке, и после завершения лечения наступала нормализация дан­ных показателей.


Таблица 2. Динамика состояния системы ПОЛ-АОЗ в зависимости от получаемого лечения, Me (q1; q3)



При анализе показателей содержания цинка в организме больных ОТКН установлено достоверное снижение его содержания в цельной крови и одно­временное нарастание этого элемента в сыворотке крови. Восстановление проходимости кишки и про­водимое лечение способствовали нормализации уровней цинка, но только в группе пациентов, полу­чивших поддержку реамберином, на 12—14-е дни лечения они не отличались от показателей группы контроля.

При поступлении в обеих группах пациентов на­блюдалось интенсивное нарастание показателей ПОЛ — МА и ДК в сыворотке крови на фоне сниже­ния активности ферментов АОЗ (табл. 2).

Как видно из табл. 2 в процессе лечения 1-й группы больных уровень МА и ДК на 5—7-е сутки постепенно снижался. После завершения лечения больных 1-й группы содержание ДК и МА не отве­чало физиологической норме. Во 2-й группе боль­ных с ОТКН уровень этих показателей более актив­но снижался по сравнению с показателями до лече­ния. После завершения лечения, включавшего при­менение реаберина, уровни МА и ДК соответство­вали физиологической норме.

Установлено, что при поступлении в стационар для больных с ОТКН характерно снижение актив­ности ЦП в сыворотке крови. В процессе лечения у больных 1-й группы на 5—7-е сутки происходило постепенное увеличение в сыворотке крови активности ЦП. После завершения лечения активность ЦП физиологической нормы не достигала. Допол­нительное применение в комплексном хирургиче­ском лечении больных 2-й группы реамберина зна­чительно интенсивнее влияло на показатели актив­ности ЦП. После завершения лечения у большин­ства больных 2-й группы наблюдалась нормализа­ция данного показателя.

В 1-й группе больных на протяжении 5—7 сут лечения уровень НЖТ существенно не менялся, од­нако после завершения лечения отмечалась тенден­ция к нормализации показателя. У больных 2-й группы положительная динамика уровня НЖТ была значимой уже на 5—7-е сутки.

Показатели активности Кат до лечения свиде­тельствуют, что в обеих группах пациентов исходно наблюдалось достоверное снижение активности данного фермента. В 1-й группе больных примене­ние общепринятого лечения приводило к улучше­нию данного показателя, но физиологическая нор­ма не была достигнута, в то время как во 2-й группе после завершения лечения у большинства паци­ентов отмечалась нормализация активности фер­мента.

Вывод

1. Металлоферменты принимают активное уча­стие в формировании эндотоксикоза при ОТКН: уровни железа, цинка в цельной крови и уровень ме­ди в цельной крови и сыворотке у больных с данной патологией снижаются, но увеличиваются уровни железа и цинка в сыворотке крови.

2. У больных с ОТКН за счет развития оксидант-ного стресса на фоне гипоксии и в результате дис­баланса между оксидантными и антиоксидантными системами накапливается значительное количество продуктов ПОЛ, а именно МА и ДК, наряду с этим наблюдается снижение активности ЦП, НЖТ и Кат, что свидетельствует об истощении антиоксидантной системы и угнетении механизмов ауторегуляции гомеостаза.

3. Применение в комплексном лечении ОТКН инфузионного раствора реамберина сокращает вре­мя коррекции оксидативного стресса за счет преду­преждения образования продуктов ПОЛ с одновре­менной стимуляцией системы АОЗ и способствует нормализации микроэлементного гомеостаза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта инте­ресов.


ЛИТЕРАТУРА

Крадинов А.И., Чемоданов Е.Б. Диагностические критерии острой кишечной непроходимости. Крымский журнал экспери­ментальной и клинической медицины. 2011;1(1):73-78.

Лазаренко В.А., Липатов В.А., Сотников А.С. Современная се­миотика острой спаечной непроходимости. Вестник эксперимен­тальной и клинической хирургии. 2012;5(2):292-296.

Алиев С.А., Султанов Г.А., Эфендиев М.А. Некоторые аспекты патогенеза гипоксии и нефармакологические методы ее коррек­ции при гнойном перитоните. Вестник интенсивной терапии. 2003;2:20-27.

Косинец В.А. Синдром энтеральной недостаточности: патогенез и современные принципы диагностики и лечения. Новости хи­рургии (Витебск). 2008; 16(2): 130-138.

Баишрова Г., Руденко А. Бюлопчна роль деяких ессеншальних макро- та мжроелеметтв (Огляд). ЛЫи Украши. 2004;10:59-65.

Дзюбановський 1.Я., Миленько Б.О. Динамика активности антиоксидантной системи у хворих на гострий поширений перитонгг. КлЫЫна та експериментальна патолог/я. 2007;6(3):38-40.

Клименко Ю.А. Патогенетична значения порушення функцп металметалобшкових систем в розвитку ендогенно! штоксикацп в хворих при перитонт. Шпитальна xipypeix. 2007;3:30-33.

Косинец В.А. Функциональное состояние митохондрий мышеч­ного слоя тонкой кишки при экспериментальном распростра­ненном гнойном перитоните. Вестник Витебского государствен­ного медицинского университета. 2007;4:31-38.

Кудрин A.B., Скальный A.B., Жаворонков А.А. Иммунофармако-логиямикроэлементов. М.: Из-во КМК; 2000. Переходов С.Н., Милюков B.E., Телепанов Д.Н. Некоторые аспекты патогенеза полиорганной недостаточности при острой кишечной непроходимости. Хирургия. 2010;12:70-72.

Оболенский СВ. Реамберин — новое средство для инфузионной терапии в практике медицины критических состояний. Методиче­ские рекомендации. СПб. 2002.

30 июня 2017 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь
Связанные темы:

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика