Применение пробиотиков в медицинской практике

Статьи

Опубликовано в журнале:
« РМЖ. Медицинское обозрение » №8 (II), 2018

К.м.н. С.В. Николаева¹, член-корр. РАН А.В. Горелов^1,2
1ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва
²ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва

---

Резюме
Многочисленные исследования доказали эффективность пробиотиков в лечении и профилактике заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), таких как инфекционные и антибиотик-ассоциированные диареи, диареи путешественников, некротизирующий энтероколит, инфекция Helicobacter pylori, а также атопических заболеваний. Выяснены основные механизмы действия пробиотиков: антагонистическое воздействие на патогенные и условно-патогенные бактерии микробиоты, укрепление слизистого барьера ЖКТ, а также влияние на модуляцию иммунного ответа, в результате чего происходит запуск цепочки механизмов иммунологической защиты (повышение интенсивности выработки секреторного IgA, продукции цитокинов и интерферонов). Становится актуальным изучение эффективности пробиотиков в качестве профилактических средств острых респираторных инфекций среди детей и взрослых. В систематическом обзоре, охватившем 12 клинических исследований с участием в общей сложности 3720 человек (детей, людей среднего возраста и пожилых), убедительно показано, что пробиотики оказались эффективнее плацебо в отношении сокращения числа заболевших острыми респираторными инфекциями (ОРИ), уменьшения средней продолжительности эпизода ОРИ и частоты использования антибиотиков. В последние годы растет интерес к изучению использования синбиотиков, представляющих собой комбинацию пробиотиков и пребиотиков.

Ключевые слова: острые респираторные инфекции, пребиотик, пробиотик, синбиотик, Максилак.
Для цитирования: Николаева С.В., Горелов А.В. Применение пробиотиков в медицинской практике //РМЖ. Медицинское обозрение. 2018. № 8(II). С. 84-87.

---

The use of probiotics in medical practice

S.V. Nikolaeva¹, A.V. Gorelov^1,2
1Central Research Institute for Epidemiology, Moscow
²Sechenov University, Moscow

Abstract
Numerous studies have proven the effectiveness of probiotics in the treatment and prevention of diseases of the gastrointestinal tract, such as infectious and antibiotic-associated diarrhea, traveler's diarrhea, necrotizing enterocolitis, Helicobacter pylori infection, and atopic diseases. The main mechanisms of action of probiotics were discovered: antagonistic effect on pathogenic and liable to be pathogenic microbiota bacteria, strengthening of the mucosal barrier of the gastrointestinal tract, as well as the effect on modulation of the immune response, which triggers the chain of immunological defense mechanisms (intensity of secretory IgA production, cytokines and interferons production). The study of the effectiveness of probiotics as prophylactic agents for acute respiratory infections among children and adults is becoming topical. In a systematic review of 12 clinical studies involving a total of 3,720 people (children, adults and the elderly), it was convincingly shown that probiotics were more effective than placebo in reducing the incidence of acute respiratory infections (ARI), reducing the average duration of the ARI episode and frequency of antibiotics usage. In recent years, interest in studying the use of synbiotics, a combination of probiotics andprebiotics, is growing.

Key words: acute respiratory infections, prebiotic, probiotic, synbiotic, Maxilac.
For citation: Nikolaeva S.V., Gorelov A.V. The use of probiotics in medical practice //RMJ. Medical Review. 2018. № 8(II). P. 84-87.

---

Введение

Пробиотики (от латинского pro bios - для жизни) - живые микроорганизмы, которые при введении в достаточных количествах обладают положительным эффектом в отношении здоровья человека [1]. В качестве пробиотиков наиболее часто используют бифидобактерии (Bifidobacterium longum, B. breve, B. infantis, B. bifidum, B. adolescentis, B. animalis) и лактобактерии (Lactobacillus rhamnosus, L. acidophilus, L. casei, L. gasseri). Важными требованиями к микроорганизмам, входящим в состав пробиотиков, являются способности оказывать положительное действие на организм человека; не вызывать побочных эффектов при длительном применении; обладать колонизационным потенциалом, т. е. сохраняться в пищеварительном тракте до достижения максимального положительного эффекта (быть устойчивыми к низкой кислотности, желчным кислотам, антимикробным токсинам и ферментам, продуцируемым патогенной микрофлорой), а также иметь стабильную клиническую эффективность; технология получения пробиотиков должна отличаться простотой.

Выяснены основные механизмы действия пробиотиков: антагонистическое воздействие на патогенные и условно-патогенные бактерии микробиоты, укрепление слизистого барьера желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также влияние на модуляцию иммунного ответа, в результате происходит запуск цепочки механизмов иммунологической защиты (повышение интенсивности выработки секреторного IgA (sIgA), продукции цитокинов и интерферонов (ИФН) [2-4].

Большинство данных относительно применения пробиотиков получены в исследованиях по изучению их эффективности в лечении и профилактике широкого спектра заболеваний ЖКТ, таких как инфекционные диареи, антибиотико-ассоциированные диареи, Clostridium difficile-ассоциированные диареи, диареи путешественников, гастриты, связанные с инфекцией Helicobacter pylori, болезнь Крона, некротический энтероколит у недоношенных детей [5-16]. Помимо влияния на ЖКТ в ряде исследований показана эффективность пробиотиков в профилактике и/или лечении аллергических заболеваний, предотвращении и/или снижении инфекций урогенитального тракта [17], продемонстрировано позитивное влияние пробиотиков на мозговую активность у здоровых женщин без гастроинтестинальной или психиатрической патологии [18]. Следовательно, пробиотики могут широко использоваться в комплексной терапии различных заболеваний.

Применение пробиотиков при острых респираторных инфекциях

Острые респираторные инфекции (ОРИ) - группа инфекционных заболеваний, встречающихся повсеместно и наносящих ощутимый экономический ущерб. Только в Российской Федерации общий экономический ущерб от заболеваемости ОРИ и гриппом оценивается в несколько десятков миллиардов рублей в год [19]. Поэтому все большую значимость приобретают оптимизация имеющихся мер профилактики ОРИ, а также поиск новых методов повышения противоинфекционной резистентности организма.

В настоящее время данных об использовании пробиотиков для лечения ОРИ нет, однако в литературе приводятся результаты многочисленных исследований их эффективности при профилактике этих инфекций. Причины позитивного влияния пробиотиков на организм человека связаны, по-видимому, с их влиянием на параметры иммунной системы. В частности, лактобактерии LGG способны стимулировать продукцию антител и процессов фагоцитоза; продуцировать молочную кислоту и вещества с бактерицидным действием. L. casei, L. helveticus, B. bifidum, B. longum имеют иммуномодулирующие свойства. L. plantarum обладает противовоспалительным эффектом. L. lactis синтезирует бактериоцин низин, отличающийся антагонистической активностью по отношению к большинству грамположительных бактерий (стафилококков, микрококков, бацилл и др.). Доказана эффективность в профилактике респираторных инфекций LGG, B. lactis (ВВ-12), S. thermophilus, L. acidophilus, L. plantarum (уровень доказательности III (С)) [20]. Эффективность пробиотиков, включающих несколько штаммов бифидо- и/или лактобактерий, достигается за счет синергизма входящих в их состав бактерий. В частности, использование комбинации L. gasseri PA16/8, Bifidobacterium longum SP 07/3, B. bifidum MF 20/5 позитивно влияет на увеличение числа эффекторных Т-лимфоцитов (CD8+ и CD4+), непосредственно участвующих в иммунном ответе, и выраженность респираторных инфекций в зимний период, а также на увеличение содержания бифидо- и лактобактерий в фекалиях испытуемых [21].

Таблица 1. Клиническая эффективность пробиотиков в профилактике ОРИ

Количество и возраст участников	Страна и длительность проведения исследования	Штамм	Результат
299 детей 3-6 лет	Россия, 3 мес.	L. casei DN-114 001 плацебо	Сокращение частоты ринофарингитов на 19% (n=81 vs n=100, относительный риск 0,82, 95% доверительный интервал 0,69-0,96, p=0,017)
251 ребенок 3-12 лет	Испания, 20 нед.	L. casei DN-114 001 плацебо	Уменьшение продолжительности заболеваний на 1 день; снижение на 17% частоты острых инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП) (бронхит, пневмония) (32% против 49%)
281 ребенок 1-7 лет	Хорватия, 3 мес.	LGG плацебо	Снижение риска развития инфекций верхних дыхательных путей (41,7% против 66,9%); снижение риска развития инфекций дыхательных путей длительностью более 3 дней (28,1% против 49,3%); уменьшение количества дней с симптомами респираторной инфекции (0 против 4 дней)
501 ребенок 2-6 лет	Финляндия, 28 нед.	LGG плацебо	Уменьшение количества дней с симптомами поражения респираторного тракта (4,7 против 5,7 дня в месяц)
571 ребенок 1-6 лет	Финляндия, 7 мес.	LGG плацебо	Уменьшение длительности болезни (4,9 против 5,8 дня); числа детей, страдающих от ОРИ с осложнениями и ИНДП на 17%; уменьшение использования на 19% антибиотиков при ОРИ
32 ребенка 3-5 лет	США, 6 мес.	L. acidophilus NCFM + B. animalis subsp lactis Bi-07, L. acidophilus NCFM, плацебо	Уменьшение частоты лихорадки (на 47,4% и 35,3% по сравнению с плацебо), кашля (на 62,1% и 41,4%), насморка (на 50,4% и 26,2%); уменьшение частоты использования антибиотиков (на 46,8% и 38,4%); сокращение дней пребывания дома по болезни (на 1,4 и 1,2 дня)

В систематическом обзоре, опубликованном 6 июля 2015 г. в Cochrane на основании анализа базы CENTRAL (2014), MEDLINE (с 1950 г. по июль 2014 г.), EMBASE (с 1974 г. по июль 2014 г.), Web of Science (с 1900 г. по июль 2014 г.) и других источников, сделан вывод о безопасности и эффективности применения пробиотиков для профилактики ОРИ. Обзор, охвативший 12 клинических исследований с участием в общей сложности 3720 человек (детей, лиц в возрасте около 40 лет и пожилых людей), убедительно показал, что пробиотики оказались эффективнее плацебо в отношении сокращения числа заболевших ОРИ, уменьшения средней продолжительности эпизода ОРИ и частоты использования антибиотиков [22]. В исследованиях с участием только детей были получены аналогичные результаты [23-28]. В таблице 1 представлены основные характеристики этих исследовании и выводы об эффективности пробиотиков в профилактике ОРИ у детей.

Анализируя результаты проведенных исследовании, можно отметить, что пробиотики оказывают действие в основном на степень тяжести и длительность эпизодов ОРИ, количество назначенных антибиотиков, но не на частоту возникновения ОРИ.

Синбиотики в практической медицине

Еще одним компонентом, способным благотворно и многогранно воздействовать на организм человека, являются пребиотики. Пребиотики представляют собой неперевариваемые пищевые волокна, которые устойчивы к действию агрессивных факторов ЖКТ, не подвергаются расщеплению в верхних отделах пищеварительного тракта, а ферментируются в толстой кишке, способствуя избирательной стимуляции роста и метаболической активности одной или нескольких групп бактерии (лактобактерии, бифидобактерий). В процессе ферментации образуются короткоцепочечные жирные кислоты (масляная, уксусная, пропионовая), которые обеспечивают колоноциты энергией, поддерживают рН в толстой кишке, регулируют транзит химуса и перистальтику кишечника, всасывание воды, натрия, хлора, магния и кальция. К числу популярных пребиотиков относят ряд соединений, включающих неперевариваемые олигосахариды (прежде всего олигофруктозу), которые обладают выраженным бифидогенным действием [29].

В последние годы разработаны и применяются в практической медицине средства, представляющие собой комбинацию из пробиотиков и пребиотиков (синбиотики), в которой они оказывают взаимное комплексное воздействие на физиологические функции и процессы обмена веществ в организме человека. Так, в ходе рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, проведенного в Италии среди детей дошкольного возраста, доказана эффективность влияния комбинации L. helveticus R0052, B. infantis R0033, B. bifidum R0071 в сочетании с фрукто-олигосахаридом на частоту возникновения и продолжительность протекания распространенных вирусных инфекций в зимний период. Дети ежедневно получали синбиотик или плацебо. По сравнению с плацебо использование синбиотика в течение длительного времени (3 мес.) обладает выраженным профилактическим и лечебным эффектом: происходит уменьшение частоты возникновения распространенных инфекционных заболеваний (51,6% против 68,5%) и уменьшение числа детей, не посещающих детский сад хотя бы 1 день (на 16,7%) [30]. Высокоэффективным синбиотиком, представленным на российском фармацевтическом рынке, является комплексный синбиотик Максилак®, содержащий тщательно подобранные лиофильно высушенные штаммы пробиотических бактерий: лактобактерий (L. casei, L. plantarum, L. rhamnosus, L. helveticus), бифидобактерий (B. bifidum, B. breve, B. longum), молочнокислые микроорганизмы (Streptococcus thermophilus, Lactococcus lactis) в необходимой для кишечника человека концентрации (4,5 млрд (4,5х10⁹) КОЕ), а также пребиотик олигофруктозу, стимулирующую рост и активность представителей нормальной микробиоты. Входящие в состав Максилака компоненты надежно защищены капсулой, которая изготовлена по технологии MURE® (Multi Resistant Encapsulation - капсула, устойчивая к воздействию множества факторов). Благодаря используемой в производстве капсуле технологии пробиотические бактерии, присутствующие в Максилаке, защищены от кислого содержимого желудочного сока, солей желчи и пищеварительных ферментов, что гарантирует их безопасный желудочный и дуоденальный транзит и высвобождение активных компонентов в дистальных отделах ЖКТ. Исследование, проведенное in vitro J. Piatek et al. [31], это убедительно показало. Максилак® может храниться при комнатной температуре также благодаря защитной капсуле MURE®.

Для детей старше 4 мес. разработана особая форма средства, представляющая собой саше с микрогранулами (Максилак Бэби®), в состав которого входят те же 9 штаммов пробиотических бактерий в оптимальной для кишечника ребенка концентрации - 1 млрд (1х10⁹) КОЕ.

Несомненным плюсом синбиотика Максилак® является устойчивость консорциума пробиотических бактерий к ß-лактамным антибиотикам (имипенему, цефтазидиму, цефазолину, амоксициллину) и офлоксацину, что позволяет назначать Максилак® во время приема соответствующих антибиотиков [32].

Безопасность компонентов, удобная кратность приема (1 р./сут), отсутствие в составе казеина, консервантов и лактозы, устойчивость к антибиотикам группы ß-лактамов и офлоксацину, а также возможность применять у детей старше 4 мес. позволяют широко использовать синбиотик Максилак® в клинической практике.

Заключение

Профилактический прием средств, содержащих изученные пробиотики или поликомпонентные синбиотические комплексы, способствует адекватному функционированию иммунной системы, снижению сезонной заболеваемости ОРИ у детей и взрослых. Поэтому даже минимальное сокращение - на 5-10% заболеваемости ОРИ может быть экономически выгодным и клинически эффективным решением. Дальнейшее изучение влияния пробиотических бактерий (в составе моно-или поликомпонентных средств) на организм человека углубит наши знания о профилактической роли пробиотиков в снижении ОРИ.

Комментарии