Перспективы метаболической терапии критических состояний

Статьи

Опубликовано в журнале:

«Доктор.Ру. Терапия. Кардиология Ревматология. » №8(109) - 9(110), 2015, стр. 22-27 И.Н. Пасечник, Е.И. Скобелев
Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента Российской Федерации, г. Москва

Цель обзора: обсуждение возможностей метаболической терапии у больных в критических состояниях.
Основные положения. В статье подчеркивается, что патогенез полиорганной недостаточности у пациентов при жизнеугрожающей патологии связан с гипоксическими изменениями в тканях. Излагаются теоретические и экспериментальные предпосылки применения L-карнитина у больных в критических состояниях. Подробно описываются клинические эффекты L-карнитина при целом ряде критических состояний, в том числе при септическом шоке, остром инфаркте миокарда, цереброваскулярной патологии, почечной недостаточности.
Заключение. Карнитин играет важную роль в энергетическом обеспечении клеток организма человека в нормальных условиях и при заболеваниях. При целом ряде жизнеугрожающих состояний отмечен дефицит L-карнитина вследствие его повышенного потребления и потерь, что обосновывает целесообразность применения препаратов L-карнитина при критических состояниях.
Ключевые слова: критические состояния, полиорганная недостаточность, L-карнитин.

Future of Metabolic Treatment in Critical-Care Medicine

I. N. Pasechnik, E. I. Skobelev
Central State Medical Academy at the Department of Presidential Affairs of the Russian Federation, Moscow

Objective of the Review: To discuss the possibilities of metabolic treatment to help critically ill patients.
Key Points: In patients with life-threatening conditions, the pathogenesis of multi-organ failure is related to hypoxia-induced tissue changes, the authors show. They provide theoretical and experimental data that support the use of L-carnitine to treat critically ill patients. The paper includes a detailed description of L-carnitine's clinical effects when it is used in a number of critical conditions, such as septic shock, acute myocardial infarction, cerebrovascular disorders, and renal failure.
Conclusion: Both in normal and abnormal conditions, carnitine plays an important role in providing cells with energy. Many life-threatening conditions are associated with carnitine deficiency, which is resulted from its enhanced intake and increased loss. This supports the use of L-carnitine in critical conditions.
Keywords: critical conditions, multi-organ failure, L-carnitine.

Под термином «критическое состояние» (КС) понимают состояние пациента, при котором необходима коррекция жизненно важных функций организма человека или замена их в общей системе интенсивного лечения [8]. Проявления КС, как правило, неспецифичны, т. е. сходные и однотипные нарушения функций отдельных органов или деятельности целых систем организма возникают и развиваются под воздействием различных этиологических факторов. Отмечено, что при септическом шоке, у больных с острым коронарным синдромом, инсультом, массивной кровопотерей, разлитым гнойным перитонитом или деструктивным панкреатитом, ожогами, отравлениями и другой патологией возникают схожие синдромы. Это может быть острая недостаточность кровообращения, острый респираторный дистресс-синдром, коматозное состояние, различные варианты печеночной и почечной недостаточности и т. д. Возникновение синдромов, как правило, не связано с характером заболевания, от вида патологии скорее зависят сроки и частота их возникновения. Поэтому в основу рассмотрения КС в современной медицине положен синдромный подход.

Кроме того, при КС, как правило, не наблюдается возникновение одного изолированного синдрома, состояние «критического» больного характеризуется комплексом патологических синдромов. Обычно выявляются признаки несостоятельности не одного, а нескольких органов или поражение различных звеньев физиологических систем. Например, система транспорта кислорода может нарушаться не только в результате повреждения легких, но и вследствие недостаточности кровообращения либо патологических изменений метаболизма. При острой печеночной недостаточности в результате поражения печени возникает не только глубокое расстройство метаболических функций, но и нарушение нервной деятельности. Для описания состояния поражения органов и систем при КС в литературе появился термин «полиорганная недостаточность» (ПОН). Важно подчеркнуть, что большинство пациентов в КС умирает не от острых катастроф, а от проявления недостаточности многих органов.

На начальных этапах развития КС поражения органов и систем носят функциональный характер и, как правило, бывают обратимыми при проведении патогенетически обоснованной терапии. Далее вследствие прогрессирования основного заболевания или неадекватной терапии поражение органов и систем принимает деструктивный характер, и прогноз основного заболевания становится сомнительным. Профилактические мероприятия при КС бывают гораздо эффективнее, чем лечебные.

Патогенез возникновения и течения ПОН крайне сложен и до конца не ясен. Важнейшим этиологическим фактором полиорганной дисфункции является гипоксия, развивающаяся вследствие нарушений микроциркуляции, интоксикационных расстройств и иммунного конфликта. В условиях гипоксии происходит переключение с аэробного на анаэробный путь синтеза аденозинтрифосфата (АТФ) - основного источника энергии в организме человека. Анаэробный путь менее эффективен с точки зрения получения энергетических субстратов и приводит к накоплению большого количества молочной кислоты и развитию внутриклеточного ацидоза. Восстановление перфузии и доставки кислорода к ранее ишемизированным тканям сопряжено с феноменом реперфузионных повреждений, который связан с генерацией активированных форм кислорода (АФК). АФК способны повреждать как внутриклеточные структуры (митохондрии, ДНК и т. д.), так и мембраны клетки. Стоит заметить, что в условиях гипоксии происходит активация множества систем (кининовой, комплемента, коагуляции), а также периферических клеток крови - нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов, макрофагов. При этом наблюдается выброс большого количества крайне агрессивных медиаторов, что образно рассматривается как «метаболическая анархия». Вот почему вопросам метаболической терапии при КС в последнее время уделяется пристальное внимание. Отдельной темой обсуждения коррекции нарушений обмена веществ при ПОН является использование L-карнитина ввиду его многокомпонентного влияния на метаболические процессы.

Карнитин - природное вещество, близкое к витаминам группы В (витамин Вт), - впервые было выделено из мышечной ткани в 1905 г. отечественными учеными В. С. Гулевичем и Р. П. Кримбергом. В 1927 г. посредством лабораторного синтеза была установлена его химическая структура. Биологической активностью обладает L-изомер карнитина, или L-карнитин (левокарнитин), который частично образуется в организме, а частично поступает с пищей. В 1958 г. L-карнитин был синтезирован в лабораторных условиях, и это послужило мощным стимулом для изучения его эффектов. В 1980-е годы L-карнитин стал коммерчески доступным, с тех пор отмечается рост числа публикаций о его влиянии на метаболизм при различных заболеваниях [1, 3].

Востребованность L-карнитина связана с его участием в энергетических процессах, протекающих в митохондриях. Основная метаболическая функция L-карнитина - транспорт длинноцепочечных жирных кислот через митохондриальную мембрану. В митохондриях они подвергаются ß-окислению и дальнейшему метаболизму с образованием АТФ. Причем интенсивность синтеза АТФ зависит от скорости поступления жирных кислот внутрь митохондрий. Ключевым участником этого процесса является L-карнитин, который выступает в роли челнока, перенося длинноцепочечные жирные кислоты через мембрану. Таким образом, от содержания L-карнитина в клетках зависит эффективность энергетического обмена с участием жиров [21]. Кроме того, L-карнитин включен в модуляцию внутриклеточного гомеостаза кофермента А в матриксе митохондрий, дезинтоксикацию избытка уксусной и ряда других органических кислот, а также принимает участие в гликолизе, обмене кетоновых тел и холина [27]. Важно заметить, что D-форма карнитина, а также смесь D- и L-изомеров токсичны, поэтому в клинике можно использовать только L-карнитин [10].

В нормальных условиях L-карнитин содержится во всех органах, в особенно больших количествах - в тканях, требующих высокого энергетического обеспечения: в мышцах, миокарде, мозге, печени и почках. Потребность в L-карнитине у взрослых людей при обычных обстоятельствах варьирует от 200 до 500 мг/сут, а в условиях стресса и патологических состояний может увеличиваться в несколько раз. За счет эндогенного синтеза обеспечивается около 10% потребности в L-карнитине [10]. В России L-карнитин представлен в виде лекарственного средства Элькар (компания ПИК-ФАРМА), которое выпускается как для приема per os, так и для парентерального введения, что особенно важно для больных в КС. Недостаточность L-карнитина может иметь различные причины. Врожденный дефицит связан с генетически детерминированным аутосомно-рецессивным дефектом L-карнитина, что проявляется резкой мышечной слабостью и гипотонией, тяжелой кардиомиопатией, жировой дистрофией печени и почек. Вторичный дефицит встречается гораздо чаще и обусловливается как недостаточным поступлением с пищей, так и повышенным потреблением при заболеваниях [1, 12, 20].

Участие L-карнитина в процессах энергообмена клетки, а также подтвержденное экспериментальными данными снижение его уровня при целом ряде синдромов и заболеваний (ИБС, шок, почечная/печеночная недостаточность и т. д.) послужили основаниями для широкого использования L-карнитина в клинической практике [23-25].

Острый коронарный синдром

Наиболее известной работой, продемонстрировавшей эффективность L-карнитина при остром инфаркте миокарда (ОИМ), является рандомизированное двойное слепое многоцентровое плацебо-контролируемое исследование CEDIM-2, выполненное в Италии [26]. Изначально для достижения целей исследования планировалось набрать 4000 больных ОИМ, однако из-за недостаточной скорости набора пациентов число участников было снижено до 2300 человек. Все больные получали лечение ОИМ в соответствии со стандартами. Тромболизис был проведен в 78% случаев в контрольной группе (с применением плацебо) и в 76,9% случаев - в основной (с использованием L-карнитина), внутрикоронарное вмешательство выполнялось соответственно в 10,9% и 11,9% случаев. Плацебо или L-карнитин назначали внутривенно по 9 г/сут в течение 5 дней, далее per os по 4 г/сут. Основной комбинированной конечной точкой являлась частота развития сердечной недостаточности или летального исхода, дополнительной точкой - смертность в течение 5 дней. За 6 месяцев в контрольной и основной группах умерли соответственно 75 и 67 больных. Разница в показателе летальности за этот период составила 12% и не имела статистической значимости (р = 0,26). Однако летальность в первые 5 дней была значимо ниже в группе L-карнитина в сравнении с плацебо (2,3% и 3,8% соответственно, р = 0,041). Таким образом, авторы получили данные о снижении ранней смертности у пациентов с ОИМ. Следует отметить, что по предварительным расчетам, выполненным до начала исследования, для получения статистически значимых различий в достижении первичной конечной точки (снижение летальности на 20% в течение 6 месяцев) требовалось набрать не менее 4000 больных. В целом исследование дало положительный результат - снижение ранней летальности от ОИМ при добавлении L-карнитина к стандартной терапии.

Отечественные ученые исследовали эффективность L-карнитина (Элькар раствор для внутривенного и внутримышечного введения, компания ПИК-ФАРМА) у пациентов с ОИМ передней локализации (критерий включения - снижение фракции выброса (ФВ) менее 40%) [9]. Контрольную группу составили 24 пациента со стандартным лечением, основную - 35 пациентов, которым помимо этого ежедневно в течение 5 дней проводили внутривенные инъекции L-карнитина по 500-1000 мг в 100 мл физиологического раствора. В результате исследования было установлено, что у больных, получающих L-карнитин, средняя длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) имеет тенденцию к снижению по сравнению с контролем, а ФВ ЛЖ к 5-7-м суткам от начала введения препарата ускоренно нарастает относительно таковой у пациентов контрольной группы: рост с 35,5±0,9% до 45,4±1,2% против роста с 35,8±0,7% до 40,1±0,9% (р<0,05). Выявлен дозозависимый эффект L-карнитина - статистически значимая положительная корреляция суммарной дозы препарата, полученной каждым пациентом, с ФВ ЛЖ, повторно определенной на 5-7-е сутки заболевания (r=0,67; р<0,05). Механизм действия L-карнитина авторы объясняют наличием у него кардиопротективных мембраностабилизирующих свойств, что подтверждается ускоренным снижением средней активности кардиоспецифических ферментов крови - МВ-фракции креатинфосфокиназы (КФК) на 3-5-е сутки заболевания (р<0,05), а также общей КФК (р<0,05) и тропонина T (р<0,01).

Положительное влияние L-карнитина на течение ОКС продемонстрировано М. Г. Глезер и соавт. [4-6]. В двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование были включены 58 больных с ОКС [6]. Пациентам первой группы в течение 3 суток внутривенно назначали L-карнитин (Элькар раствор для внутривенного и внутримышечного введения, компания ПИК-ФАРМА) по 2 г 2 раза в сутки, далее в течение 11 дней - по 2 г/сут; больным второй группы - плацебо. У всех больных на 1-3-и сутки и на 12-15-е сутки от момента поступления в стационар оценивали структурные и функциональные показатели сердца при проведении ЭхоКГ. Введение L-карнитина на протяжении 12-15 дней приводило к статистически значимому уменьшению конечно-систолического и конечно-диастолического объемов сердца (КСО и КДО: p=0,04 и p<0,001 соответственно), в то время как при введении плацебо значимо увеличился КДО (р=0,0004), а изменение КСО не имело статистической значимости. Наряду с этим у больных со сниженной ФВ ЛЖ при назначении L-карнитина регистрировали ее возрастание. При выполнении тканевой доплерографии обнаружили, что L-карнитин, в отличие от плацебо, улучшает скорость движения отдельных сегментов ЛЖ, это свидетельствовало о более раннем восстановлении его сократительной функции. На основании полученных данных авторами сделан вывод, что применение L-карнитина уменьшает выраженность постинфарктного ремоделирования сердца [6].

Кроме того, у этих же пациентов изучили влияние L-карнитина на корригированный интервал QT (QT_c) и дисперсию QT_c. Известно, что увеличение QT_c рассматривается как маркер неблагоприятного прогноза, а рост дисперсии QT_c отражает электрическую нестабильность миокарда, которая может явиться субстратом для возникновения угрожающих жизни аритмий при ОКС. Добавление L-карнитина к стандартной терапии ОКС уже на 2-й день статистически значимо уменьшило выраженность дисперсии QT_c, и к 12-14-м суткам снижение дисперсии QT_c составило -46,9±12,4%, тогда как в группе больных, получавших только стандартную терапию, снижение было значимо меньше: -19,3±28,3% (p<0,000), - т. е. внутривенное введение L-карнитина в ранние сроки ОКС ускоряло процессы восстановления региональной однородности реполяризации желудочков [4]. В целом в группе L-карнитина наблюдали снижение QT_c к 12-14-му дню терапии с 457,5±39,5 мс до 413,2±30,5 мс p<0,0001), при назначении плацебо динамика не достигала статистической значимости. У пациентов с исходным QT_c более 400 мс снижение интервала было значимым в обеих группах, но в группе L-карнитина оно регистрировалось с первых суток, а в группе плацебо - с седьмых. При исходном QT_c менее 400 мс значимое снижение QT_c отмечалось лишь в группе L-карнитина, где оно начиналось с 7-х суток. Таким образом, по данным исследования, внутривенное назначение больным с ОКС L-карнитина приводит к уменьшению интервала QT_c, который рассматривается как маркер неблагоприятного исхода заболевания [5].

Обобщая результаты публикаций, посвященных применению L-карнитина у пациентов с ОКС, необходимо отметить его положительный эффект в ранние сроки терапии и хорошую переносимость.

Мозговой инсульт

Наличие у L-карнитина антиоксидантных свойств и способности предотвращать апоптоз оказалось полезным для больных с мозговым инсультом. В открытом параллельном проспективном сравнительном контролируемом рандомизированном исследовании изучали эффективность различных схем назначения L-карнитина в сравнении с плацебо [2]. Больным первой группы L-карнитин (Элькар раствор для внутривенного и внутримышечного введения, компания ПИК-ФАРМА) в течение 10 дней вводили внутривенно в дозе 1000 мг/сут за два приема, далее переходили на пероральное применение, во второй группе применяли L-карнитин в дозе 3000 мг/сут (по 1500 мг 2 раза в день) внутривенно 10 дней с последующим переходом на прием per os, в контрольной группе L-карнитин не назначали. Тяжесть и течение инсульта оценивали на основании клинических признаков, баллов по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale - шкала инсульта Национального института здоровья США), индекса Бартелла, данных МРТ. Все пациенты получали максимально унифицированную терапию в соответствии с рекомендациями Европейской организации по проблемам инсульта (European Stroke Network).

В результате исследования удалось установить, что применение L-карнитина в качестве нейропротектора начиная с первых суток заболевания позволяет уменьшить сроки восстановления пациентов, а следовательно, способствует более быстрой их активизации и уменьшению количества осложнений, связанных с длительной вынужденной иммобилизацией [2]. Наиболее выраженный регресс неврологической симптоматики и наиболее полное функциональное восстановление отмечались у пациентов с кардиоэмболическим инсультом. По мнению авторов, это связано с выраженным кардиопротективным действием L-карнитина. Улучшая метаболизм миокарда, он способствует поддержанию адекватной системной гемодинамики у пациентов с кардиальной патологией. Выбранный способ его введения (внутривенно в течение первых 10 суток с последующим переходом на внутренний прием) показал достаточную эффективность. При этом существенного различия между дозами 1 и 3 г/сут выявлено не было. Вероятно, это связано с избыточностью дозы 3 г/сут, можно предположить, что доза L-карнитина 1 г/сут является необходимой и достаточной для пациентов в остром периоде ишемического инсульта.

Острые заболевания центральной нервной системы

Интересными представляются данные о применении L-карнитина (Элькар раствор для внутривенного и внутримышечного введения, компания ПИК-ФАРМА) на догоспитальном этапе у больных с острой формой патологии ЦНС [7]. В исследование включили пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), транзиторными ишемическими атаками (ТИА) и другими острыми цереброваскулярными поражениями (ОЦВП), если они сопровождались какой-либо формой угнетения сознания или астеновегетативными расстройствами на фоне соматической патологии. В группе L-карнитина ОНМК диагностировали у 67 больных, ТИА - у 12, другую ОЦВП - у 16 человек. В контрольной группе соотношение нозологий по числу больных составляло 48 : 9 : 19. L-карнитин на догоспитальном этапе назначали в дозе 1000 мг внутривенно на физиологическом растворе, в дальнейшем рекомендовали принимать внутрь. Эффективность терапии L-карнитином оценивали на основании объективных (гемодинамика, неврологическая симптоматика) и субъективных данных (жалобы, изменение поведенческих реакций и эмоциональные проявления).

В результате исследования у 52,6% больных группы L-карнитина наблюдали очевидный положительный эффект, у 17,9% - умеренно положительный, у 29,5% изменений в состоянии не было [7]. В контрольной группе динамики в неврологической симптоматике и психоэмоциональном статусе не зафиксировали. При детальном анализе наилучший эффект от L-карнитина выявили у пациентов с угнетением сознания в виде оглушения или сомноленции; у больных в коматозном состоянии статистически значимых улучшений в состоянии пациентов не обнаружили. В заключение авторы делают вывод о целесообразности использования L-карнитина у больных с ОЦВП на догоспитальном этапе с последующим продолжением его приема.

Сепсис

Имеется опыт успешного применения L-карнитина при сепсисе с обнадеживающими результатами исследований. Еще в 1991 г. была опубликована работа, свидетельствовавшая о положительном влиянии этого лекарственного средства на показатели гемодинамики и оксигенацию при ПОН [15].

В исследовании, представленном в 2014 г., приводятся данные о результатах изучения эффективности L-карнитина в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании у больных септическим шоком [22]. У всех пациентов выраженность ПОН, оцененная по шкале SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment Score - шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом), превышала 5 баллов. Пациентам первой группы при поступлении в ОРИТ внутривенно болюсно вводили 4 г L-карнитина в течение 2-3 минут, далее 8 г в 1000 мл физиологического раствора в течение 12 часов; больным второй группы - плацебо. Первичной целью исследования считали снижение выраженности ПОН по шкале SOFA на 2 балла через 24 часа от начала терапии, вторичной целью - выживаемость пациентов.

Через 24 часа тяжесть состояния снизилась на 2 балла у 7 из 16 пациентов в группе L-карнитина и у 8 из 15 больных в группе плацебо (p=0,59), через 48 часов эти показатели составили соответственно 10/16 и 7/15 и тоже не имели статистически значимых различий (p=0,37) [22]. Однако показатели 28-дневной летальности были значимо ниже в группе L-карнитина: 4/16 против 9/15 (р=0,048). Летальность в течение года по группам не различалась (p=0,06). Серьезных побочных эффектов при назначении L-карнитина в исследовании не выявлено. Авторы считают обнадеживающим снижение 28-дневной летальности у больных септическим шоком и предлагают провести исследования эффективности L-карнитина с включением большего числа пациентов.

Почечная и печеночная недостаточность

У больных с печеночной недостаточностью, развившейся на фоне цирроза печени, был выявлен дефицит L-карнитина. Одновременно у всех пациентов регистрировали признаки печеночной энцефалопатии различной выраженности. В клинических исследованиях установлено, что назначение L-карнитина сопровождается снижением степени печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени [13, 18]. Эффективность L-карнитина была изучена также в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у 24 пациентов с печеночной комой [19]. Больным первой группы (n=13) назначали L-карнитин внутривенно, а больным второй группы (n=11) - плацебо. В группе L-карнитина у 10 больных наблюдали положительную динамику по уровню сознания и у 8 пациентов отметили позитивные сдвиги на электроэнцефалограмме. В группе сравнения стандартная терапия сопровождалась снижением признаков энцефалопатии лишь у 2 пациентов. Авторы связывают положительные эффекты L-карнитина с его способностью улучшать энергетический баланс клеток.

Значимые изменения уровня L-карнитина выявлены у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), что обусловлено как снижением синтеза L-карнитина, так и элиминацией во время процедуры гемодиализа (ГД). Установлено, что потери L-карнитина за одну процедуру ГД могут составлять 190-2100 ммоль [11]. Частыми осложнениями у больных ХПН, находящихся на ГД, являются гипотензия и мышечные судороги. Имеются работы, подтверждающие позитивное влияние L-карнитина на частоту возникновения и выраженность этих осложнений. Так, в слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании у больных ХПН, находящихся на ГД, было изучено влияние L-карнитина на показатели гемодинамики [16]. Установлено, что под влиянием терапии L-карнитином концентрация этого вещества в плазме статистически значимо возрастает: по данным исследования, она увеличилась с 22,3±7,1 до 140,3±57,5 ммоль/л, а у пациентов, получавших плацебо, - с 15,8±2,8 до 94,8±50,4 мкмоль/л. Одновременно в группе L-карнитина регистрировали увеличение фракции выброса с 61,8±16,0% до 64,4±13,8% (p<0,05 в сравнении с исходными данными), а также значимое снижение частоты эпизодов гипотонии [16]. В другом плацебо-контролируемом исследовании у больных с терминальной стадией почечной недостаточности была показана способность L-карнитина снижать частоту мышечных судорог [17].

В 2003 г. были опубликованы результаты конференции Национального почечного фонда США (National Kidney Foundation), посвященные консенсусу по L-карнитину, которые позволили сделать следующие выводы: 1) несмотря на ограниченное количество исследований по применению L-карнитина у больных ХПН, находящихся на ГД, специалисты склоняются к целесообразности назначения его пациентам в связи со множеством положительных эффектов в отношении возникающих при ГД осложнений; 2) многие исследования демонстрируют снижение эпизодов гипотензии во время ГД [14].

Заключение

В настоящий момент не вызывает сомнения важная роль L-карнитина в энергетическом обеспечении клеток организма человека в нормальных условиях и при заболеваниях. При целом ряде жизнеугрожающих состояний отмечен дефицит L-карнитина вследствие его повышенного потребления и потерь. Имеются убедительные данные о пользе назначения препаратов L-карнитина, прежде всего парентерально, при критических состояниях. Безусловно, дальнейшие исследования позволят выработать оптимальные схемы терапии с включением L-карнитина для широкого спектра нозологий.

Литература

1. Аронов Д. М. Реалии и перспективы применения L-карнитина в кардиологии // Рос. кардиол. журн. 2013. № 5. С. 73-80.
2. Бодыхов М. К., Стаховская Л. В., Салимов К. А., Сун Чер И. Оценка безопасности и эффективности препарата «Элькар» (левокарнитин) у пациентов в остром периоде ишемического инсульта в каротидной системе // Рус. мед. журн. Неврология. Психиатрия. 2011. № 9. С. 588-591.
3. Вёрткин А. Л. L-карнитин в медицинской практике: доказанные эффекты // Consilium Medicum. Прил. «Неврология и ревматология». 2012. № 1. С. 82-86.
4. Глезер М. Г., Киселева А. Е., Асташкин Е. И. Влияние L-карнитина на дисперсию интервала QTу пациентов с острым коронарным синдромом // Кардиология. 2015. № 3. С. 4-9.
5. Глезер М. Г., Киселева А. Е., Асташкин Е. И. Влияние L-карнитина на ЧСС и QT_c у пациентов с острым коронарным синдромом // Сердце: журн. для практикующих врачей. 2015. № 2. С. 78-84.
6. Глезер М. Г., Киселева А. Е., Прокофьева Е. Б., Асташкин Е. И. Влияние L-карнитина на эхокардиографические показатели у пациентов с острым коронарным синдромом // Сердечная недостаточность. 2015. № 4. С. 234-240.
7. Жуков В. А., Ельчинская Л. Э., Леонтьева А. В., Алфимова А. В. и др. Элькар (левокарнитин): возможности срочной энергетической коррекции нарушений метаболизма в головном мозге при острой цереброваскулярной патологии // Врач скорой помощи. 2011. № 2. С. 41-46.
8. Рябов Г. А. Синдромы критических состояний. М.: Медицина, 1994. 368 с.
9. Семиголовский Н. Ю., Верцинский Е. К., Азанов Б. А., Иванова Е. В. Положительные инотропные свойства левокарнитина при синдроме малого выброса у больных острым инфарктом миокарда // Ишемическая болезнь сердца. 2013. № 3. С. 43-46.
10. Спасов А. А., Иежица И. Н. Стереофармакологические особенности карнитина // Рус. физиол. журн. 2005. № 12. С. 42-47.
11. Ahmad S. L-carnitine in dialysis patients // Semin. Dial. 2001. Vol. 14. N 3. P. 209-217.
12. Angelini C., Trevisan C., Isaya G., Pegolo G. et al. Clinical varieties of carnitine and carnitine palmitoyltransferase deficiency // Clin. Biochem. 1987. Vol. 20. N 1. P. 1-7.
13. DaVanzo W. J., Ullian M. E. L-carnit'ne administration reverses acute mental status changes in a chronic hemodialysis patient with hepatitis C infection // Clin. Nephrol. 2002. Vol. 57. N 5. P. 402-405.
14. Eknoyan G., Latos D. L., Lindberg J. Practice recommendations for the use of L-carnitine in dialysis-related carnitine disorder. National Kidney Foundation Carnitine Consensus Conference // Am. J. Kidney Dis. 2003. Vol. 41. N 4. P. 868-876.
15. Gasparetto A., Corbucci G. G., de Blasi R. A., Blasi R. A. et al. Influence of acetyl-L-carnitine infusion on haemodynamic parameters and survival of circulatory-shock patients // Int. J. Clin. Pharm. Res. 1991. Vol. 11. N 2. P. 83-92.
16. Kudoh Y., Aoyama S., Torii T., Chen Q. et al. Hemodynamic stabilizing effects of L-carnitine in chronic hemodialysis patients // Cardiorenal. Med. 2013. Vol. 3. N 3. P. 200-207.
17. Lynch K. E., Feldman H. I., Berlin J. A., Flory J. et al. Effects of L-carnitine on dialysis-related hypotension and muscle cramps: a meta-analysis // Am. J. Kidney Dis. 2008. Vol. 52. N 5. P. 962-971.
18. Malaguarnera M., Pistone G., Astuto M., Dell'Arte S. et al. L-Carnitine in the treatment of mild or moderate hepatic encephalopathy // Dig. Dis. 2003. Vol. 21. N 3. P. 271-275.
19. Malaguarnera M., Pistone G., Astuto M., Vecchio I. et al. Effects of L-acetylcarnit'ne on cirrhotic patients with hepatic coma: randomized double-blind, placebo-controlled trial // Dig. Dis. Sci. 2006. Vol. 51. N 12. P. 2242-2247.
20. Nanni G., Pittiruti M., Giovannini I., Boldrini G. et al. Plasma carnitine levels and urinary carnitine excretion during sepsis // JPEN. 1985. Vol. 9. N 4. P. 483-490.
21. Opie L. H. Role of carnitine in fatty add metabolism of normal and ischemic myocardium // Am. Heart J. 1979. Vol. 97. N 3. P. 375-388.
22. Puskarich M. A., Kline J. A., Krabill V., Claremont H. et al. Preliminary safety and efficacy of L-carnitine infusion for the treatment of vasopressor-dependent septic shock: a randomized control trial// JPEN. 2014. Vol. 38. N 6. P. 736-743.
23. Rebouche C. J., Engel A. G. Carnitine metabolism and deficiency syndromes // Mayo Clin. Proc. 1983. Vol. 58. N 8. P. 533-540.
24. Rizzon P., Biasco G., Di Biase M., Boscia F. et al. High doses of L-carnitine in acute myocardial infarction: metabolic and antiarrhythmic effects // Eur. Hear J. 1989. Vol. 10. N 6. P. 502508.
25. Shag A. L., Thomsen J. H., Folts J. D., Bittar N. et al. Changes in tissue levels of carnitine and other metabolites during ischaemia and anoxia // Arch. Biochem. Biophys. 1978. Vol. 187. N 1. P. 25-33.
26. Tarantini G., Scrutinio D., Bruzzic P., Boni L. et al. Metabolic treatment with L-carnitine in acute anterior ST segment elevation myocardial infarction // Cardiology. 2006. Vol. 106. N 4. P. 215-223.
27. Xi L., Brown K., Woodworth J., Shim K. et al. Maternal dietary l-carnitine supplementation influences fetal carnitine status and stimulates carnitine palmitoyltransferase and pyruvate dehydrogenase complex activities in swine // J. Nutr. 2008. Vol. 138. N 12. P. 2356-2362.

Комментарии