Инструкции:

Дифференциальный диагноз и лечение энтезопатий

Статьи

Кандидаты медицинских наук, сотрудники кафедры терапии ЮУГМУ- доценты: Девальд И.В.^1,2,3, Ходус Е.А^2,3 Бельснер М.С.¹, Минакина О.Л.¹.

^1. ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, 454092
г. Челябинск, ул. Воровского, 64
^2. ФГБОУ ВО «Челябинский государственный университет», 454001 г. Челябинск, ул. Братьев Кашириных, 129
^3. «Клиника профессора Кинзерского», 454045 г. Челябинск, ул. Блюхера, 53А

Для цитирования: Девальд ИВ, Ходус ЕА, Бельснер МС, Минакина ОЛ. Дифференциальный диагноз и лечение энтезопатий. Медицинский Совет. 2024;(3):159-166. https://doi.org/10.21518/ms2024-125

Патология периартикулярных структур представляет проблему, находящуюся на стыке ревматологии и ортопедии. Достаточно часто «камнем преткновения» выступает такая анатомическая структура как энтезис – участок прикрепления сухожилия или связки к кости. Энтезис представляет собой особенную функциональную единицу, соединяющую две контрастирующие ткани: мягкую, волокнистую (сухожилие, связка, фасция) с плотной минерализованной костью. Он обладает высокой прочностью и способностью выдерживать интенсивную нагрузку на растяжение (1,2).

По строению энтезисы можно разделить на два вида: фиброзные и фиброзно-хрящевые. Фиброзные представлены минерализованными коллагеновыми волокнами, которые веерообразно вплетаются в кость или надкостницу (например, соединение дельтовидной мышцы с диафизом плечевой кости). Фиброзно-хрящевые энтезисы характеризуются наличием переходного фиброзного хряща на границе сухожилия и кости и типичны для эпифизов и апофизов костей (например, дистальная зона ахиллова и надостного сухожилий, сухожилий ягодичных мышц и др.). В этой статье внимание будет уделено фиброзно-хрящевому энтезису – структуре, вовлекающейся как в дегенеративный так и воспалительный патологический процесс.

Типичный фиброзно-хрящевой энтезис состоит их четырех зон, которые создают непрерывный градиент от некальцинированного сухожилия к кальцинированной кости. Этими зонами по порядку являются: плотная волокнистая соединительная ткань, некальцинированный фиброзный хрящ, кальцинированный фиброзный хрящ, кость (3).
Рисунок 1.

Рисунок 1. Схематическое изображение фиброзно-хрящевого энтезиса (адаптировано из 4)

Основная функция энтезиса заключается в передаче энергии мышц через сухожилия на кость в процессе движения. Зона энтезиса является местом высокой концентрации напряжения и подвергается ежедневному механическому стрессу и, следовательно, подвержена повреждению. (1). Изначально считалось, что энтезис - это изолированная анатомическая область и патологические изменения в ней носят лишь дегенеративный или травматический характер ввиду биомеханических особенностей (4). С 1970-х годов благодаря работам John Ball и Michael Benjamin появилась концепция «энтезного органа», включающая в себя не только сам энтезис, но и прилегающие к нему фиброзный хрящ, синовиальную оболочку, бурсы и жировую ткань, склонных к выработке провоспалительных факторов. Рисунок 2 Такой взгляд позволил понять, что зона энтезиса может страдать не только в следствии дегенеративно-дистрофических процессов, но вовлекаться в системное воспаление при ревматических заболеваниях, в первую очередь, при спондилоартритах (5–7). Одной из уникальных особенностей энтезиса является образование новой кости на месте его воспаления/повреждения, что лежит в основе анкилозирования при воспалительных заболеваниях, например, анкилозирующего спондилита.

Рисунок 2. «Энтезный орган» на примере ахиллова сухожилия.

Энтезисы наиболее часто поражаются в следующих анатомических областях: латеральный и медиальный надмыщелки плечевой кости, шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, большой вертел бедренной кости (трохантер), медиальный мыщелок большеберцовой кости (прикрепление «гусиной лапки»), область надколеника, подошвенную и заднюю поверхности пяточной кости. Некоторые поражения имеют собственные устоявшиеся названия (см. рисунок 3). Поверхностное расположение энтезисов облегчает диагностику патологии этой области, определяющейся локальной болезненностью в зоне поражения. Боль усиливается при пальпации, границы которой зависят от площади энтезиса. Точечная боль характерна для эпикондилитов локтевого сустава, для энтезопатии большого вертела достигает 6-8 см, поражения в области таза наиболее обширные. Инструментальные методы визуализации включают в себя ультразвуковое исследование и магниторезонансную томографию для оценки мягких тканей и костной пластинки в зоне энтезиса и рентгенографию для диагностики только костных изменений.

Рисунок 3. Распространенные энтезопатии (СТИЛОИДИТ энтезопатия шиловидных отростков).

В большинстве литературы для любого структурного изменения энтезиса используется термин энтезопатия (2,6,8). Такое обобщающее понятие не позволяет определить, связана ли патология энтезиса с дегенерацией или воспалением. Передовыми оказались работы специалистов по костно-мышечному ультразвуку, констатирующие разницу в визуализации этих патологических процессов. В 2012 году вышла статья Peter Mandl et al., в которой авторы предлагают любую патологию энтезиса обозначать групповым термином «энтезопатия», но выделять энтезит как отдельный и характерный признак воспалительных ревматических заболеваний (Рис. 4.)

Рисунок 4. Этиология энтезопатий.

О концептуальной проблеме понятий пишет Mascarenhas S et al., предлагая внедрить термин «энтезоз», обозначающий дегенеративную патологию энтезиса. Авторы рассуждают: «…отсутствие энтезоза… не позволяет исследователям и врачам продвигать область науки в отношении спондилоартропатий и энтезопатий…»(10). Дифференциация понятий встречается в книге «Грамматика артрита» как неревматическая энтезопатия и ревматический энтезит (11).

В существующем поле используемых терминов мы предлагаем обозначать определением «энтезопатия» дегенеративные изменения и механическую перегрузку энтезиса. При системных ревматических заболеваниях, таких как анкилозирующий и другие спондилоартриты, псориатический артрит пользоваться термином «энтезит», усиливая суффиксом "-it" воспалительное происхождение процесса (12). Сепарация понятий носит и прикладной характер, позволяя практикующему врачу выработать тактику диагностики и лечения этих состояний. В ситуации, когда энтезит является первым и единственным признаком спондилоартрита, это знание сократит путь к правильному диагнозу. Выявление энтезита у пациента позволит дифференцировать спондилоартриты от ревматоидного артрита. Подходы к лечению энтезопатий и энтезитов также различны, о чем говорится ниже. В таблице 1 представлены основные признаки дифференциальной диагностики этих состояний.

Таблица 1 - Дифференциальная диагностика энтезопатии и энтезита.

В международной классификации болезней (МКБ 10) наиболее распространенные патологии энтезиса объединены в классе «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» в блоке «Болезни мягких тканей» (шифр M60-M79). В основу систематизации положена анатомическая область, затрагивающая патологический процесс. Используемые термины не приведены к единообразию, применяются как общеупотребимые среди практикующих врачей, определяющие расположение энтезиса, например, M77.3 Пяточная шпора, M77.1 Латеральный эпикондилит (Локоть теннисиста) или М76.2 Шпора подвздошного гребешка. Так и объединяют анатомические зоны - M77.5 Другие энтезопатии стопы. Используется даже обобщающий близко лежащих анатомических структур термин М77.2 Периартрит запястья. Раздел воспалительных спондилопатий включает только М46.0 Энтезопатия позвоночника. Т.о. кодировка в МКБ-10 носит общий характер и не позволяет идентифицировать генез поражения энтезиса, что может быть причиной непонимания между специалистами.

Терапия энтезопатий и энтезитов

На сегодняшний день не разработаны клинические рекомендации по лечению энтезопатий. Учитывая различия в патогенезе воспалительного и дегенеративного поражения энтезиса, используются разные подходы. Энтезопатия требует локальной терапии, при энтезите назначаются системные базисные противовоспалительный препараты в сочетании с локальными методами лечения. Также лечением занимаются и разные специалисты, энтезопатий - ортопед и ревматолог, диагностикой причины и терапией энтезита - ревматолог.

ЭНТЕЗИТ как системную воспалительную патологию лечит ревматолог с применением нестероидных, базисных синтетических (метотрексат, сульфасалазин и др.) и биологических противовоспалительных препаратов (ингибиторы фактора некроза опухоли альфа, интерлейкинов 17, 23 и др.). В случаях ограниченного поражения одного или двух энтезов, применима локальная инъекционная терапия (ЛИТ) глюкокортикоидами (0,25 – 0,5 мл бетаметазона разведенного в 1-5 мл местного анестетика). Кратность введения определяется индивидуально и не превышает 3-4 введений в год в одну зону. Перед инъекцией необходимо предупредить пациента о возможности повышения артериального давления, контроле гликемии у больных сахарным диабетом, нарушении менструального цикла. Наиболее часто после инъекции возникает приходящее чувство жара и гиперемии лица. Все реакции, возникающие за счет системной абсорбции препарата, обратимы. В зону энтезиса не следует вводить триамцинолон (кеналог) из-за повреждающего действия на сухожильные структуры. Необходимо помнить, что неконтролируемая ЛИТ глюкокортикоидами сопряжена с многочисленными нежелательными явлениями и развитием «стероидной болезни» (13,14).

В лечении ЭНТЕЗОПАТИЙ основная роль отводится локальной терапии. Применяются методы ударно-волновой терапии, физиотерапевтические процедуры (магнито-, лазеро-, криотерапия), мази и гели с разными действующими веществами (разогревающие или противовоспалительные), обладающие умеренной эффективностью (15,16). При недостижении должного результата, следует обсудить с больным ЛИТ и подобрать оптимальный вариант, определяющийся выраженностью болевого синдрома, коморбидностью пациента, учитывающий его желания и финансовые возможности. Ускоряют и продлевают результаты ЛИТ лечебная гимнастика, кинезиотейпирование, использование ортопедических изделий (ортезы, бандажи, стельки, силиконовые за- и подпяточники и др.), приводя к восстановлению двигательной активности пациента.

Цели ЛИТ при энтезопатиях условно можно разделить на две группы:

Противовоспалительная применяется только при выраженном болевом синдроме и достигается введением глюкокортикоидов
Репаративная направлена на структурное восстановление микроповреждений и реализуется введением: аутологичной плазмы, коллагенсодержащих имплантов, полинуклеотидов или линейных низкомолекулярных гиалуронатов.

Введение глюкокортикоидов длительное время было единственным методом ЛИТ энтезопатий и широко применялось хирургами, травматологами и ревматологами. На современном этапе показания ограничиваются интенсивным болевым синдромом с выраженной местной реакцией, как отек и гипертермия. Препаратом выбора остается бетаметазон, обсужденный выше. Выполняется инъекция, как правило, не более двух раз, частое использование может привести к атрофии энтезиса. Через 3 недели после введения глюкокортикоидов предпочтительнее инициировать репаративную ЛИТ.

Аутологичная плазма - одна из первых репаративных методик при энтезопатиях. Собственный опыт составляет более 5 лет и около 100 пациентов в год. Эффективность аутоплазмы обеспечивается дегрануляцией тромбоцитов и высвобождением в окружающие ткани ростовых и трофических факторов, которые запускают каскад регенеративных процессов, снимают воспаление и стимулируют восстановление тканей. Метод плазмотерапии безопасен, но требует отмены некоторых лекарственных препаратов (НПВП и др.) до ее проведения. Также необходимо помнить, что прием антиагрегантов и антикоагулянтов снижает эффективность процедуры. Объем вводимой плазмы составляет 2-6 мл в одну зону в зависимости от площади энтезиса, проводится 3-5 процедур с интервалом в 2-3 недели. Основные противопоказания для плазмотерапии - злокачественные новообразования, текущие инфекции и заболевания крови. На протяжении нескольких дней после инъекции возможно усиление болевого синдрома в месте введения, о чем необходимо предупреждать пациента. Для предотвращения этого допустимо местное воздействие холода или кратковременный прием анальгетиков. Временное усиление симптомов не снижает эффективности метода.

В последние 3 года для ЛИТ энтезопатий стал активно применяться коллаген-содержащий имплант Плексатрон, состоящий из 100±5 мкг коллагена и 1±0,1 мкг фосфата кальция (Ca₃(PO₄)₂) на 2 мл раствора(17). Периартикулярное введение такого импланта создает опору для миграции фибробластов в очаг повреждения и интеграции готового коллагена в структуру волокон, создавая шаблон для восстановления архитектоники ткани сухожилия. По инструкции к препарату он может использоваться для лечения болевых синдромов в области тазобедренного сустава. Собственный опыт и рекомендации практикующих экспертов свидетельствуют о возможности применения Плексатрона при энтезопатиях любых областей. При одновременном поражении нескольких зон (2-3) допускается использование более чем 2 мл, т.е. более одного флакона (18). Для достижения результата требуется от 3 до 10 еженедельных локальных инъекций препарата. Число их подбирается индивидуально в зависимости от достигнутого результата. Из нежелательных реакций можно отметить кратковременное жжение в зоне инъекции. Для их предупреждения рекомендуем использовать холод на 5-10 минут после проведения процедуры. При выраженном болевом синдроме возможна комбинация Плексатрона с раствором местного анестетика. Одновременное применение с глюкокортикоидами из-за разнонаправленности эффектов не рекомендуется (18).

Препараты гиалуроновой кислоты (ГК) рассматривались как средства терапии внутрисуставной патологии, обладающие люмбрикативными свойствами. Строение энтезиса, включающее в структуру этот гликозаминогликан, а также понимание анаболического и противовоспалительного эффектов ГК, позволили расширить показания при патологии околосуставных структур. В 2022 году Каратеевым А.Е. опубликован обзор применения ГК при патологии периартикулярных мягких тканей, включая энтезопатии, с описанием действия низкомолекулярных гиалуронатов (19). В 2023 году вышел пострелиз практикующих экспертов ЛИТ в котором подчеркнуто, что препараты низкомолекулярной ГК массой 0,5 – 1,6 МДа (примером препарата с такой молекулярной массой является Флексотрон® Форте) могут положительно влиять на периартикулярные структуры и использоваться для лечения энтезопатий (20). В собственной практике также накоплен опыт терапии ГК (мы используем обычно Флексотрон® Форте) энтезопатий всех обсуждаемых выше локализаций. Объем вводимого препарата определяется размером энтезиса и варьирует от 0,5 мл (например, при стилоидите) до 3 мл (например, при трохантерите). После процедуры рекомендуется приложить лед на 10-15 минут, соблюдать покой в течении суток, не использовать другое местное лечение, тепловые процедуры первые три дня после введения гиалуроната. В зоне введения возможно усиление болевого синдрома от нескольких часов до 2-3 дней. Переносимость терапии в большинстве случаев удовлетворительна. Курс лечения, как и в случае ЛИТ внутрисуставной патологии, составляет 3-5 процедур с интервалом в 1-2 недели в зависимости от достижения терапевтического эффекта.

Одной из перспективных методик ЛИТ энтезопатий может стать применение полинуклеотидов – комплекса смеси дезоксирибонуклеотидных полимеров различной длины. Действие полинуклеотидов направлено на стимуляцию клеточной пролиферации и кровообращения, накоплению белков внеклеточного матрикса, регрессу воспаления и снижению активности апоптоза в поврежденных тканях.

Время достижения и сохранения терапевтического результата различается в зависимости от двигательной активности, возраста пациента, использования ортопедических пособий. В молодом и среднем возрасте достаточно курса, а иногда и одной-двух процедур ЛИТ с пролонгированным результатом. Пациентам пожилого возраста требуется большая длительность лечения ввиду истощения собственных тканевых резервов, чаще необходим комплексный подход, сочетание разных методик лечения. У этой категории больных требуется повторять ЛИТ чаще. Спортсменам, подверженным травмам энтезисов, репаративная ЛИТ проводится по мере необходимости.

Введение препаратов проводится в строгом соблюдении правил асептики, игла доводится до упора с надкостницей, объем вводимого препарата определяется площадью энтеза. Все варианты ЛИТ, вне зависимости от патологии, предпочтительнее выполнять под ультразвуковой навигацией. Это обеспечивает точность введения в небольшую по площади зону энтеза, предупреждает возникновение осложнений от манипуляции, повышает приверженность пациентов лечению и, в конечном счете, увеличивает эффективность ЛИТ, что подтверждает и собственная многолетняя практика.

Особое внимание следует уделить вопросу отсутствия эффекта от проводимой ЛИТ. Если после 2-х инъекций положительный результат не достигнут, то 1. следует пересмотреть диагноз и исключить системный воспалительный процесс, что более актуально у пациентов молодого возраста (см. таблицу дифференциальной диагностики); 2. рассмотреть вопрос о смене препарата; 3. усилить ортопедическую поддержку. В случае подозрения на энтезит не следует продолжать ЛИТ, а направить пациента на консультацию к ревматологу.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

1. При жалобах пациента на боль в области энтезиса провести дифференциальную диагностику энтезопатии и энтезита. При подозрении на энтезит направить к ревматологу.
2. При уверенности в диагнозе энтезопатии инициировать консервативное лечение и/или локальную инъекционную терапию. Возможно сочетание ЛИТ с методами физиотерапии, ортопедической коррекцией. Выбор методики обсудить с пациентом.
3. При неэффективности лечения энтезопатий пересмотреть диагноз и/или способ терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Schlecht SH. Understanding Entheses: Bridging the Gap Between Clinical and Anthropological Perspectives. The Anatomical Record. 2012;295(8):1239–51.
2. Kehl AS, Corr M, Weisman MH. Enthesitis. Arthritis Rheumatol. 2016 Feb;68(2):312–22.
3. Apostolakos J, Durant TJ, Dwyer CR, Russell RP, Weinreb JH, Alaee F, et al. The enthesis: a review of the tendon-to-bone insertion. Muscles Ligaments Tendons J. 2014 Jul;4(3):333–42.
4. La Cava G. Enthesitis; traumatic disease of insertions. J Am Med Assoc. 1959 Jan 17;169(3):254–5.
5. Benjamin M, McGonagle D. The enthesis organ concept and its relevance to the spondyloarthropathies. Adv Exp Med Biol. 2009;649:57–70.
6. Ball J. Enthesopathy of rheumatoid and ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 1971 May;30(3):213–23.
7. Sudoł-Szopińska I, Kwiatkowska B, Prochorec-Sobieszek M, Maśliński W. Enthesopathies and enthesitis. Part 1. Etiopathogenesis. J Ultrason. 2015 Mar;15(60):72–84.
8. Abdulganieva DI, Kirillova ER, Fairushina IF, Gaynullina GR, Abdrakipov RZ, Mukhina RG, et al. Enthesopathy in spondyloarthritis: the literature review. Naučno-praktičeskaâ revmatologiâ. 2021 Jul 15;59(3):316–25.
9. Mandl P, Niedermayer DS, Balint PV. Ultrasound for enthesitis: handle with care! Ann Rheum Dis. 2012 Apr;71(4):477–9.
10. Mascarenhas S, Couette N. A Systematic Review of the Inclusion of Non-Inflammatory Ultrasonographic Enthesopathy Findings in Enthesitis Scoring Indices. Diagnostics (Basel). 2021 Apr 8;11(4):669.
11. Лялина ВВ, Сторожаков ГИ. Грамматика артрита. Практика; 2010. 168 p.
12. Stone WL, Basit H, Burns B. Pathology, Inflammation. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 [cited 2023 Dec 19]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534820/
13. Василевич БВ. Терапия пролонгированными кристаллическими глюкокортикоидами заболеваний опорно-двигательного аппарата. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013;(2):88–92.
14. «Русский медицинский журнал. Энтезопатии пяточных областей при серонегативных спондилоартритах [Internet]. [cited 2023 Nov 15]. Available from: rmj.ru/articles/revmatologiya/Entezopatii_pyatochn…
15. Каратеев АЕ, Каратеев ДЕ, Ермакова ЮА. «Малая ревматология»: несистемная ревматическая патология околосуставных мягких тканей верхней конечности. Часть 2. Медикаментозные и немедикаментозные методы лечения. Современная ревматология. 2015 Sep 18;9(3):33–42.
16. Каратеев АЕ, Каратеев ДЕ. «Малая ревматология»: несистемная ревматическая патология околосуставных мягких тканей области таза и нижней конечности – диагностика и лечение. Часть 3. Современная ревматология. 2016 Jan 14;9(4):68–76.
17. РЛС® [Internet]. [cited 2023 Nov 21]. ПЛЕКСАТРОН имплантат коллаген-содержащий для внутрисуставного и периартикулярного введения — инструкция по применению, описание, состав. Available from: rlsnet.ru/taa/pleksatron-implantat-kollagen-soderz…
18. Микроиндукционный коллаген рекомендации экспертов. [Internet]. [cited 2023 Nov 21]. Available from: plexatron-osteokoll.ru/consensus_of_doctors
19. ГИАЛУРОНОВАЯ КИСЛОТА ПРИ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ОКОЛОСУСТАВНЫХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ: КРАТКИЙ ОПИСАТЕЛЬНЫЙ ОБЗОР. Современная ревматология. 2022;16(5):88–93.
20. «Русский медицинский журнал». Экспертный совет «О применении гиалуроновой кислоты для локальной инъекционной терапии патологий верхней, нижней конечности, заболеваний спины и позвоночника» (пострелиз) [Internet]. [cited 2023 Dec 6]. Available from: rmj.ru/articles/revmatologiya/Ekspertnyy_sovet_O_p…