Инструкции:

Фармакологическая коррекция свободнорадикальных нарушений и эндотоксикоза у больных с острой странгуляционной кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде

Комментарии

Опубликовано в журнале:
Хирургия 5, 2013

Акад. АМН РТ, д.м.н., проф. К.М. Курбонов, к.м.н., доц. Х.Ю. Шарипов, А. Абдулмажитзода, Ф.М. Абдуллоев
Кафедра хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, Душанбе

Pharmacological correction violations of free and endotoxemia in patients with acute strangulation intestinal obstruction in the postoperative period

K.M. Kurbonov, H.Yu. Sharipov, A. Abdulmazhitzoda, F.M. Abdulloev

Ключевые слова: реперфузионный синдром, антиоксидантная и антигипоксантная терапия, реамберин.
Key words: reperfusion syndrome, antihypoxant and antioxidant therapy, reamberin.

Введение

Среди ургентных абдоминальных хирургических заболеваний одним из наиболее тяжелых является острая странгуляционная кишечная непроходимость (ОСКН), при которой сохраняется высокая летальность [2—4]. Одним из важных механизмов нарушения метаболизма при ОСКН в послеоперационном периоде служат активация процессов перекисного окисления липидов и развитие эндотоксикоза, которые считаются ведущими факторами, повреждающими клетки кишечника и других жизненно важных органов [5,6].

В литературе этот феномен рассматривается как ишемически-реперфузионный синдром [2, 7, 8]. Несмотря на кажущееся правильное выполнение отдельных этапов оперативного вмешательства по поводу ОСКН, в послеоперационном периоде не наблюдается адекватного возобновления кровотока – «no reflow» [3, 4, 9]. Это обусловлено тем, что из ишемизированных сосудов брыжейки тонкой кишки после разрешения странгуляции и проведения консервативной терапии токсичные вещества через брыжеечные сосуды продолжают поступать в кровоток, оказывая негативное воздействие на стенку кишечника и других жизненно важных органов, что способствует развитию полиорганной недостаточности.

Цель исследования — совершенствование интенсивной терапии в послеоперационном периоде при острой странгуляционной кишечной непроходимости путем коррекции нарушений свободнорадикального окисления и реперфузионного эндотоксикоза.

Материал и методы

Исследования проведены в хирургическом отделении №2 ГКБ СМП и отделении эфферентной медицины и интенсивной терапии ГКБ №5 Душанбе. В настоящую работу были включены результаты комплексного обследования и лечения 72 больных с ОСКН. Мужчин было 49 (68,1%), женщин — 23 (31,9%). Возраст больных — от 24 до 70 лет.

Реперфузионные повреждения кишечника при его странгуляции обусловлены прежде всего «вымыванием» из капилляров агрессивных аутокоидов и наиболее агрессивных биохимических субстратов — свободных радикалов. Их образование приводит к развитию оксидантного стресса, который усиливается после реперфузии (разрешение странгуляции). Последние обстоятельства являются причиной полной блокады мембранных насосов, и ишемия тканей усугубляется. Это связано прежде всего с тем, что при ограниченном поступлении кислорода происходит повреждение митохондрий, проявляющееся структурно-функциональными нарушениями митохондриальных мембран и снижением вязкости митохондриальных липидов. Поврежденные митохондрии начинают вырабатывать активные кислородные радикалы, что приводит к поражению тканей и гибели клеток не только на высоте ишемии, но и после полного или частичного восстановления кровообращения.

В связи с этим в комплексном консервативном лечении больных с ОСКН важное значение имеет коррекция реперфузионного эндотоксикоза и свободнорадикального повреждения кишечника и жизненно важных органов. Одним из перспективных направлений в коррекции реперфузионной эндотоксемии, тканевой гипоксии и свободнорадикального окисления является использование в интенсивной терапии субстратных антигипоксантов-антиоксидантов. В этом отношении хорошо себя зарекомендовал препарат, обладающий антигипоксантным и антиоксидантным свойством и включающий соли янтарной кислоты — ЯК (сукцинат) — активного антигипоксанта направленного митохондриального действия [6]. Окисление сукцината в шестой реакции цикла Кребса осуществляется с помощью сукцинатдегидрогеназы (СГ), особенностью которой является локализация на внутренней поверхности мембран митохондрий и независимость его активации от уровня интенсивности процессов окислительного фосфорилирования, что позволяет сохранить энергосинтезирующую функцию митохондрий в условиях ишемии и гипоксии даже при блокировании цитохромного участка дыхательной цепи митохондрий. Этот эффект ЯК обусловлен не только активацией сукцинатдегидрогеназного окисления, но и восстановлением цитохромоксидазы. ЯК снижает концентрацию в крови таких маркеров гипоксии, как лактат и перуат, накапливающихся в клетке уже на ранних стадиях ишемии [1].

Одним из новых антигипоксантов-антиоксидантов, эффективно использующихся нами для коррекции свободнорадикальных нарушений и эндотоксикоза в раннем послеоперационном периоде, является препарат, содержащий ЯК, реамберин (МТФФ «Полисан», Санкт-Петербург). Для изучения эффективности применения реамберина все больные с ОСКН были разделены на 2 группы. В 1-ю (основную) группу были включены 38 (52,8%) пациентов, у которых в комплекс интенсивной терапии в послеоперационном периоде был включен антигипоксантный и антиоксидантный препарат реамберин. Во 2-ю (контрольную) группу вошли 34 (47,2%) пациента, при лечении которых в комплексе интенсивной терапии не использовали препараты антигипоксантного и антиоксидантного действия.

Рандомизацию исследования осуществляли путем случайного включения пациентов в 1-ю или 2-ю группу, когда назначение препаратов (и соответственно включение пациентов в одну из групп) и исследования проводили разные специалисты.

Сопоставимость групп исследований обеспечивали: 1) исключением пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями (хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, центральной нервной системы); 2) исключением больных младше 18 и старше 70 лет (отсутствие достоверных различий между группами по возрасту).

Реамберин вводили по 800—1200 мл 3 раза в сутки внутривенно капельно в течение 5 сут нахождения больных в реанимационном отделении на фоне базисной терапии. Кроме того, через установленные во время операции полихлорвиниловые зонды проводили энтеролаваж обогащенным кислородом раствором реамберина по 800—1800 мл 2 раза в сутки в течение 5 сут. Далее проводили клиническую оценку изменения состояния больных и результатов лечения. О состоянии системы оксидантной защиты судили на основании определения содержания восстановленного глутатиона (ВГ), активности антирадикальных ферментов – глутатионпероксидазы (ГП) и каталазы в эритроцитах. Для оценки интенсивности процессов перекисного окисления липидов определяли концентрацию малонового диальдегида (МДА) в эритроцитах. Уровень эндогенной интоксикации оценивали путем определения концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) и концентрации олигопептида (ОП) в плазме артериальной (арт. пл.) и венозной крови и на эритроцитах артериальной (арт. эрит.) и венозной крови. Полученные в ходе исследования результаты обрабатывали с помощью стандартного пакета прикладных программ (STATISTICA для Windows) на персональном компьютере Pentum VI.

Результаты и обсуждение

Проведенные исследования показали, что при включении реамберина в интенсивную терапию при ишемически-реперфузионном синдроме в основной группе сокращаются сроки проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и пребывания в реанимационном отделении, т.е. выход из угрожающего для жизни больного состояния был значительно короче. Также наблюдали снижение частоты послеоперационных осложнений и летальности в основной группе на 12,4% по сравнению с 7,2% в контрольной группе. Динамика изменений концентрации лактата свидетельствовала о более выраженной коррекции тканевого метаболизма при гипоксии у больных с ОСКН в реперфузионном периоде. Так, на 2-е сутки у больных основной группы отмечали снижение уровня лактата с 3,7±0,59 до 2,58±0,47 ммоль/л (показатель здоровых доноров 1,43±0,27 ммоль/л), тогда как у больных контрольной группы уровень лактата составил 3,77±0,53 ммоль/л (показатель здоровых доноров 1,47±0,22 ммоль/л), что свидетельствовало о сохраняющихся метаболических нарушениях в послеоперационном и реперфузионном периоде в основной группе. На 3-и сутки у больных в основной группе продолжала сохраняться тенденция к снижению уровня лактата, и его значения составили 2,3±0,45 ммоль/л (показатели здоровых доноров –1,26±0,20 ммоль/л), тогда как во 2-й (контрольной) группе сохранился повышенный уровень лактата (3,14±0,024 ммоль/л). В динамике отмечали снижение уровня МДА в эритроцитах при включении в интенсивную терапию реперфузионного периода реамберина. Применение реамберина позволило предотвратить снижение содержания восстановленного глутамина в эритроцитах пациентов. Кроме того, на 5-е сутки в эритроцитах больных основной группы отмечали рост содержания ВГ по сравнению с первыми сутками исследования (табл. 1).

Таблица 1. Показатели глутатионзависимой антиоксидантной системы и перекисного окисления липидов у больных с ОСКН (М±m)

Показатель Группа больных
основная
(n=38)
контрольная
(n=34)
1-е сутки исследования
МДА, нмоль/г Hb 9,91±0,89* 9,72±1,2
ВГ, мкмоль/г Hb 2,819±1,237* 2,866±0,25
ГП, мин /(мин+г) Hb 0,527±0,057* 0,522±0,075
Каталаза, мкмоль(мин+г) Hb 33,328±4,12 31,09±0,76
СГ, мкмоль/г Hb 19,65±1,93 21,14±2,15
5-е сутки исследования
МДА, нмоль/г Hb 6,15±0,90* 9,25±1,2
ВГ, мкмоль/г Hb 3,15±0,26* 2,864±0,255
ГП, мин /(мин+г) Hb 0,692±0,064* 0,585±0,040
Каталаза, мкмоль(мин+г) Hb 44,65±2,64* 38,30±0,45
СГ, мкмоль/г Hb 24,84±3,12 19,79±3,1

Примечание. Здесь и в табл. 2: * — статистическая значимость различий показателей основной и контрольной групп (р<0,05).

Следует отметить, что включение в реперфузионном периоде антигипоксанта и антиоксиданта реамберина у больных основной гуппы привело к повышению уровня основного антиоксиданта клетки — ВГ (3,15±0,26 мкмоль/г) и снижению показателей МДА (6,15±0,90 нмоль/г). Возможные причины данного положительного эффекта связаны как с восстановлением пула водорастворимых антиоксидантов (ВГ является одним из основных представителей данной группы) и жирорастворимых антиоксидантов в ткани различных органов, так и с увеличением активности ферментов антиперекисной защиты [1, 2, 7].

Комплексное исследование показателей эндотоксемии на фоне применения антиоксидантной и антигипоксантной терапии у больных с ОСКН в послеоперационном периоде позволило выявить снижение уровня эндотоксемии. Наличие эндотоксемии у больных с ОСКН было отмечено уже с момента поступления их в клинику и прогрессировало в позднем реперфузионном периоде, что требовало проведения соответствующей коррекции.

Так, уже с 3-х суток послеоперационного периода при использовании антигипоксантной и антиоксидантной терапии у больных основной группы отмечали снижение уровня эндотоксинов вторичной аутоагрессии в плазме и на эритроцитах артериальной и венозной крови, что свидетельствует о наличии дезинтоксикационных свойств реамберина (табл. 2).

Таблица 2. Показатели эндогенной интоксикации у больных с ОСКН (М±m)

Показатель Группа Норма Сутки исследования
1-е 3-и 5-е
ВНСММ О 11,0±1 41,7±5,5* 36,6±2,8 25,7±3,4
арт. пл. К 11,0±1 39,8±3,7* 39,2±2,3* 33,7±2,4
ВНСММ О 20±1,5 52,6±2,7 42,2±2,3 36,5±2,1
арт. эрит. К 20±1,5 49,8±3,3* 48,6±2,3 43,7±2,5
ОП О 0,2±0,04 0,41±0,01* 0,35±0,04* 0,30±0,02
арт. пл. К 0,2±0,04 0,46±0,05 0,42±0,05 0,39±0,05
ОП О 0,24±0,03 0,56±0,02 0,43±0,01 0,37±0,02
арт. эрит. К 0,24±0,03 0,59±0,05 0,53±0,01 0,47±0,06


Лечение эндотоксикоза в реперфузионном периоде включало комплекс мер, направленных на устранение тканевой гипоксии, нормализацию нарушений метаболизма тканей, элиминацию токсичных продуктов из просвета кишки и других сред с реабилитацией естественных детоксицирующих систем.

Выявленные в процессе исследования изменения свидетельствуют о необходимости и целесообразности включения реамберина в интенсивную терапию в послеоперационном периоде при ОСКН, что способствует более быстрому восстановлению тканевого метаболизма за счет восстановления процессов утилизации кислорода и уменьшения глубины свободнорадикальных нарушений.

Таким образом, включение в комплекс интенсивной терапии при ОСКН антиоксиданта и антигипоксанта реамберина позволяет эффективно уменьшить реперфузионные повреждения кишечника за счет снижения глубины гипоксии тканей, нормализации и утилизации кислорода тканями, а также восстановления антиоксидантной и антиперекисной защиты со снижением активности процессов перекисного окисления липидов.

Антиоксидантная и антигипоксантная терапии больных с ОСКН способствует уменьшению длительности искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде и частоты развития легочных осложнений.

Литература

  1. Афанасьев В.В. Клиническая фармакология реамберина (очерк): пособие для врачей. СПб 2005; 67.
  2. Багненко С.Ф. и др. Ишемические и реперфузионные повреждения тонкой кишки при странгуляционной кишечной непроходимости. Скорая медицинская помощь 2004; 5: 3: 68—69.
  3. Гринёв М.В., Бромбер А.В. Ишемия-реперфузия — универсальный механизм патогенеза критических состояний неотложной хирургии. Вестн хир 2012; 171: 4: 94—100.
  4. Гринёв М.В., Гринёв К.М. Цитоксин-ассоцированные нарушения микроциркуляции (ишемически-реперфузионный синдром) в генезе критических состояний. Хирургия 2010; 12: 70—78.
  5. Гулов М.К., Курбонов К.М. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта при острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Матер. IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград 2000; 159.
  6. Иваницкий Ю.Ю., Головко А.И., Сафронов Г.А. Янтарная кислота в системе средств метаболической коррекции функционального состояния и резистентности организма. СПб 2008; 80.
  7. Тимербулатов В.М.и др. Диагностика и лечение ишемически реперфузионных нарушений при синдроме интраабдоминальной гипертензии. Хирургия 2012; 7: 58—63.
  8. Castellano D. et al. Phase I/II study of escalating doses of irinotican in combination with UFT folinic acid in patients with corolectal cancer. Proc.ASCO 2001; 20: 577.
  9. Wilson M.S. Natural histiry of adhesional small bowel obstruction: counting the cost. Br. J. Surg 2008; 9: 85—94.
3 июля 2019 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь
Связанные темы:
Кишечная непроходимость - статьи

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика