Влияние сукцинатсодержащего раствора на уровень основного обмена в периоперационном периоде у детей

Лазарев В.В.¹, Ермолаева К.Р.¹, Кочкин B.C.², Цыпин Л.E.¹, Попова Т.Г.¹, Бологов А.А.², Ваганов Н.Н.^2
1ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, г.Москва;
²ФГБУ РДКБ Минздрава России, г, Москва

Цель исследования - оценить влияние сукцинатсодержащего раствора Реамберин 1,5% на уровень основного обмена и выход из анестезии в послеоперационном периоде у детей. Материал и методы: Проведено рандомизированное проспективное исследование у 87 детей 5-18 лет с оценкой по AS. 11 II при различных хирургических вмешательствах на фоне общей анестезии севофлураном, фентанилом, рокуронием. Проводились измерения значений основного обмена, уровня восстановления сознания и уровень нейромышечной проводимости.
Результаты. Начиная с 15-и минуты после начала введения исследуемых растворов регистрировалось одинаковое увеличение значений основного обмена в обеих исследуемых группах на 30-й и 60-й минутах введения исследуемых растворов, характеризуясь повышением значений в основной группе на 14% (р=0,0001) и 25% (р=0,0008), в контрольной группе на 13% (р=0,0009) и на 29%. (р=0,0009) соответственно. Ко 2-му часу от начета инфузии исследуемых растворов в основной группе уровень основного обмена был выше на 27% (р=0,01) относительно значения до начала введения препарата, в то же время в группе, получавшей 0,9% NaCl на 11% (р=0,02). Показатели системной гемодинамики и в частности ЧСС и АД ни в одной из исследованных групп не претерпевали существенных изменений.
Выводы. Применение сукцинатсодержащего раствора 1,5% Реамберин способствует повышению уровня основного обмена в раннем послеоперационнном периоде, сокращению продолжительности периодов пробуждения, восстановления двигательной активности и адекватного дыхания.
Ключевые слова: инфузионная терапия; основной обмен; сукцинатсодержащий раствор; дети.
Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (1):

Lazarev V.V.¹, Ermolaeva K.R.¹, Kochkin U.S.¹, Tsypin L.E¹, Popova Т.G.¹, BologovA.A.², VaganovN.N.²
A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

¹Pirogov Russian National Research Medical University; 117997, Moscow, Russian Federation;
² Russian Children's Clinical Hospital, 117997, Moscow, Russian Federation

Design: A randomized prospective study. Patients and methods: The study included 87 children aged from 5 to 18, ASA I-II. The patients were divided into two groups. We assessed the impact ofreamberin 1.5% (succinate-containing infusion solution) on the level of metabolism and recovery after surgery in patients of main group (n=44) and control group (n=43) during different surgeries. All patients received general anaesthesia with sevoflurane, fentcnyl, and mcuronium.
Results: Reamberin 1.5% promotes to increase the level of basal metabolism in the early postoperative period, decreases the duration of awakening periods, improves recovery of motor activity and adequate breathing.

Key words: infusion therapy, basal metabolism, succinate-containing solution, children
Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2014: 60 (1): (In Russ.)

Задачи современной инфузионной терапии включают не только коррекцию гиповолемии и водно-электролитных нарушений. В настоящее время повышается интерес к применению в периоперационный период инфузионных препаратов, влияющих на метаболические процессы [1]. Это во многом обусловлено стремлением сократить сроки реабилитации пациентов после хирургического вмешательства. Хирургическая травма и последующая стрессовая реакция ведут к увеличению расхода энергии на 15-20%, что сопровождается повышением выработки энергии через активизацию симпатической нервной системы со стимуляцией метаболических процессов в виде усиления утилизации неэстерифицированных жирных кислот и триглицерола, глюкозы и ее производных [2,3]. При хирургической травме жировая ткань, мышцы, кожа подвергаются катаболизму [3,4], в то время как в раневой поверхности, иммунной системе и печени преобладают анаболические процессы [5,6]. В этом случае принципиально важной становится коррекция ранних метаболических нарушений за счет ослабления или ликвидации гипоксических нарушений, путем поддержания и повышения энергопродукции в системе митохондриального окислительного фосфорилирования [7,8].

Одним из препаратов, относящихся к группе метаболопротекторов, является 1,5% Реамберин, созданный на основе янтарной кислоты, обладающий дезинтоксикационным и антиоксидантным (за счет активации ферментативного звена антиоксидантной системы) действием [9]. Однако нет данных, которые указывали бы на его эффективность в качестве средства поддержания уровня основного обмена в раннем послеоперационном периоде, наиболее актуальном с позиций ранней активизации пациентов после общей анестезии и перенесенной операции.

Цель исследования - оценить влияние сукцинатсодержащего 1,5% раствора реамберина на уровень основного обмена и выход из анестезии в послеоперационном периоде у детей.

Материал и методы. Обследованы 87 пациентов в возрасте от 5 до 18 лет с оценкой по ASA I-II при плановых хирургических вмешательствах. Пациенты были разделены на 2 группы: в основной группе (ОГ) 44 пациентам за 20 мин до окончания оперативного вмешательства базисная инфузионная терапия заменялась на инфузионный раствор "1,5% реамберин", в контрольной группе (КГ) 43 пациентам на 0,9% раствор NaCl в том же режиме и объеме введения. Растворы вводили в дозе 6-10 мл/кг/ сут в зависимости от возраста пациентов со скоростью 2 мл/мин.

Индукция анестезии осуществлялась севофлураном в концентрации 8% в потоке 100% кислорода 8 л/мин. Миоплегию выполняли рокуронием 0,6 мг/кг для интубации трахеи и в дальнейшем дискретно болюсно 0,6 мг/кг в час. Поддержание анестезии проводили севофлураном 2,5-3,5% в воздушно-кислородной смеси при кислороде не более 40%. Анальгезия выполнялась болюсным введением 0,005% фентанила в дозе 3-5 мкг/кг в час.

В обеих грушах базисная инфузионная терапия осуществлялась раствором стерофундина и 1" Ж 6% (130/0,4) в соотношении 6: 1 из расчета 10-15 мл/кг/ч в зависимости от характера и объема оперативного вмешательства.

Регистрацию показателей выполняли на этапах исследования: 1 - исход, до начала анестезии, 2 - непосредственно перед началом инфузии растворов; 3-6 - на 15, 30, 60 и 120-й минутах после начала инфузии. Основной обмен (ОО) определяли при помощи непрямого калориметра ССМ Express (Medgraphics, США), уровень восстановления сознания по показателю BIS-индекса, оцениваемого в условных единицах при помощи монитора глубины наркоза BIS Vista (Aspect Medical Systems, США). Уровень нейромышечной проводимости оценивали методом акселеромиографии по значению показателя в режиме TOF (train of four), прибор TOP-Watch SX (Schering-Plough С., США). Исходное значение TOF регистрировалось после индукции анестезии перед введением миорелаксанта.

Значимых различий между группами по массе тела, возрасту, продолжительности анестезиологического обеспечения и оперативного вмешательства не выявлено (табл. 1).

Уровень физической активности пациентов в сравниваемых группах был сопоставим и соответствовал неподвижному горизонтальному положению лежа на спине на операционном столе.

Для оценки достоверности полученных результатов весь цифровой материал статистически обработан с определением медианы - Me (25% и 75% процентиль). Достоверность различий оценивали по W-критерию Уилкоксона и U-тесту Магша-Уитни, статистическую взаимосвязь на основании коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г) с использованием методов непараметрической статистики (пакет программ Statistica 10). Достоверность различий принималась при значении р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. При изучении динамики у пациентов в зависимости от характера инфузионных растворов получены результаты, которые представлены в табл. 2.

Исходные значения ОО сопоставимы с расчетными данными для возраста обследованных детей. На момент начала инфузии растворов на фоне общей анестезии ОО достоверно снижался на 22% в ОГ и 24% в КГ относительно исходных величин. Это в полной мере соответствует известному положению, что препараты общей анестезии (гипнотики и опиоиды) снижают уровень ОО [10].

С 15-й минуты после начала введения растворов регистрировалось одинаковое увеличение значений ОО на 8% в КГ (р=0.004) и ОГ (р=0,006). что объяснялось окончанием оперативного вмешательства и началом активизации пациентов. В дальнейшем динамика показателя оставалась практически идентичной в обеих группах на 30-й и 60-й минутах введения растворов, характеризуясь повышением значений в ОГ на 14% (р = 0,0001) и 25% (р = 0,0008); в КГ на 13% (р = 0,0009) и 29% (р = 0,0009) соответственно. Ко 2-му часу от начала инфузии растворов в ОГ уровень ОО был выше на 27% (р = 0,01) относительно значения до начала введения препарата, в то же время в группе, получавшей 0,9% раствор NaCl, на 11% (р = 0,02). Следует отметить, что у группы, получавшей 1,5% реамберин, значения ОО с момента начала инфузии препарата не снижались на всех последующих этапах исследования, а в группе, получавшей физиологический раствор, после 60-й минуты его введения ОО снижался. Важно отметить, что в раннем послеоперационном периоде дети, получавшие 1,5% реамберин, в большинстве случаев бодрствовали, находясь в удовлетворительном психоэмоциональном состоянии (88%), тогда как пациенты, получавшие физиологический раствор в основном были сонливы или спали (72%); в обеих группах седативные препараты в оцениваемом послеоперационном периоде не применялись. Это в определенной мере объясняло снижение ОО к концу исследования в послеоперационном периоде относительно исходных данных у детей, получавших физиологический раствор.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

Таблица 2. Динамика изменений основного обмена (в ккал)

Таблица 3. Динамика значений BIS-индекса и TOF в основной и контрольной группах на этапах исследования

Таблица 4. Время восстановления адекватного спонтанного дыхания и пробуждения от начала вывода из наркоза в исследуемых группах

Более выраженное увеличение уровня ОО у группы, получавшей 1,5% реамберин, по-видимому, было связано с тем, что экзогенно вводимый сукцинат позволял использовать энергетические ресурсы промежуточного обмена веществ и энергии, способствуя повышению уровня макроергических соединений (АТФ). В ряде исследований было показано, что при применении кают изменения клеточного биомеханизма, обеспечивающие активацию систем энергогомеостаза [11]. Янтарная кислота, входящая в состав реамберина, способна взаимодействовать с транспортными внутриклеточными ГТФ-белками (Gi- белки), которые являются ключевыми внутриклеточными метаболитами, через которые реализуется действие многих медиаторных и других систем, регулирующих метаболизм клетки 112].

Достоверных различий между группами в показателях системной гемодинамики и, в частности, ЧСС и АД не отмечено.

После введения реамберина у детей ОГ отмечался менее продолжительный период восстановления адекватного спонтанного дыхания, последующей успешной экстубации и восстановления сознания (табл. 3 и 4). В частности, на 20-й минуте после начала введения растворов Значение BIS-индекса в ОГ увеличивалось до 76 усл. сл., в то время как в КГ оно было лишь 67 усл. ед. Данные различия между группами были достоверны (р = 0,002). К 30-й минуте введения 1,5% раствора реамберина и 0,9% раствора NaCl между ОГ и КГ также были достоверные отличия в оцениваемых показателях BIS-индекса 92 и 87 усл. ед. соответственно (р=0,0002).

Достоверность различий между группами проявлялась и в оценке динамики восстановления нейромышечной проводимости. Если в ОГ на 20-й минуте введения препарата отмечалось повышение значения TOF до 64%, то в КГ оно соответствовало только 29% (р=0,0001). Лишь через 10 мин (к 30-й минуте введения) значения TOF в обеих группах пациентов становились идентичными и различия не имели достоверного значения (р=0,2). Клинически это проявлялось в увеличении глубины и частоты дыхания, свидетельствовало о повышении минутной вентиляции легких и соответственно внешнего газообмена. Активнее восстанавливался мышечный тонус, о чем можно было судить по времени появления активных движений конечностей, сокращения мимической мускулатуры, открывания глаз на фоне постоянной звуковой стимуляции (громкий разговор анестезиолога с пациентом: просьба открыть глаза) у детей старшего возраста.

ВЫВОДЫ

1. На фоне общей анестезии отмечается снижение уровня основного обмена на 23% по сравнению с исходными данными пациентов.
2. Введение сукцинатсодержащего раствора (1,5% реамберин) способствует достоверному поддержанию уровня основного обмена в раннем послеоперационном периоде.
3. На этапе выведения из анестезии 1,5% раствор реамберина способствует сокращению периода пробуждения пациентов в среднем в 2 раза, времени восстановления двигательной активности и адекватного дыхания в 1,5 раза.

Литература

1. Яковлев А.Ю., Улиткин Д.Н. Реамберин: результаты клинических Исследований в хирургии и интенсивной терапии за последние пять лет. Медицинский алфавит. Неотложная медицина. 2012; 3: 54.
2. Луфга В.М., Багненко С.Ф., Щербина Ю.А. Клиническое питание больных в интенсивной терапии: Пракшческое руководство. СПб.; 2010.
3. Tanaka Y. Nutrition support in intensive care unit patients. Parenter. Enter, Nutr. 2011: 873-9.
4. Rennie M.I. Urinary excretion and efflux from the leg of 3-methylhistidine before and after major surgical operation. Meiabolizm. 1984: 33: 250-6.
5. Bruins M.J. Endotoxemia affects organ protein metabolism differently during prolonged feeding in pigs. Nutrition. 2000: 130 (12): 3003-13.
6. Desborough J.P. The stress response to trauma and surgery. Br. J. An-aesth. 2000: 85 (1): 109-17.
7. Смирнов A.B., Криворучко Б.И. Антигипоксанты в неотложной медицине. Анестезиология и реаниматология. 1998: 2: 52.
8. Новиков ПЛ.., Пономарева Н.С., Шабанов П.Д. Аминотиоловые антигипоксанты при травматическом отеке головного мозга. Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. 2008: 3:21.
9. Яковлев А.Ю. Реамберин в практике инфузионной терапии критических состояний. СПб.; 2008: 14-5.
10. Lamb Н. Metabolism and basal metabolism. Their significance in anesthetic admmtetr&oa.Ai>i.&i8oC.№jFS0-Ariesthet. 1947; (2): 77-80.
11. Оболенский С.В. Реамберин - новое средство для инфузионной терапии в практике медицины критических состояний: Методические рекомендации. СПб.; 2002.
12. Румянцева С.А и др. Второй шанс (современные представления об энергокоррекции). 2-е изд. М.; СПб.; 2011.

References

1. Yakovlev A Yu., Ulitkin D.N. Reamberin: results of clinical research in surgery and intensive care for the past fFtsyzzccs.Meditsinskiy aifavit. Neoilozhnaya meditsina. 2012; 3: 54. (in Russian)
2. Lnfla I.M, Bagnenko S.F.. Shcherbina YU.A. Clinical Nutrition of Patients in Intensive Care: Practical. Guide. [Klinicheskoe pitanie bol 'nykh v intensivnoy meditsine: Prakticheskoe rukovodstvo], St. Petersburg; 2010. (in Russian)
3. Tanaka Y Nutrition support in intensive care unit patients. Parenter. Enter. Nutr. 2011: 873-9.
4. Rennie M.J. Urinary excretion and efflux from the leg of 3-methylhistidine before and after major surgical operation.Metabolism. 1984; 33: 250-6.
5. Bruins M.J. Endotoxemia affects organ protein metabolism differently during prolonged feeding in pigs, kutrition. 2000; 130 (12): 3003-13.
6. Desborough J.P. The stress response to trauma and surgery. Br. J. Anaesth. 2000: 85 (1): 109-17.
7. Smimov A.V., Krivoruchko B.I. Antihypoxants in emergency medicine. Anesteziologiya i reanimatologiya. 1998; 2: 52. (in Russian)
8. Novikov V.E., Ponomareva N.S., Shabanov P.D. Aminothiol antihypoxants in traumatic cefaledema. Obzory po klinicheskoy farmakologii i lekctrstveimoy terapii. St. Petersburg; 2008: 3: 21. (in Russian)
9. YakovlevA. Yu. Reamberin Infusion Therapy Practice in Critical States. [Reamberin vpraktike infuzionnoy terapii kriticheskikhsdstoyaniy]. St. Petersburg; 2008: 14-5. (in Russian)
10. Lamb H. Metabolism and basal metabolism. Their significance in anesthetic administration, Am. Дssoc. NurseAnesthet. 1947; (2): 77-80.
11. Obolemkiy S.К Reamberine - New Tool for Infusion Therapy in the Practice of Critical Care Medicine: Guidelines on the Medical Aspects. [Reamberin - novoe sredstvo dlyci inficionnoy terapii v praktike meditsiny kriticheskikh sostoyaniy: Metodicheskie rekomendatsii]. St. Petersburg; 2002. (in Russian)
12. Rumyaniseva S.A. et al. Second Chance (Modem Ideas about Energy-correction), fl'tfit'Oy sham (sovremennye predstavleniya ob епещоког-rektsii]. 2ntl ed. Moscow; St. Petersburg; 2011. (in Russian)

Комментарии