Инструкции:

Влияние сукцинатсодержащего раствора на уровень основного обмена в периоперационном периоде у детей

Комментарии Опубликовано в журнале:
«Анестезиология и реаниматология» №1, 2015

Лазарев В.В.1, Ермолаева К.Р.1, Кочкин B.C.2, Цыпин Л.E.1, Попова Т.Г.1, Бологов А.А.2, Ваганов Н.Н.2
1ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, г.Москва;
2ФГБУ РДКБ Минздрава России, г, Москва

Цель исследования - оценить влияние сукцинатсодержащего раствора Реамберин 1,5% на уровень основного обмена и выход из анестезии в послеоперационном периоде у детей. Материал и методы: Проведено рандомизированное проспективное исследование у 87 детей 5-18 лет с оценкой по AS. 11 II при различных хирургических вмешательствах на фоне общей анестезии севофлураном, фентанилом, рокуронием. Проводились измерения значений основного обмена, уровня восстановления сознания и уровень нейромышечной проводимости.
Результаты. Начиная с 15-и минуты после начала введения исследуемых растворов регистрировалось одинаковое увеличение значений основного обмена в обеих исследуемых группах на 30-й и 60-й минутах введения исследуемых растворов, характеризуясь повышением значений в основной группе на 14% (р=0,0001) и 25% (р=0,0008), в контрольной группе на 13% (р=0,0009) и на 29%. (р=0,0009) соответственно. Ко 2-му часу от начета инфузии исследуемых растворов в основной группе уровень основного обмена был выше на 27% (р=0,01) относительно значения до начала введения препарата, в то же время в группе, получавшей 0,9% NaCl на 11% (р=0,02). Показатели системной гемодинамики и в частности ЧСС и АД ни в одной из исследованных групп не претерпевали существенных изменений.
Выводы. Применение сукцинатсодержащего раствора 1,5% Реамберин способствует повышению уровня основного обмена в раннем послеоперационнном периоде, сокращению продолжительности периодов пробуждения, восстановления двигательной активности и адекватного дыхания.
Ключевые слова: инфузионная терапия; основной обмен; сукцинатсодержащий раствор; дети.
Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (1):


Effect of succinate-containing solution on the level of metabolism during perioperative period in children

Lazarev V.V.1, Ermolaeva K.R.1, Kochkin U.S.1, Tsypin L.E1, Popova Т.G.1, BologovA.A.2, VaganovN.N.2
A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

1Pirogov Russian National Research Medical University; 117997, Moscow, Russian Federation;
2 Russian Children's Clinical Hospital, 117997, Moscow, Russian Federation

Design: A randomized prospective study. Patients and methods: The study included 87 children aged from 5 to 18, ASA I-II. The patients were divided into two groups. We assessed the impact ofreamberin 1.5% (succinate-containing infusion solution) on the level of metabolism and recovery after surgery in patients of main group (n=44) and control group (n=43) during different surgeries. All patients received general anaesthesia with sevoflurane, fentcnyl, and mcuronium.
Results: Reamberin 1.5% promotes to increase the level of basal metabolism in the early postoperative period, decreases the duration of awakening periods, improves recovery of motor activity and adequate breathing.

Key words: infusion therapy, basal metabolism, succinate-containing solution, children
Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2014: 60 (1): (In Russ.)


Задачи современной инфузионной терапии включают не только коррекцию гиповолемии и водно-электролитных нарушений. В настоящее время повышается интерес к применению в периоперационный период инфузионных препаратов, влияющих на метаболические процессы [1]. Это во многом обусловлено стремлением сократить сроки реабилитации пациентов после хирургического вмешательства. Хирургическая травма и последующая стрессовая реакция ведут к увеличению расхода энергии на 15-20%, что сопровождается повышением выработки энергии через активизацию симпатической нервной системы со стимуляцией метаболических процессов в виде усиления утилизации неэстерифицированных жирных кислот и триглицерола, глюкозы и ее производных [2,3]. При хирургической травме жировая ткань, мышцы, кожа подвергаются катаболизму [3,4], в то время как в раневой поверхности, иммунной системе и печени преобладают анаболические процессы [5,6]. В этом случае принципиально важной становится коррекция ранних метаболических нарушений за счет ослабления или ликвидации гипоксических нарушений, путем поддержания и повышения энергопродукции в системе митохондриального окислительного фосфорилирования [7,8].

Одним из препаратов, относящихся к группе метаболопротекторов, является 1,5% Реамберин, созданный на основе янтарной кислоты, обладающий дезинтоксикационным и антиоксидантным (за счет активации ферментативного звена антиоксидантной системы) действием [9]. Однако нет данных, которые указывали бы на его эффективность в качестве средства поддержания уровня основного обмена в раннем послеоперационном периоде, наиболее актуальном с позиций ранней активизации пациентов после общей анестезии и перенесенной операции.

Цель исследования - оценить влияние сукцинатсодержащего 1,5% раствора реамберина на уровень основного обмена и выход из анестезии в послеоперационном периоде у детей.

Материал и методы. Обследованы 87 пациентов в возрасте от 5 до 18 лет с оценкой по ASA I-II при плановых хирургических вмешательствах. Пациенты были разделены на 2 группы: в основной группе (ОГ) 44 пациентам за 20 мин до окончания оперативного вмешательства базисная инфузионная терапия заменялась на инфузионный раствор "1,5% реамберин", в контрольной группе (КГ) 43 пациентам на 0,9% раствор NaCl в том же режиме и объеме введения. Растворы вводили в дозе 6-10 мл/кг/ сут в зависимости от возраста пациентов со скоростью 2 мл/мин.

Индукция анестезии осуществлялась севофлураном в концентрации 8% в потоке 100% кислорода 8 л/мин. Миоплегию выполняли рокуронием 0,6 мг/кг для интубации трахеи и в дальнейшем дискретно болюсно 0,6 мг/кг в час. Поддержание анестезии проводили севофлураном 2,5-3,5% в воздушно-кислородной смеси при кислороде не более 40%. Анальгезия выполнялась болюсным введением 0,005% фентанила в дозе 3-5 мкг/кг в час.

В обеих грушах базисная инфузионная терапия осуществлялась раствором стерофундина и 1" Ж 6% (130/0,4) в соотношении 6: 1 из расчета 10-15 мл/кг/ч в зависимости от характера и объема оперативного вмешательства.

Регистрацию показателей выполняли на этапах исследования: 1 - исход, до начала анестезии, 2 - непосредственно перед началом инфузии растворов; 3-6 - на 15, 30, 60 и 120-й минутах после начала инфузии. Основной обмен (ОО) определяли при помощи непрямого калориметра ССМ Express (Medgraphics, США), уровень восстановления сознания по показателю BIS-индекса, оцениваемого в условных единицах при помощи монитора глубины наркоза BIS Vista (Aspect Medical Systems, США). Уровень нейромышечной проводимости оценивали методом акселеромиографии по значению показателя в режиме TOF (train of four), прибор TOP-Watch SX (Schering-Plough С., США). Исходное значение TOF регистрировалось после индукции анестезии перед введением миорелаксанта.

Значимых различий между группами по массе тела, возрасту, продолжительности анестезиологического обеспечения и оперативного вмешательства не выявлено (табл. 1).

Уровень физической активности пациентов в сравниваемых группах был сопоставим и соответствовал неподвижному горизонтальному положению лежа на спине на операционном столе.

Для оценки достоверности полученных результатов весь цифровой материал статистически обработан с определением медианы - Me (25% и 75% процентиль). Достоверность различий оценивали по W-критерию Уилкоксона и U-тесту Магша-Уитни, статистическую взаимосвязь на основании коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г) с использованием методов непараметрической статистики (пакет программ Statistica 10). Достоверность различий принималась при значении р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. При изучении динамики у пациентов в зависимости от характера инфузионных растворов получены результаты, которые представлены в табл. 2.

Исходные значения ОО сопоставимы с расчетными данными для возраста обследованных детей. На момент начала инфузии растворов на фоне общей анестезии ОО достоверно снижался на 22% в ОГ и 24% в КГ относительно исходных величин. Это в полной мере соответствует известному положению, что препараты общей анестезии (гипнотики и опиоиды) снижают уровень ОО [10].

С 15-й минуты после начала введения растворов регистрировалось одинаковое увеличение значений ОО на 8% в КГ (р=0.004) и ОГ (р=0,006). что объяснялось окончанием оперативного вмешательства и началом активизации пациентов. В дальнейшем динамика показателя оставалась практически идентичной в обеих группах на 30-й и 60-й минутах введения растворов, характеризуясь повышением значений в ОГ на 14% (р = 0,0001) и 25% (р = 0,0008); в КГ на 13% (р = 0,0009) и 29% (р = 0,0009) соответственно. Ко 2-му часу от начала инфузии растворов в ОГ уровень ОО был выше на 27% (р = 0,01) относительно значения до начала введения препарата, в то же время в группе, получавшей 0,9% раствор NaCl, на 11% (р = 0,02). Следует отметить, что у группы, получавшей 1,5% реамберин, значения ОО с момента начала инфузии препарата не снижались на всех последующих этапах исследования, а в группе, получавшей физиологический раствор, после 60-й минуты его введения ОО снижался. Важно отметить, что в раннем послеоперационном периоде дети, получавшие 1,5% реамберин, в большинстве случаев бодрствовали, находясь в удовлетворительном психоэмоциональном состоянии (88%), тогда как пациенты, получавшие физиологический раствор в основном были сонливы или спали (72%); в обеих группах седативные препараты в оцениваемом послеоперационном периоде не применялись. Это в определенной мере объясняло снижение ОО к концу исследования в послеоперационном периоде относительно исходных данных у детей, получавших физиологический раствор.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

Показатель Основная группа
(n=44)
Контрольная группа
(n=43)
Р
Средний возраст, годы 12(8; 15) 12(6; 15) 0,37
Масса тела, кг 46,5 (28; 63.5) 39 (23; 55) 0.1
Продолжительность операции, мин 75(40; 105) 70 (50; 90) 0,83
Продолжительность Наркоза, мин 120(80; 150) 115(85; 145) 0,87
ASA I II I II

Таблица 2. Динамика изменений основного обмена (в ккал)

Группа Этап исследования
1-й (исход) 2-й (начало инфузии) 3-й (15 мин) 4-й (30 мин) 5-й (60 мин) 6-й (120 мин)
Основная (n=44) 1613(1292;2087) 1266(1066; 1510)
(p1=0.002)
1367(1169: 1720)
(р2=0.006)
1449(1309; 1707)
(р2=0,0001)
1586(1278: 1768)
(р2=0.0008)
1610(1235:2090)
(Р2=0.01)
Контрольная (n=43) 1619(1275; 2083) 1236(1117; 1433)
(p1=0.002)
1336 (1125; 1477)
(p2=0.004)
1394(1097:2030)
(p2=0.0009)
1592(1267; 1732)
(p2=0.0009)
1368(1186: 1563)
(p2=0,02)
Примечание. p1 - достоверность отличий от исходного этапа, p2 - достоверность отличий от этана начала инфузии растворов.

Таблица 3. Динамика значений BIS-индекса и TOF в основной и контрольной группах на этапах исследования

Показатель, группа Этап исследования
исходное начало инфузии 5-я минута 10-я минута 15-я минута 20-я минута 25-я минута 30-я минута
BIS, усл. ед.:
основная 99 (98; 100) 42 (40; 43)
р1=0.0001
44 (43; 45)
р1=0.0005
48 (47; 50)
р2=0.0001
50 (48; 54)
р2=0.02
76 (76; 78)
р2=0.0001
88 (87; 89)
р2=0.0001
92 (90; 92)
р1=0.0002
контрольная 98 (98; 99) 43 (42; 44)
р1=0.0002
46 (43; 54)
р2=0.01
55 (52; 56)
р2=0.001
54 (49; 56)
р2=0.01
67 (64; 68)
р2=0.0002
77 (75; 79)
р2=0.0002
87 (86; 88)
р2=0.0001
р* 0.03 0.2 0.0002 0.1 0.0002 0.0002 0.0002
TOF. %:
основная 100 (99; 100) 0 0 0 3 (3; 4)
р2=0.0002
64 (63; 66)
р1=0.0001
96 (95; 97)
р1=0.0001
99(98; 100)
р1=0.0002
контрольная 100(99; 100) 0 0 0 3 (2: 4)
р2=0.0002
29 (28; 31)
р2=0.0002
66(65; 68)
р2=0.00001
99 (99; 100)
р2=0.00008
р* - - - 0.1 0.0001 0.0001 0.2
Примечание. р* - достоверность отличий между основной и контрольной группами (р<0,05), р1 - достоверность отличия от значения предыдущего этапа,
р2- достоверность отличия от исходного значения.

Таблица 4. Время восстановления адекватного спонтанного дыхания и пробуждения от начала вывода из наркоза в исследуемых группах

Группа Время от начала вывода из наркоза
до восстановления
адекватного спонтанного
дыхания (экстубации), мин
до пробуждения (активная двигательная
реакция, разговор, крик (дети до 3 лет),
открывание глаз), мин
Основная (n=44) 3 (2; 5) 8(4; 11)
Контрольная (n=43) 5 (3; 8) 12 (7; 18)
р* 0.02 0.05
Примечание. р - достоверность отличий между основной и контрольной группами.

Более выраженное увеличение уровня ОО у группы, получавшей 1,5% реамберин, по-видимому, было связано с тем, что экзогенно вводимый сукцинат позволял использовать энергетические ресурсы промежуточного обмена веществ и энергии, способствуя повышению уровня макроергических соединений (АТФ). В ряде исследований было показано, что при применении кают изменения клеточного биомеханизма, обеспечивающие активацию систем энергогомеостаза [11]. Янтарная кислота, входящая в состав реамберина, способна взаимодействовать с транспортными внутриклеточными ГТФ-белками (Gi- белки), которые являются ключевыми внутриклеточными метаболитами, через которые реализуется действие многих медиаторных и других систем, регулирующих метаболизм клетки 112].

Достоверных различий между группами в показателях системной гемодинамики и, в частности, ЧСС и АД не отмечено.



Рис. 1. Динамика ЧСС в периоперационном периоде.



Рис. 2. Динамика АД в периоперационном периоде.


После введения реамберина у детей ОГ отмечался менее продолжительный период восстановления адекватного спонтанного дыхания, последующей успешной экстубации и восстановления сознания (табл. 3 и 4). В частности, на 20-й минуте после начала введения растворов Значение BIS-индекса в ОГ увеличивалось до 76 усл. сл., в то время как в КГ оно было лишь 67 усл. ед. Данные различия между группами были достоверны (р = 0,002). К 30-й минуте введения 1,5% раствора реамберина и 0,9% раствора NaCl между ОГ и КГ также были достоверные отличия в оцениваемых показателях BIS-индекса 92 и 87 усл. ед. соответственно (р=0,0002).

Достоверность различий между группами проявлялась и в оценке динамики восстановления нейромышечной проводимости. Если в ОГ на 20-й минуте введения препарата отмечалось повышение значения TOF до 64%, то в КГ оно соответствовало только 29% (р=0,0001). Лишь через 10 мин (к 30-й минуте введения) значения TOF в обеих группах пациентов становились идентичными и различия не имели достоверного значения (р=0,2). Клинически это проявлялось в увеличении глубины и частоты дыхания, свидетельствовало о повышении минутной вентиляции легких и соответственно внешнего газообмена. Активнее восстанавливался мышечный тонус, о чем можно было судить по времени появления активных движений конечностей, сокращения мимической мускулатуры, открывания глаз на фоне постоянной звуковой стимуляции (громкий разговор анестезиолога с пациентом: просьба открыть глаза) у детей старшего возраста.

ВЫВОДЫ

  1. На фоне общей анестезии отмечается снижение уровня основного обмена на 23% по сравнению с исходными данными пациентов.
  2. Введение сукцинатсодержащего раствора (1,5% реамберин) способствует достоверному поддержанию уровня основного обмена в раннем послеоперационном периоде.
  3. На этапе выведения из анестезии 1,5% раствор реамберина способствует сокращению периода пробуждения пациентов в среднем в 2 раза, времени восстановления двигательной активности и адекватного дыхания в 1,5 раза.

Литература

  1. Яковлев А.Ю., Улиткин Д.Н. Реамберин: результаты клинических Исследований в хирургии и интенсивной терапии за последние пять лет. Медицинский алфавит. Неотложная медицина. 2012; 3: 54.
  2. Луфга В.М., Багненко С.Ф., Щербина Ю.А. Клиническое питание больных в интенсивной терапии: Пракшческое руководство. СПб.; 2010.
  3. Tanaka Y. Nutrition support in intensive care unit patients. Parenter. Enter, Nutr. 2011: 873-9.
  4. Rennie M.I. Urinary excretion and efflux from the leg of 3-methylhistidine before and after major surgical operation. Meiabolizm. 1984: 33: 250-6.
  5. Bruins M.J. Endotoxemia affects organ protein metabolism differently during prolonged feeding in pigs. Nutrition. 2000: 130 (12): 3003-13.
  6. Desborough J.P. The stress response to trauma and surgery. Br. J. An-aesth. 2000: 85 (1): 109-17.
  7. Смирнов A.B., Криворучко Б.И. Антигипоксанты в неотложной медицине. Анестезиология и реаниматология. 1998: 2: 52.
  8. Новиков ПЛ.., Пономарева Н.С., Шабанов П.Д. Аминотиоловые антигипоксанты при травматическом отеке головного мозга. Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. 2008: 3:21.
  9. Яковлев А.Ю. Реамберин в практике инфузионной терапии критических состояний. СПб.; 2008: 14-5.
  10. Lamb Н. Metabolism and basal metabolism. Their significance in anesthetic admmtetr&oa.Ai>i.&i8oC.№jFS0-Ariesthet. 1947; (2): 77-80.
  11. Оболенский С.В. Реамберин - новое средство для инфузионной терапии в практике медицины критических состояний: Методические рекомендации. СПб.; 2002.
  12. Румянцева С.А и др. Второй шанс (современные представления об энергокоррекции). 2-е изд. М.; СПб.; 2011.

References

  1. Yakovlev A Yu., Ulitkin D.N. Reamberin: results of clinical research in surgery and intensive care for the past fFtsyzzccs.Meditsinskiy aifavit. Neoilozhnaya meditsina. 2012; 3: 54. (in Russian)
  2. Lnfla I.M, Bagnenko S.F.. Shcherbina YU.A. Clinical Nutrition of Patients in Intensive Care: Practical. Guide. [Klinicheskoe pitanie bol 'nykh v intensivnoy meditsine: Prakticheskoe rukovodstvo], St. Petersburg; 2010. (in Russian)
  3. Tanaka Y Nutrition support in intensive care unit patients. Parenter. Enter. Nutr. 2011: 873-9.
  4. Rennie M.J. Urinary excretion and efflux from the leg of 3-methylhistidine before and after major surgical operation.Metabolism. 1984; 33: 250-6.
  5. Bruins M.J. Endotoxemia affects organ protein metabolism differently during prolonged feeding in pigs, kutrition. 2000; 130 (12): 3003-13.
  6. Desborough J.P. The stress response to trauma and surgery. Br. J. Anaesth. 2000: 85 (1): 109-17.
  7. Smimov A.V., Krivoruchko B.I. Antihypoxants in emergency medicine. Anesteziologiya i reanimatologiya. 1998; 2: 52. (in Russian)
  8. Novikov V.E., Ponomareva N.S., Shabanov P.D. Aminothiol antihypoxants in traumatic cefaledema. Obzory po klinicheskoy farmakologii i lekctrstveimoy terapii. St. Petersburg; 2008: 3: 21. (in Russian)
  9. YakovlevA. Yu. Reamberin Infusion Therapy Practice in Critical States. [Reamberin vpraktike infuzionnoy terapii kriticheskikhsdstoyaniy]. St. Petersburg; 2008: 14-5. (in Russian)
  10. Lamb H. Metabolism and basal metabolism. Their significance in anesthetic administration, Am. Дssoc. NurseAnesthet. 1947; (2): 77-80.
  11. Obolemkiy S.К Reamberine - New Tool for Infusion Therapy in the Practice of Critical Care Medicine: Guidelines on the Medical Aspects. [Reamberin - novoe sredstvo dlyci inficionnoy terapii v praktike meditsiny kriticheskikh sostoyaniy: Metodicheskie rekomendatsii]. St. Petersburg; 2002. (in Russian)
  12. Rumyaniseva S.A. et al. Second Chance (Modem Ideas about Energy-correction), fl'tfit'Oy sham (sovremennye predstavleniya ob епещоког-rektsii]. 2ntl ed. Moscow; St. Petersburg; 2011. (in Russian)

28 июля 2015 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь
Связанные темы:

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика