Выбор гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения при выраженном болевом синдроме
СтатьиМубаракшина О.А., Дронова Ю.М., Жданова О.А., Батищева Г.А., Пешехонов Д.В.
Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, Россия;
Клиника «XXI век», Воронеж, Россия
В статье рассмотрены современные представления о патогенезе остеоартрита и механизмах формирования болевого синдрома в условиях механической перегрузки сустава, воспаления и прогрессирования дегенеративных изменений. Проанализированы механизмы действия гиалуроновой кислоты (ГК), обеспечивающие механическую разгрузку сустава, противовоспалительный, хондропротекторный и анальгетический эффекты. Приведены данные клинических исследований и международных рекомендаций, подтверждающих эффективность и безопасность внутрисуставного введения ГК при остеоартрите различных локализаций. Рассмотрено значение физико-химических характеристик ГК, определяющих реологические свойства, продолжительность действия и клиническую эффективность.
Проведена сравнительная характеристика высокомолекулярных внутрисуставных имплантатов Флексотрон® Плюс и Флексотрон® Магнум. Показано, что препараты различаются концентрацией гиалуроната натрия, что может определять особенности их клинического применения. Флексотрон® Плюс может быть рациональным выбором у пациентов с выраженным болевым синдромом и функциональными нарушениями, тогда как Флексотрон® Магнум может представлять больший интерес при сочетании боли с хондромаляцией и повреждением суставного хряща, требующими более выраженной механической поддержки сустава.
Для цитирования: Мубаракшина О.А., Дронова Ю.М., Жданова О.А., Батищева Г.А., Пешехонов Д.В. Выбор гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения при выраженном болевом синдроме. Фарматека. 2026;33(4):82-92. DOI: dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2026.4.82-92
Вклад авторов: О.А. Мубаракшина – концепция статьи. Ю.М. Дронова, О.А. Мубаракшина, Д.В. Пешехонов – сбор и обработка материала. О.А. Мубаракшина, Ю.М. Дронова – анализ полученных данных и написание текста. О.А. Жданова, Г.А. Батищева – научное редактирование.
Конфликт интересов: Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Актуальность
По данным глобального анализа бремени заболеваний (Global Burden of Disease, GBD), остеоартрит (ОА) относится к наиболее распространенной хронической патологии опорно-двигательного аппарата и диагностируется у 7,6% населения планеты, что составляет 595 млн человек. В течение 30 лет (с 1990 г. по 2020 г.) число пациентов с ОА во всем мире увеличилось на 132,2%, что обусловлено увеличением в структуре населения доли пожилых людей, увеличением продолжительности жизни и высокой распространенностью факторов риска развития данного заболевания [1]. В Российской Федерации, согласно официальной статистике за 2024 г., общая заболеваемость ОА составила 3192,6 случая на 100 тыс. населения, что составляет 4,67 млн человек. За последние 9 лет данный показатель увеличился на 7,2% [2].
Следует отметить, что ОА является одной из самых частых причин временной и стойкой утраты трудоспособности, что сопровождается значительными финансово-экономическими затратами на лечение и реабилитацию пациентов [3].
Патогенез ОА
Выделяют 2 основные формы ОА: первичный (идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне травм, а также различных врожденных и приобретенных заболеваний опорно-двигательного аппарата [4].
Среди факторов риска ОА следует отметить: наследственность (в частности, генетически обусловленные мутации коллагена II типа), пожилой возраст, избыточную массу тела/ожирение, малоподвижный образ жизни, спортивные и другие травмы, операции на суставах, врожденные дисплазии, остеопороз, эндокринные нарушения, климактерический синдром, нарушения обмена макро- и микроэлементов, нейродистрофические процессы в различных отделах позвоночного столба, воспалительные изменения в суставах различного генеза [5, 6].
По современным представлениям ОА является заболеванием всего сустава, при котором в патологический процесс вовлекаются суставной хрящ, субхондральная кость, синовиальная оболочка, связочный аппарат, капсула, периартикулярные мышцы и ноцицептивная система. ОА традиционно ассоциируется с дегенерацией суставного хряща, однако современная концепция данного заболевания значительно шире. Это хроническое заболевание сустава-органа, при котором структурные, воспалительные, биомеханические и нейросенсорные нарушения формируют единый патологический континуум [7]. Изменения хряща сопровождаются уменьшением количества и нарушением вязкоэластическихсвойств синовиальной жидкости, травматизацией суставных поверхностей, воспалением синовиальной оболочки, ремоделированием субхондральной кости, изменением работы периартикулярных мышц и связок, а также формированием хронического болевого синдрома [8, 9]. При ОА качество синовиальной жидкости ухудшается: меняются концентрация, молекулярная масса и реологические свойства гиалуроновой кислоты (ГК), что снижает способность сустава противостоять нагрузке [10–12].
В основе дегенеративных изменений суставного хряща при ОА отмечается пониженный синтез протеогликанов хондроцитами и фрагментация протеогликановых агрегатов [13]. Происходит разволокнение, истончение и эрозирование суставного хряща. Одновременно в субхондральной кости протекают остеосклеротические процессы, отмечается ее утолщение и формирование краевых разрастаний (остеофитов), субхондральных кист, микропереломов [14, 15]. Впоследствии присоединяется персистирующее воспаление, нарушение микроциркуляции в тканях сустава, что усугубляет деструкцию суставного хряща и процессы остеосклероза [16, 17].
Основной жалобой пациента с ОА является боль в пораженных суставах вследствие воспалительного процесса, растяжения суставной капсулы, связок, а также возникающих микропереломов в субхондральной кости, спазма периартикулярной мускулатуры и др. [18].
Патофизиология боли при ОА
Боль при ОА имеет смешанную природу. Она обусловлена как механической нагрузкой на сустав, так и воспалительным процессом. Суставной хрящ почти не содержит нервных окончаний, поэтому болевой синдром чаще связан не с повреждением хряща, а с вовлечением богато иннервированных синовиальной оболочки, субхондральной кости, суставной капсулы, связок, менисков и периартикулярных тканей. Повторяющаяся избыточная механическая нагрузка вызывает микроповреждение тканей сустава, запускает каскад реакций, в ходе которых образуются медиаторы воспаления, повышающие чувствительность периферических ноцицепторов [7, 9].
Среди медиаторов боли и воспаления при ОА значительная роль отводится простагландинам, брадикинину, цитокинам, хемокинам, субстанции P, фактору роста нервов и другим сигнальным молекулам. На ранних стадиях ОА боль носит ноцицептивный характер. Рефлекторным ответом на боль является гипертонус скелетных мышц, окружающих пораженный сустав, что усиливает нарушение микроциркуляции, поддерживает воспаление и процессы дегенерации в суставном хряще [9].
При продолжающихся механических нагрузках и отсутствии адекватного лечения боль хронизируется, ее характер меняется, эффективность обезболивающих препаратов (нестероидных противовоспалительных средств – НПВС и опиоидов) значительно уменьшается. В основе хронической боли лежат механизмы формирования периферической и центральной сенситизации (нейропатический механизм), а также нарушение обработки болевых сигналов в центральной нервной системе (ноципластический, или дисфункциональный механизм). При этом обычная механическая нагрузка сопровождается резкой болезненностью сустава. Хроническую боль сложнее локализовать, она становится разлитой и постоянной, нет четкой связи с физическим воздействием. Отмечается несоответствие между структурной выраженностью ОА и субъективной интенсивностью боли. То есть по мере прогрессирования заболевания хроническая боль при ОА приобретает смешанный характер и сложнее поддается коррекции с помощью традиционных обезболивающих средств [4, 9, 19].
Следует отметить, при гонартрозе наиболее четко прослеживается механическая составляющая патогенеза боли, что обусловлено значительной осевой нагрузкой на коленный сустав. Слабость околосуставных мышц, избыточная масса тела и повреждения менисков – дополнительные факторы, увеличивающие локальное давление на суставной хрящ, субхондральную кость, усиливающие и поддерживающие болевую реакцию [8, 18].
При повреждении суставного хряща (хондромаляции), в т.ч. коленной чашечки, в условиях дефицита синовиальной жидкости и снижения ее вязкоэластических свойств растет трение, нарушается скольжение суставных поверхностей, усиливается микротравматизация синовии и капсулы. Поэтому у пациента с повреждением суставного хряща в патогенезе болевого синдрома в значительной мере присутствует механическая составляющая, которая способна уменьшать эффективность классических анальгетиков [8, 9].
В подобных ситуациях с целью обезболивания особенно важным является применение средств, не только купируюших боль и воспаление, но и обеспечивающих механическую разгрузку пораженного сустава.
Основные направления терапии ОА
К современным методам лечения ОА относят нехирургические (консервативные) и хирургические [4].
Консервативное лечение ОА строится на сочетанном применении немедикаментозных и медикаментозных методов. Специалисты международных и национальных профессиональных сообществ, занимающиеся проблемой лечения ОА (OARSI, ACR/Arthritis Foundation, ESCEO, AAOS, Ассоциация ревматологов России), подчеркивают значение нефармакологических методов, таких как нормализация массы тела, регулярное выполнение программ физических упражнений, ортезирование по показаниям, использование вспомогательных средств для ходьбы, ношение обуви с амортизирующей подошвой и физиотерапевтическое лечение (ультразвуковая терапия, магнитотерапия, лазеротерапия, ударно-волновая терапия) [4, 20–25].
Медикаментозная терапия подразумевает использование симптоматических средств, таких как НПВС в формах для системного и местного применения, неопиоидные (парацетамол) и опиоидные анальгетики (трамадол), антидепрессанты (дулоксетин), противоэпилептические средства (прегабалин, габапентин), миорелаксанты центрального действия (толперизон, тизанидин). Однако применение данных препаратов длительными курсами сопряжено с частым развитием побочных эффектов [4, 19, 20, 24].
К патогенетической и симптоматической терапии относят внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов (ГКС), которые показаны в фазе острой боли при синовите. Однако их действие в основном кратковременно, и наибольшая эффективность отмечается только через 1–2 недели после введения в сустав. Во избежание побочных эффектов использование ГКС должно быть не чаще 2–3 раз в год. В противном случае их применение может приводить к повреждению суставного хряща и развитию остеонекроза [19–24, 26].
Центральное место в терапии ОА занимают лекарственные средства с патогенетическим болезнь-модифицирующим эффектом – хондропротекторы. Данные препараты улучшают метаболические процессы в хондроцитах, купируют воспаление в синовиальной оболочке, препятствуют разрушению суставного хряща и способствуют его регенерации, оказывают анальгетическое действие. Наиболее изученными среди них являются препараты на основе хондроитина сульфата и глюкозамина. В связи с медленным развитием лечебного действия данные препараты рекомендуется принимать длительными курсами, не менее 3–6 месяцев [4, 19–24].
Важным направлением патогенетической терапии ОА является внутрисуставное введение препаратов ГК, продемонстрировавших эффективность и безопасность в реальных клинических условиях [27–29].
ГК как класс внутрисуставных средств при ОА
ГК – линейный несульфатированный гликозаминогликан, один из ключевых компонентов синовиальной жидкости и внеклеточного матрикса. Наиболее эффективно оказывает свое действие при ОА посредством внутрисуставных инъекций. В литературе можно встретить синонимичные термины данной процедуры, такие как протезирование синовиальной жидкости, вискосупплементация, использование внутрисуставных имплантатов на основе ГК. Суть метода сводится к наполнению полости сустава ГК в виде геля, который восполняет объем синовиальной жидкости, гидратирует ее, улучшает вязкоэластические свойства, что создает эффект «внутренней смазки» и амортизации, снижает ударную нагрузку на сустав и трение суставных поверхностей [10, 11, 30, 31]. Особенно это важно при поражении ОА крупных суставов, испытывающих значительное осевое давление, в частности коленных и тазобедренных, а также у пациентов с нарушением структуры суставного хряща (хондромаляцией). Механическая разгрузка сустава лежит в основе раннего развития обезболивающего эффекта ГК [32, 33].
Однако лечебное действие внутрисуставных инъекций ГК при ОА не ограничивается уменьшением нагрузки на пораженный сустав. Перечень ее фармакологических эффектов значительно шире. Воздействуя на CD44, она усиливает продукцию синовиоцитами эндогенной ГК, что приводит к более полноценному восполнению дефицита синовиальной жидкости, улучшению ее вязкоэластических свойств. Кроме того, взаимодействуя с клеточными рецепторами CD44 и RHAMM, ГК уменьшает воспалительную активность в синовиальной оболочке. Это в свою очередь приводит к улучшению метаболических процессов и функциональной активности хондроцитов, создавая оптимальные условия для регенерации суставного хряща [11, 34]. Экспериментальные исследования также показывают, что ГК может модулировать активность TRPV1-каналов и снижать периферическую ноцицептивную активность [35].
Таким образом, ГК демонстрирует широкий спектр фармакологических эффектов, включая механическое, структурно-модифицирующее, противовоспалительное и устойчивое обезболивающее действия. Имплантация ГК в полость сустава улучшает качество жизни пациента с ОА: уменьшает боль и скованность сустава, сокращает прием традиционных симптоматических средств и риск развития побочных эффектов. Данная лечебная тактика замедляет прогрессирование заболевания и ограничивает показания к проведению хирургической коррекции, в т.ч. операций эндопротезирования суставов [32, 34, 36].
Доказательная база эффективности внутрисуставного введения ГК
Эффективность применения средств на основе ГК при ОА доказана в многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях, в т.ч. в сравнении с плацебо.
Так, в одном из исследований при одинаковой исходной интенсивности боли (по WOMAC) в обеих группах через 3 недели после лечения ГК снижение интенсивности боли и восстановление функции сустава были намного более выраженными (на 40–50%), чем в группе плацебо. Также в данной когорте было отмечено более заметное улучшение качества жизни [37].
Сочетанное использование препаратов хондроитина сульфата (внутримышечные инъекции) и ГК (вискосупплементация) эффективно в лечении гонартроза, позволяет уменьшить болевой синдром, улучшить функцию сустава и отложить на неопределенный срок операцию эндопротезирования, в т.ч. при гонартрозе III стадии. Действенность выбранной схемы лечения оценивалась при сравнении с контрольной группой (неполная схема или отсутствие лечения) по шкале KSS (состояние и функция сустава), а также по шкале WOMAC (боль, скованность и функция сустава). Опрос пациентов проводился в среднем спустя 547 дней от начала лечения [38].
При изучении эффективности использования внутрисуставной терапии ГК по сравнению с плацебо C. Richardson и соавт. пришли к выводу, что многочисленные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и мета-анализы в целом продемонстрировали клиническую пользу ГК. Авторы сообщили, что эффективность применения ГК оказалась сопоставимой с таковой при использовании инъекционных ГКС в долгосрочной перспективе. Хотя краткосрочная эффективность ГК оказалась незначительно ниже, чем при введении ГКС, исследователи пришли к выводу, что ее применение может стать более безопасной альтернативой внутрисуставным ГКС [39].
Исследования, выполненные у пациентов с ОА тазобедренного сустава, показали эффективность и безопасность внутрисуставного введения ГК [40–42]. В исследовании, проведенном D. Clementi и соавт., подтверждено, что внутрисуставные инъекции ГК пациентам пожилого возраста также являются безопасным и эффективным способом лечения ОА тазобедренных суставов [43].
Кроме того, были доказаны позитивные результаты внутрисуставных инъекций ГК в комплексном лечении ОА другой локализации, в частности первого запястно-пястного сустава кисти [44, 45] и голеностопного сустава [46, 47].
Отмечено положительное влияние ГК после оперативных вмешательств на суставах. Имеются международные данные о наибольшей целесообразности введения ГК через 8 недель после пластики передней крестообразной связки [48].
Доказанная клиническая эффективность и безопасность внутрисуставной ГК послужила поводом для ее широкого применения в клинической практике, многие врачи небезосновательно считают ее одними из основных средств для лечения ОА и других заболеваний опорно-двигательного аппарата. Однако эффективность разных препаратов ГК в разных клинических ситуациях может варьироваться, что обусловлено особенностями в структуре молекул, различиями молекулярных масс, концентрации и физико-химических свойств геля, режимов дозирования и способов применения [49, 50].
Современные рекомендации по использованию внутрисуставной ГК в лечении ОА
В настоящее время Международное общество по исследованию остеоартрита (OARSI), Европейский альянс ассоциаций ревматологов (EULAR) и Ассоциация ревматологов России рекомендуют использование внутрисуставного введения ГК для лечения ОА.
Отечественные рекомендации по внутрисуставной терапии ОА с помощью производных ГК предполагают ее использование при генерализованном ОА с введением в наиболее пораженный крупный сустав для контроля боли при отсутствии эффекта от других ранее назначенных методов консервативной терапии. Кроме того, такой метод лечения представляет безопасную альтернативу у пациентов с непереносимостью лекарственных препаратов для системного применения, у коморбидных пациентов, имеющих противопоказания к их использованию, прежде всего, НПВС и анальгетиков. Также необходимо учитывать стадию ОА. Так, применение ГК у пациентов с III рентгенологической стадией по классификации Келлгрена–Лоуренса обеспечивает умеренный терапевтический эффект. Кроме того, вискосупплементация показана в период реабилитации после травм суставов и артропластических операций [4, 20, 51, 52].
Наиболее изученным и доказавшим свою эффективность является внутрисуставное применение ГК при ОА коленных и тазобедренных суставов [21–24, 27, 28]. В национальных клинических рекомендациях по лечению гонартроза «Гонартроз 2024» подчеркивается, что использование средств для замещения синовиальной жидкости на основе ГК имеет более благоприятный профиль безопасности, чем применение НПВC, и может быть альтернативой последним при лечении гонартроза [53]. Данная терапия хорошо переносится и по уровню безопасности сопоставима с безопасностью применения плацебо.
Максимальный клинический эффект ГК достигается в среднем через 8 недель, после чего к 6 месяцам наблюдается постепенное снижение ее терапевтической эффективности, поэтому повторные курсы внутрисуставных инъекций рекомендуют проводить с интервалом в диапазоне от 6 до 12 месяцев [4, 51].
Манипуляции по внутрисуставному введению ГК выполняются в асептических условиях под ультразвуковым контролем с целью минимизации рисков. При грамотном выполнении процедура является вполне безопасной, не занимает много времени и не требует последующей госпитализации [20, 51, 52].
Нельзя не отметить факторы, которые могут снижать эффективность вискосупплементации – это высокий индекс массы тела (ИМТ), продвинутая рентгенологическая стадия ОА, неправильная методика выполнения внутрисуставной инъекции, введение препарата не по показаниям (не в «сухой» сустав) и др. [4, 51, 53].
Для проведения безопасной внутрисуставной терапии ГК важно учитывать возможные ограничения ее применения. К числу общих противопоказаний относят гиперчувствительность, любое инфекционное или неинфекционное заболевание в стадии обострения, кожные заболевания в зоне введения, активные онкологические заболевания, патологию свертывающей системы крови, системные заболевания соединительной ткани в активной фазе, инфекционные и неинфекционные артриты в стадии обострения, эндопротез сустава и др. [52].
Оценка результата после применения внутрисуставной ГК должна быть структурированной. Для клинической практики разумно использовать шкалы боли ВАШ, WOMAC, KOOS, оценку скованности, дистанцию ходьбы, переносимость лестницы, потребность в НПВС и удовлетворенность пациента [4, 51].
Роль физико-химических характеристик производных ГК в развитии фармакологических эффектов
Для рационального выбора того или иного производного ГК важны следующие свойства. Первое свойство – молекулярная масса, которая влияет на вязкость, эластичность и биологические эффекты. Вторая характеристика – концентрация, определяющая плотность полимерной сети и сопротивление растеканию. Третье качество – когезивность, т.е способность геля сохранять форму и объем под нагрузкой. Для внутрисуставного имплантата это свойство означает, что препарат может дольше сохранять механическую целостность в суставной полости. Четвертый параметр – адгезивность, или способность удерживаться на поверхности тканей, включая синовиальную оболочку и измененную хрящевую поверхность. Эти свойства особенно важны при хондромаляции, когда суставная поверхность становится неровной, а механическое трение возрастает [54].
В зависимости от молекулярного веса гиалуронаты можно разделить на препараты c низкой молекулярной массой (L) – менее 500 000 Да; средненизкой (ML) – от 500 000 Да до 1 МДа; средней (М) – от 1 до 3 МДа; средневысокой (МН) – от 3 до 4,5 МДа; высокой (Н) – более 4,5 Мда [55].
Известны различия в биологических функциях ГК разных молекулярных масс. Исследования in vivo показали, что низкомолекулярная ГК (мене 100 кДа) оказывает провоспалительное действие, в то время как высокомолекулярная ГК обладает противовоспалительными свойствами [56].
Известно, что ГК с молекулярной массой 0,5–4,0 МДа способна усиливать синтез эндогенной ГК синовиальными фибробластами, выполнять смазывающую, амортизирующую функции, оказывать противовоспалительное и хондропротекторное действия [57, 58].
Катаболизм ГК в суставе связан с работой ферментов из классов гиалуронидаз, глюкуронидаз и др. В организме человека за сутки подвергается деполимеризации и вновь образуется около 30% ГК [59].
Препараты ГК с средненизкой (0,5–1,0 МДа) и средней (1–3 МДа) молекулярной массой при внутрисуставном введении хорошо переносятся пациентами. Они способны быстро проникать в суставную полость и оказывать лечебное действие, однако довольно быстро расщепляются ферментами [55, 60, 61].
Имплантаты ГК со средненизкой молекулярной массой представляют самую большую группу. В большинстве случаев они хорошо переносятся пациентами, но требуют проведения от 3 до 5 инъекций на курс. Отличительной чертой средств этой группы является возможность их внутрисуставного введения сразу после артроскопического вмешательства для быстрого восстановления внутрисуставного метаболизма поврежденного сустава [55, 60].
Средства со средней молекулярной массой (1–3 МДа) характеризуются более длительным периодом полувыведения из сустава и возможностью применения меньшего числа инъекций на курс. Гели на основе высокомолекулярной ГК также обладают оптимальными вязкоэластическими свойствами [55, 60, 62].
Особую группу составляют имплантаты с перекрестно-сшитыми молекулами (cross-linked). Наличие значительного количества межмолекулярных поперечных связей позволяет добиться выраженного и длительного обезболивающего эффекта благодаря улучшению амортизационных свойств синовиальной жидкости. Такие средства устойчивы к действию гиалуронидазы, оказывают пролонгированный терапевтический эффект, вводятся с минимальной частотой на курс, вплоть до однократной инъекции [61].
Концентрация ГК также определяет продолжительность лечебного эффекта. Имплантаты с более высокой концентрацией ГК (20 мг/мл, 30 мг/мл), в т.ч. с добавлением дополнительных ингредиентов, защищающих ГК от разрушающего действия ферментов (хондроитина сульфат, маннитол), характеризуются более продолжительным действием, чем препараты с концентрацией ГК 10 мг/мл и менее, что сокращает число введений и снижает риск развития местных нежелательных реакций (локальной болезненности и отечности в местах инъекций, скованности сустава) [62].
Большинство известных форм для внутрисуставного введения содержат ГК, полученную методом микробного синтеза. Данный способ позволяет получать субстанцию без белковых примесей [54].
Накапливаются данные, свидетельствующие о преимуществе высокомолекулярных имплантатов ГК над низкомолекулярными, в т.ч. о том, что повторные внутрисуставные введения этих препаратов не только эффективны, но и безопасны [63]. В ходе мета-анализа сравнивалась эффективность внутрисуставных инъекций ГК с разной молекулярной массой у пациентов с ОА коленного сустава. Были собраны данные о 9822 пациентах. Наибольшее снижение показателя по ВАШ наблюдалось при инъекциях высокомолекулярной и среднемолекулярной ГК, наименьшее – при инъекциях низкомолекулярных производных. Полученные результаты свидетельствовали о том, что сверхвысокомолекулярная и высокомолекулярная ГК оказывала долгосрочное анальгетическое действие, которое отмечалось спустя 6 месяцев после введения имплантата [12].
Сравнительная характеристика имплантатов Флексотрон® Плюс и Флексотрон® Магнум
Среди множества имплантатов, использующихся в клинической практике, при выраженном суставном болевом синдроме (более 50 мм – 5 баллов) по шкале ВАШ практический интерес представляют внутрисуставные вязкоэластичные имплантаты гиалуроновой кислоты Флексотрон® Плюс и Флексотрон® Магнум. Согласно исходным данным, оба изделия имеют молекулярную массу в диапазоне 2,0–2,5 МДа, объем шприца 3 мл и предназначены для внутрисуставного введения. Главное различие – концентрация: Флексотрон® Плюс содержит 2% гиалуроната натрия, или 20 мг/мл, а Флексотрон® Магнум – 3%, или 30 мг/мл.
Если рассматривать обезболивающий эффект через призму молекулярной массы, оба препарата сопоставимы при купировании боли, поскольку относятся к одному диапазону молекулярной массы. Это согласуется с литературой, где молекулярная масса рассматривается как значимый фактор, влияющий на реологические и анальгетические свойства ГК [12, 43].
Различие между продуктами состоит в концентрации и связанными с ней механическими свойствами. Флексотрон® Плюс в концентрации 2% может быть ориентирован на классическую вискосупплементацию при выраженной боли и функциональном ограничении. Флексотрон® Магнум в концентрации 3% потенциально обеспечивает более выраженную когезивность и адгезивность, что делает его более подходящим для ситуации, где болевой синдром сочетается с хондромаляцией или повреждением хрящевой поверхности [64] (таблица).
Выбор тактики использования ГК
Решение о необходимости введения ГК и выбор конкретного имплантата осуществляет врач. Перед назначением вискосупплементации рекомендуется оценить боль по ВАШ или цифровой шкалам. Использование внутрисуставных имплантатов обычно рассматривают у пациентов с выраженностью боли от 3 до 8 баллов по 10-балльной шкале. Перед принятием решения о применении ГК диагноз ОА должен быть подтвержден с помощью инструментальных методов, классификация Келлгрена–Лоуренса является ключевым фактором при принятии решения.
Рассмотрим некоторые часто встречающиеся клинические ситуации.
Выраженный болевой синдром как ведущая проблема. Пациент предъявляет жалобы на боль при ходьбе, подъеме и спуске по лестнице, вставании со стула, длительном стоянии. При диагностике не выявляются признаки выраженной хондромаляции, грубого дефекта хряща. В этой ситуации основная цель – снижение боли, улучшение функции и восстановление вязкоэластической среды сустава. При прочих равных условиях рациональным выбором может быть Флексотрон® Плюс [12, 21, 60–62].
Боль в суставе в сочетании с хондромаляцией или повреждением хряща. При магнитно-резонансной томографии, артроскопической оценке или по клинической картине выявляются признаки неровности хрящевой поверхности, истончения, поверхностных дефектов или посттравматических изменений. В таком случае боль имеет не только биохимический и ноцицептивный, но и механический компонент. Здесь повышенная концентрация, когезивность и адгезивность имплантата становятся более значимыми, поэтому Флексотрон® Магнум может рассматриваться как более обоснованный вариант [12, 21, 60–62, 64].
Активный синовит и выпот. При выраженном воспалительном компоненте, значимом выпоте, локальном повышении температуры, ночной боли целесообразно сначала уточнить диагноз и купировать активное воспаление, а затем рассматривать введение имплантата. Внутрисуставное введение ГК в условиях активного синовита противопоказано, а любая инъекция должна выполняться только при исключении инфекции [4, 21, 60].
Поздние стадии ОА с деформацией, выраженным нарушением оси конечности и стойкой болью в покое. В такой ситуации вискосупплементация может дать ограниченный симптоматический эффект или не изменить клиническую картину. Пациенту необходим полный спектр физиотерапевтических и медикаментозных методов лечения, а при неэффективности адекватной консервативной терапии и тяжелом функциональном ограничении – эндопротезирование сустава [4, 21, 22, 53].
Заключение
Таким образом, внутрисуставное введение ГК остается значимым инструментом консервативного лечения ОА, особенно при гонартрозе, выраженной боли и необходимости снизить зависимость пациента от НПВС. При доминировании болевого синдрома более 50 мм (5 баллов) по шкале ВАШ без очевидного структурного повреждения суставного хряща может быть рациональным введение имплантата Флексотрон® Плюс. Если такая боль сочетается с повреждением суставного хряща и потребностью в более выраженных вязкоэластичных свойствах геля ГК, показан Флексотрон® Магнум. Окончательное решение должно приниматься врачом с учетом стадии, локализации ОА, наличия синовита, объема выпота и предшествующего ответа на терапию.
Список литературы
1. GBD 2021 Osteoarthritis Collaborators. Global, regional, and national burden of osteoarthritis, 1990-2020 and projections to 2050: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Rheumatol. 2023;5(9):e508–e522. dx.doi.org/10.1016/S2665-9913(23)00163-7
2. Чилилов А.М., Михайлова Ю.В., Зеленова О.В. и др. Эпидемиология остеоартрозов в Российской Федерации и прогноз ее развития в постковидный период. Социальные аспекты здоровья населения. 2025;71(2):21.
3. Лапшина С.А., Мухина Р.Г., Мясоутова Л.И. Остеоартроз: современные проблемы терапии. РМЖ. Ревматология. 2016;2:101.
4. Полиартроз (генерализованный остеоартрит). Возрастная категория: взрослые. Клинические рекомендации. Ассоциация ревматологов России. Год утверждения: 2025.
5. Левенец В.Н., Риган М.М., Тютюнник И.Н. Особенности диагностики и комплексной терапии спортсменов в стадии предартроза. Спортивная медицина. 2013;1:33–46.
6. Arliani G.G., Astur D.C., Yamada R.K., et al. Early osteoarthritis and reduced quality of life after retirement in former professional soccer players. Clinics (Sao Paulo). 2014;69(9):589–94. dx.doi.org/10.6061/clinics/2014(09)03
7. Hunter D.J., Bierma-Zeinstra S. Osteoarthritis. Lancet. 2019;393(10182):1745–1759. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30417-9
8. Felson D.T. Osteoarthritis as a disease of mechanics. Osteoarthritis Cartilage. 2013;21(1):10–15. dx.doi.org/10.1016/j.joca.2012.09.012
9. Malfait A.M., Miller R.J. Emerging Targets for the Management of Osteoarthritis Pain. Curr Osteoporos Rep. 2016;14(6):260–268. dx.doi.org/doi:10.1007/s11914-016-0326-z
10. Sherman S.L., Gudeman A.S., Kelly J.D. 4th, et al. Mechanisms of Action of Intra-articular Hyaluronic Acid Injections for Knee Osteoarthritis: A Targeted Review of the Literature. Am J Sports Med. 2025;53(11):2771–2782. dx.doi.org/10.1177/03635465241302820
11. Gupta R.C., Lall R., Srivastava A., Sinha A. Hyaluronic Acid: Molecular Mechanisms and Therapeutic Trajectory. Front Vet Sci. 2019;6:192. dx.doi.org/10.3389/fvets.2019.00192
12. Migliorini F., Maffulli N., Nijboer C.H., et al. Comparison of Different Molecular Weights of Intra-Articular Hyaluronic Acid Injections for Knee Osteoarthritis: A Level I Bayesian Network Meta-Analysis. Biomedicines. 2025;13(1):175. dx.doi.org/10.3390/biomedicines13010175
13. Клиппел Д.Х., Стоун Д.Х., Крофорд Л.Дж., Уайт П.Х. Ревматические заболевания. Руководство в 3 томах. Т. 2. Заболевания костей и суставов. Пер. с англ. под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой, Ю.А. Олюнина. М., 2014.
14. Урясьев О.М., Заигрова Н.К. Остеоартрит: патогенез, диагностика, лечение. Земский врач. 2016;1–2:27–35.
15. Мурылев В.Ю., Сорокина Г.Л., Курилина Э.В., Иваненко Л.Р. Состояние субхондральной кости при гонартрозе и эндопротезирование коленного сустава. Остеопороз и остеопатии. 2017;20(1):12–16.
16. Королева С.В. Особенности нарушений системной микроциркуляции при остеоартрозе. Травматология и ортопедия России. 2005;2:21–25.
17. Richard F., Loeser S.R., Goldring C., et al. Osteoarthritis: A disease of the joint as an organ. Arthrit Rheum. 2012;64(6):1697–1707. dx.doi.org/10.1002/art.34453
18. Балабанова Р.М. Характер боли при остеоартрозе, подходы к лечению. Современная ревматология. 2014;2:103–106.
19. Межрегиональная общественная организация «Общество по изучению боли». Скелетно-мышечные (неспецифические) боли в нижней части спины: клинические рекомендации
20. Лила А.М., Алексеева Л.И., Таскина Е.А. и др. Клинические рекомендации (проект) по диагностике и лечению первичного остеоартрита для специалистов первичного звена. Терапия. 2023;9(1):7–22.
21. Kolasinski S.L., Neogi T., Hochberg M.C., et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthrit Rheumatol. 202;72(2):220–233. dx.doi.org/10.1002/art.41142
22. Brophy R.H., Fillingham Y.A. AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Management of Osteoarthritis of the Knee (Nonarthroplasty), Third Edition. J Am Acad Orthop Surg. 2022;30(9):e721–e729. dx.doi.org/10.5435/JAAOS-D-21-01233
23. Wolff D.G., Christophersen C., Brown S.M., Mulcahey M.K. Topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. Phys Sportsmed. 2021;49(4):381–91. dx.doi.org/10.1080/00913847.2021.1886573
24. Conley B., Bunzli S., Bullen J., et al. Core Recommendations for Osteoarthritis Care: A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines. Arthrit Care Res (Hoboken). 2023;75(9):1897–1907. dx.doi.org/10.1002/acr.25101
25. Moseng T., Vliet Vlieland T.P.M., Battista S., et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis: 2023 update. Ann Rheum Dis. 2024;83(6):730–740. dx.doi.org/10.1136/ard-2023-225041
26. Jüni P., Hari R., Rutjes A.W., et al. Intra-articular corticosteroid for knee osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(10):CD005328. dx.doi.org/10.1002/14651858.CD005328.pub3
27. Miller L.E., Bhattacharyya S., Parrish W.R., et al. Safety of Intra-Articular Hyaluronic Acid for Knee Osteoarthritis: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials Involving More than 8,000 Patients. Cartilage. 2021;13(Suppl. 1):351S–363S. dx.doi.org/10.1177/1947603519888783
28. Hummer C.D., Angst F., Ngai W., et al. High molecular weight Intraarticular hyaluronic acid for the treatment of knee osteoarthritis: a network meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2020;21(1):702. doi: 10.1186/s12891-020-03729-w
29. Стребкова Е.А., Алексеева Л.И. Эффективность внутрисуставной терапии препаратами гиалуроновой кислоты у больных остеоартритом. Соврем. ревматология. 2019;13(2):96–104.
30. Tsanaktsidou E., Kammona O., Kiparissides C. Recent Developments in Hyaluronic Acid-Based Hydrogels for Cartilage Tissue Engineering Applications. Polymers (Basel). 2022;14(4):839. dx.doi.org/10.3390/polym14040839
31. Kim Y.S., Guilak F. Engineering Hyaluronic Acid for the Development of New Treatment Strategies for Osteoarthritis. Int J Mol Sci. 2022;23(15):8662. dx.doi.org/10.3390/ijms23158662
32. Glinkowski W.M., Pokrywczyńska M., Łączyński M., et al. Molecular Mechanisms and Therapeutic Role of Intra-Articular Hyaluronic Acid in Osteoarthritis: A Precision Medicine Perspective. J Clin Med. 2025;14(8):2547. dx.doi.org/10.3390/jcm14082547
33. Honvo G., Reginster J.Y., Rannou F., et al. Safety of Intra-articular Hyaluronic Acid Injections in Osteoarthritis: Outcomes of a Systematic Review and Meta-Analysis. Drugs Aging. 2019;36(Suppl. 1):101–127. dx.doi.org/10.1007/s40266-019-00657-w
34. Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л. Препараты гиалуроновой кислоты в комплексной терапии остеоартрита: современные возможности. Эффективная фармакотерапия. 2024;20(10):12–16.
35. Caires R., Luis E., Taberner F.J., et al. Hyaluronan modulates TRPV1 channel opening, reducing peripheral nociceptor activity and pain. Nat Commun. 2015;6:8095. dx.doi.org/10.1038/ncomms9095
36. Glinkowski W.M., Tomaszewski K.A., Pokrywczyńska M., Łączyński M. Intra-Articular Hyaluronic Acid for Knee Osteoarthritis: A Systematic Umbrella Review. J Clin Med. 2025;14(4):1272. doi: 10.3390/jcm14041272
37. Colen S., Haverkamp D., Mulier M., van den Bekerom M.P. Hyaluronic acid for the treatment of osteoarthritis in all joints except the knee: what is the current evidence? BioDrugs. 2012;26(2):101–12. dx.doi.org/10.2165/11630830-000000000-00000
38. Ежов И.Ю., Бояршинов А.А., Глушков А.Е., Абраменков А.Н. Сочетанное применение хондроитина сульфата и гиалуроновой кислоты для лечения артрозов. Терапия. 2019;5(2):75–82.
39. Richardson C., Plaas A., Block J.A. Intra-articular Hyaluronan Therapy for Symptomatic Knee Osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2019;45(3):439–51. dx.doi.org/10.1016/j.rdc.2019.04.011
40. Eymard F., Maillet B., Lellouche H., et al. Predictors of response to viscosupplementation in patients with hip osteoarthritis: results of a prospective, observational, multicentre, open-label, pilot study. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):3. dx.doi.org/10.1186/s12891-016-1359-2
41. Koyano G., Jinno T., Koga D., et al. Intra-articular Injections of Crosslinked Hyaluronic Acid in Japanese Patients with Symptomatic Osteoarthritis of the Hip. Prog Rehabil Med. 2021;6:20210038. dx.doi.org/10.2490/prm.20210038
42. Migliore A., Tormenta S., Laganà B., et al. Safety of intra-articular hip injection of hyaluronic acid products by ultrasound guidance: an open study from ANTIAGE register. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17:1752–9.
43. Clementi D., D’Ambrosi R., Bertocco P., et al. Efficacy of a single intra-articular injection of ultra-high molecular weight hyaluronic acid for hip osteoarthritis: a randomized controlled study. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018;28(5):915-22. dx.doi.org/10.1007/s00590-017-2083-9
44. Monfort J., Rotés-Sala D., Segalés N., et al. Comparative efficacy of intra-articular hyaluronic acid and corticoid injections in osteoarthritis of the first carpometacarpal joint: results of a 6-month single-masked randomized study. Joint Bone Spine. 2015;82(2):116–21. dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2014.08.008
45. Tenti S., Ferretti F., Gusinu R., et al. Impact of thumb osteoarthritis on pain, function, and quality of life: a comparative study between erosive and non-erosive hand osteoarthritis. Clin Rheumatol. 2020;39:2195–206. dx.doi.org/10.1007/s10067-020-04982-z
46. Jantzen C., Ebskov L.B., Andersen K.H., et al. The Effect of a Single Hyaluronic Acid Injection in Ankle Arthritis: A Prospective Cohort Study. J Foot Ankle Surg. 2020;59(5):961–963. dx.doi.org/10.1053/j.jfas.2020.03.015
47. Younger A.S.E., Penner M., Wing K., et al. Nonanimal Hyaluronic Acid for the Treatment of Ankle Osteoarthritis: A Prospective, Single-Arm Cohort Study. J Foot Ankle Surg. 2019;58(3):514–518. dx.doi.org/10.1053/j.jfas.2018.10.003
48. Huang M.H., Yang R.C., Chou P.H. Preliminary effects of hyaluronic acid on early rehabilitation of patients with isolated anterior cruciate ligament reconstruction. Clin J Sport Med. 2007;17(4):242–50. dx.doi.org/10.1097/JSM.0b013e31812570fa
49. Richard M.J., Beaufils P., Rossi J., et al. Pharmaceutical treatment of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2023;31(4):458–466. dx.doi.org/10.1016/j.joca.2022.11.005
50. Concoff A., Sancheti P., Niazi F., Shaw P., Rosen J. The efficacy of multiple versus single hyaluronic acid injections: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):542. dx.doi.org/10.1186/s12891-017-1897-2
51. Лила А.М., Загородний Н.В., Каратеев А.Е. и др. Локальная инъекционная терапия в комплексном лечении болезней костно-мышечной системы: основные принципы использования, доказательная база, безопасность. Современная ревматология. 2023;17(4):120–137.
52. Девальд И.В., Ходус Е.А. Терапия дегенеративных изменений голеностопного сустава введением линейной гиалуроновой кислоты под ультразвуковой навигацией. Терапевтический архив. 2023;95(12):1192–1196.
53. Ассоциация травматологов-ортопедов России, Ассоциация ревматологов России, Ассоциация реабилитологов России. Гонартроз. Клинические рекомендации, 2024.
54. Snetkov P., Zakharova K., Morozkina S., et al. Hyaluronic Acid: The Influence of Molecular Weight on Structural, Physical, Physico-Chemical, and Degradable Properties of Biopolymer. Polymers (Basel). 2020;12(8):1800. dx.doi.org/10.3390/polym12081800
55. Консенсусы: Ортобиология 2024. Под ред. Н.В. Загороднего, М.А. Страхова. М., 2025. 200 с.
56. Avenoso A., D’Ascola A., Scuruchi M., et al. Hyaluronan in the experimental injury of the cartilage: biochemical action and protective effects. Inflamm Res. 2018;67(1):5–20. dx.doi.org/10.1007/s00011-017-1084-9
57. Selyanin M.A., Boykov P.Y., Khabarov V.N., Polyak F. Hyaluronic Acid: Preparation, Properties, Application in Biology and Medicine. John Wiley & Sons, Ltd. 2015. 198 p. doi: 10.1002/9781118695920
58. Tadmor R., Chen N., Israelachvili J.N. Thin film rheology and lubricity of hyaluronic acid solutions at a normal physiological concentration. J Biomed Mater Res. 2002;61(4):514–523. dx.doi.org/10.1002/jbm.10215
59. Stern R. Hyaluronan catabolism: a new metabolic pathway. Eur J Cell Biol. 2004;83:317–325. dx.doi.org/10.1078/0171-9335-00392
60. Беляева И.Б. Современная концепция локальной инъекционной терапии остеоартрита и заболеваний околосуставных мягких тканей: фокус на препараты гиалуроновой кислоты (Флексотрон Форте). Эффективная фармакотерапия. 2022;18(29):6–12.
61. Загорулько Ю.Ю., Загорулько Е.Ю. Особенности растворов гиалуроновой кислоты для внутрисуставного введения и современные тенденции в их разработке. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2020;9(2):45–54.
62. Царенок С.Ю. Посттравматический фенотип остеоартрита: место препаратов гиалуроновой кислоты. Эффективная фармакотерапия. 2026;22.
63. Wu Y.Z., Huang H.T., Ho C.J., et al. Molecular Weight of Hyaluronic Acid Has Major Influence on Its Efficacy and Safety for Viscosupplementation in Hip Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cartilage. 2021;13(1):169S–184S.
64. Беляева И.Б., Жугрова Е.С., Мохов А.Д. Обновленные национальные клинические рекомендации «Гонартроз 2024»: акцент на консервативных методах терапии. Эффективная фармакотерапия. 2025;21(10):8–14.
Об авторах / Для корреспонденции
Мубаракшина Ольга Алексеевна к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии, Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, Россия; mubarakshina@mail.ru, ORCID: orcid.org/0000-0001-6799-6322 (автор, ответственный за переписку)
Дронова Юлия Михайловна, к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии, Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, Россия; y.dronova@yandex.ru, ORCID: orcid.org/0000-0003-4513-091X
Жданова Ольга Александровна, д.м.н., доцент, профессор кафедры клинической фармакологии, Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, Россия; olga.vr9@yandex.ru, ORCID: orcid.org/0000-0002-3917-0395
Батищева Галина Александровна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической фармакологии, Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, Россия; bat13@mail.ru, ORCID: orcid.org/0000-0003-4771-7466
Пешехонов Дмитрий Владимирович, д.м.н., врач-ревматолог, Клиника «XXI век», Воронеж, Россия; dmmad@yandex.ru, ORCID:
orcid.org/0009-0003-2522-7586
