Новые возможности лечения неврологических осложнений сахарного диабета

Опубликовано в журнале:

« ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение. » Том 7, № 1 2018

Строков И.А. ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Ключевые слова: диабетическая невропатия, энцефалопатия, астения и депрессия у больных сахарным диабетом, нарушение клеточной энергетики, лечение, ацетил-L-карнитин

Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7. № 1. С. 00-00.
Статья поступила в редакцию: 05.02.2018. Принята в печать: 26.02.2018.

Advanced features for diabetes mellitus neurological complications treatment

StrokovI.A. I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

In diabetes mellitus the metabolic and microvascular disorders form a deficit of energy-generating phosphates, which leads to cell pathology. The medicine acetyl-L-carnitine helps to restore cell energy imbalance, improving transport of long-chain fatty acid in mitochondria, where they serve as a substrate for adenosine triphosphate formation. Acetyl-L-carnitine has various effect: reduction of oxidative stress, improvement of endothelium condition, antinociceptive action. Acetyl-L-carnitine is a medicine of choice for a large number of patients, in particular of old age, with type II of diabetes mellitus due to multi-purpose activity and efficiency in neurological pathology which патологии характерной for this group of patients: diabetic polyneuropathy and diabetic encephalopathy, asthenia, a low-grade depression.
Keywords: diabetic neuropathy, encephalopathy, asthenia and depression in patients with diabetes mellitus, disorder of cellular metabolism, treatment, acetyl-L-carnitine

Endocrinology: News, Opinions, Training. 2018; 7 (1): 00-00.
Received: 05.02.2018. Accepted: 26.02.2018.

Сахарный диабет (СД) вызывает широкий диапазон поражений нервной системы, причем как ее периферического отдела, так и центральной нервной системы (ЦНС): множественные мононевропатии, радикулопатии, плексопатии, полиневропатии, энцефалопатии. Самым частым неврологическим осложнением СД является дистальная симметричная сенсорно-моторная полиневропатия (ДПН).

Основной причиной формирования клеточной патологии при СД является оксидантный стресс [1]. Согласно современным представлениям, гипергликемия вызывает структурные и функциональные нарушения деятельности таких важных клеточных органелл, как митохондрии. Свободный супероксид-радикал нарушает процессы энергообразования в митохондриях. В этих условиях возникает энергетический клеточный дисбаланс. При гипергликемии активизируется полиоловый путь утилизации глюкозы, что также оборачивается дефицитом энергетических фосфатов с развитием феномена псевдогипоксии. Существенный вклад в энергетический дефицит вносит поражение кровеносных сосудов микроциркуляторного русла, вызывая ишемию и гипоксию.

Для патогенетической терапии неврологических осложнений СД применяют лекарственные препараты, уменьшающие оксидантный стресс и улучшающие состояние кровотока в микроциркуляторном русле: α-липоевую кислоту, актовегин. Была показана способность этих препаратов уменьшать клинические проявления ДПН (α -липоевая кислота, актовегин) и выраженность когнитивных нарушений при поражении структур головного мозга (актовегин). Вместе с тем отмечается, что эти лекарственные препараты не продемонстрировали способность изменять естественное течение ДПН [2, 3].

В этой связи большой интерес проявляется к разработке новых подходов к лечению неврологических осложнений СД. Один из механизмов развития клеточной патологии при СД, который можно подвергнуть коррекции, - это энергетическая недостаточность.

Образование энергетических фосфатов, в первую очередь аденозинтрифосфата (АТФ), происходит в митохондриях из длинноцепочных жирных кислот и из глюкозы. Затем энергетические фосфаты поступают в цитоплазму клетки, обеспечивая энергией деятельность всех клеточных структур. Поступление длинноцепочных жирных кислот внутрь митохондрий для их последующего участия в ß-окислении и образовании АТФ невозможно без участия L-карнитина.

Ацетил-L-карнитин (АЛК) - биологически активная форма L-карнитина, ключевого вещества в процессе катаболизма жиров и образования энергии в организме. Фармакологическое действие АЛК во многом обусловлено метаболическими эффектами входящих в его состав L-карнитина, обеспечивающего транспорт жирных кислот через внутреннюю мембрану митохондрии, и ацетильной группы, необходимой для образования ацетил-КоА, участвующего в цикле трикарбоновых кислот, без дополнительного расхода энергии. За счет полноценного энергетического обеспечения организма при меньшем потреблении кислорода тканями АЛК защищает ткани от ишемии.

Препарат карницетин (ацетил-L-карнитин) выпускается в капсулах, содержащих 250 мг активного вещества, и в настоящее широко используется для лечения различных заболеваний нервной системы, включая ДПН. Помимо основного эффекта (полноценного энергообеспечения клеток) АЛК проявляет плейотропные эффекты, важные для лечения неврологической патологии: уменьшает оксидантный стресс, улучшает аксональный транспорт, улучшает состояние эндотелия, подавляет апоптоз клеток, модулирует активность фактора роста нерва, улучшает холинергическую нейротрансмиссию, оказывает антиноцицептивный эффект [4].

Лечение АЛК имеет длинную историю. К настоящему времени в литературе можно найти около 200 статей, посвященных использованию АЛК для лечения болевого синдрома при различных полиневропатиях, в том числе 12 статей анализируют реакцию болевого синдрома при лечении болевой ДПН. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании de Grandis и соавт. [5] при годовом лечении болевой ДПН ацетил-L-карнитином в дозе 2000 мг/сут интенсивность боли (по визуально-аналоговой шкале) уменьшилась на 39%, в то время как в группе плацебо только на 8% [5]. Проведение метаанализа по результатам 4 исследований подтвердило выводы, сделанные в отдельных рандомизированных клинических исследованиях (РКИ): лечение АЛК достоверно уменьшает выраженность болевого синдрома у больных с ДПН [6]. Уменьшение боли отражало улучшение структурного и функционального состояния периферических нервов, что подтверждалось анализом данных электромиографии. Отмечено увеличение амплитуды двигательного и сенсорного ответа при стимуляционной электромиографии, а также увеличение скорости распространения возбуждения по двигательным и чувствительным нервам после лечения АЛК. Крайне важными являются данные плацебо-контролируемого исследования Sima и соавт., которые показали, что при морфометрии биопсии икроножного нерва после лечения АЛК отмечается увеличение числа, среднего размера и плотности миелинизированных и регенерирующих кластеров нервных волокон [7]. В настоящее время возможности АЛК в лечении ДПН, прежде всего ее болевой формы, не вызывает сомнений. Особый интерес к этому препарату вызывает возможность его использования при персонифицированной терапии больных СД с неврологическими осложнениями.

В большинстве обзоров, посвященных патогенетическому лечению ДПН, рассматриваются различные препараты, которые применялись в РКИ, но практически не обсуждается их персонифицированное использование. Лишь в отдельных исследованиях рассматривается влияние некоторых препаратов на конкретную симптоматику. Вместе с тем странно выглядит назначение одного и того же препарата больным 20-60 лет с СД типа 1 и 2 и больным старше 60 лет с СД типа 2 только на том основании, что в отношении этого препарата имеется уровень доказанности эффективности А, так как с ним проведено много РКИ. Ведь при этом не учитываются другие процессы в нервной системе, обусловленные СД, например, метаболическая энцефалопатия при СД типа 1 и 2 и смешанная (сосудисто-метаболическая) энцефалопатия у пожилых больных преимущественно с СД типа 2.

Возможность с помощью АЛК улучшать энергообеспечение нейронов ЦНС была показана в экспериментальной работе с использованием токсического вещества ротенон, вызывающего энергодефицит в митохондриях. Добавление АЛК приводило к достоверному увеличению содержания АТФ в нейронах ЦНС, в то время как а-липоевая кислота уровень АТФ не изменяла [8]. Эти данные объясняют клинический эффект АЛК при когнитивных нарушениях, при диабетической энцефалопатии [9]. Важность лечения когнитивных нарушений у больных СД связана с тем, что у данной группы пациентов снижен контроль гликемии: они забывают сделать инъекции, принять сахароснижающие препараты, ошибаются при расчете дозы инсулина, утрачивают контроль за питанием. Все это приводит к увеличению риска смерти на 20% за 2 года жизни с когнитивными нарушениями. Исследования эффективности применения АЛК при когнитивных нарушениях показали, что его целесообразно использовать при легком и умеренном (додементном) снижении [10]. Учитывая, что у больных СД часто имеется не только метаболическая (диабетическая), но и сосудистая энцефалопатия, важны данные о том, что использование АЛК при хронической ишемической болезни головного мозга приводит к уменьшению когнитивных нарушений [11]. В отдельных исследованиях показано уменьшение когнитивных нарушений при начальных стадиях сосудистой деменции и болезни Альцгеймера на фоне терапии АЛК, но нет ни одной работы, в которой бы препарат использовали для лечения деменции, что определяет область его применения только для терапии легких и умеренных когнитивных нарушений.

Еще один важный момент в лечении больных СД, хронического многолетнего заболевания, - лечение практически неизбежно возникающих проявлений астении и депрессии. Для больных СД типичны повышенная утомляемость, общая слабость, постоянное чувство усталости, которое не проходит после отдыха, раздражительность, нарушение сна, сниженный фон настроения, тревога. В нескольких исследованиях было отмечено, что прием больными СД АЛК приводил к уменьшению умственной и физической утомляемости. Дистимия типична для лиц пожилого возраста, в том числе для больных СД. Любопытно, что сравнение эффекта АЛК и антидепрессанта флуоксетина при приеме в течение 7 нед у этой группы больных (n=80) выявило достоверно более ранний и более хороший результат, полученный при использовании АЛК [12]. По данным метаанализа 2018 г. по результатам 12 РКИ, лечение АЛК способствует достоверному снижению депрессивных расстройств по сравнению с плацебо, оказывает сходное с некоторыми распространенными антидепрессантами действие, но со значительно меньшим количеством побочных эффектов [13].

Рассматривая спектр клинических эффектов АЛК (карницетин) с целью определения показаний для персонифицированного назначения больным с СД и неврологическими осложнениями, можно отметить, что препарат целесообразно рекомендовать для использования у больных с болевой ДПН (при болевом синдроме интенсивностью более 4 см по визуально-аналоговой шкале вместе с габапентиноидами), у пожилых больных с легкими и умеренными когнитивными нарушениями, а также с астеническим синдромом и легкой и умеренной депрессией. Не вызывает сомнения, что АЛК является препаратом выбора у большого числа больных, особенно пожилого возраста с СД типа 2 из-за многоцелевого действия и эффективности при неврологической патологии, характерной для этой группы пациентов. Терапевтическое окно для карницетина - 1000-3000 мг/сут, наиболее часто применяемая доза препарата - 1500 мг (по 2 капсулы 3 раза в сутки). Согласно инструкции по медицинскому применению, длительность курса терапии карницетином варьирует от 1 до 4 мес. В клинической практике имеется опыт успешного применения препарата до 1 года.

Сведения об авторе
Строков Игорь Алексеевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней лечебного факультета ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России.

Комментарии