Отсрочка оперативного лечения при остеоартрите коленных суставов: эффективность и преимущества использования гиалуроната натрия с поперечными межмолекулярными связями

Аннотация

Ключевые слова: остеоартрит, гиалуроновая кислота, кросс-линк, тотальное эндопротезирование, контралатеральный сустав

Для цитирования: Теплякова О.В., Жиляков А.В. Отсрочка оперативного лечения при остеоартрите коленных суставов: эффективность и преимущества использования гиалуроната натрия с поперечными межмолекулярными связями. Consilium Medicum. 2025;27(11):697–704.DOI: 10.26442/20751753.2025.11.203448

Введение

В соответствии с данными Глобального исследования бремени болезней за 1990–2019 гг. во всем мире распространенность случаев остеоартрита (ОА) увеличилась на 113,25% – с 247,51 млн в 1990 г. до 527,81 млн в 2019 г., при этом по частоте встречаемости ОА коленных суставов (КС) занимает лидирующие позиции (60,6%), далее следуют ОА суставов кисти (23,7%), тазобедренных суставов (5,5%) и других локализаций (10,2%) [1]. Рост численности населения, его старение и эпидемия ожирения закономерно увеличили число случаев ОА, тем самым усугубив клиническое и экономическое бремя болезни [2, 3].

В настоящее время не существует лекарства, позволяющего полностью излечиться от ОА, но тем не менее в последнее время достигнуты значительные успехи по разработке методов лечения, способствующих замедлению прогрессирования заболевания, улучшению функции и качества жизни людей, живущих с ОА. Все эти достижения направлены на потенциальное предотвращение или, по крайней мере, продление времени до проведения тотального эндопротезирования КС (ТЭКС). Однако конкретная роль каждого лекарственного средства или изделия медицинского назначения должна устанавливаться не только исходя из показаний к применению, но и учитывая наиболее эффективную точку приложения в каждом конкретном случае.

Современный подход к использованию ГК в лечении ОА

Ежегодно миллионы людей прибегают к процедуре внутрисуставного введения гиалуроновой кислоты (ГК) с целью уменьшения боли и снижения функциональной недостаточности, связанных с ОА КС. Благоприятное соотношение польза/риск для ГК подтверждено выводами многочисленных метаанализов [4–7].

Несмотря на быстрый рост рынка препаратов ГК [8], ряд специалистов ставят под сомнение целесообразность рекомендаций рассматриваемой методики в лечении ОА [9]. Данные противоречия нашли отражение в рекомендациях профессиональных сообществ по лечению ОА, где место ГК определяется от «категорически против» до «условно рекомендованной» [10]. В российских клинических рекомендациях указано, что взрослым пациентам с ОА при болевом синдроме и функциональных нарушениях в КС рекомендуется внутрисуставное введение средств на основе ГК, уровень убедительности рекомендаций – В [11]. Одной из причин таких разногласий является существующий подход к лечению ОА, который традиционно базируется на концепции, согласно которой одно заболевание предполагает единый стандарт рекомендаций [11, 12]. Однако хорошо известно, что ОА КС характеризуется значительным разнообразием проявлений: вовлечением разных зон сустава, разной степенью выраженности симптомов, а также наличием сопутствующей патологии. Показано, что ответ на лечение может зависеть от фенотипа ОА у каждого конкретного пациента [13]. В последние годы в некоторых рекомендациях национальных сообществ ревматологов впервые обращено внимание на необходимость персонализированной терапии ОА [14].

Принимая необходимость индивидуального подхода в терапии ОА, следует понимать, что действие любого зарегистрированного для лечения ОА препарата, включая ГК, затрагивает лишь ограниченное число звеньев патогенеза ОА, поэтому эффективность того или иного средства нельзя считать универсальной. Необходимо дифференцированно подходить к назначению препарата, учитывая индивидуальные особенности каждого пациента и выявляя предикторы позитивного ответа. Литературные сведения по данному вопросу остаются крайне ограниченными.

Соответственно, представляют интерес консенсусы по применению ГК в лечении ОА, предложенные Европейской консенсусной группой по вискосупплементации – EUROVISCO [15–18]. EUROVISCO – это созданная в 2014 г. рабочая группа европейских экспертов по ОА, целью которой является разработка согласованных рекомендаций по применению ГК в лечении данного заболевания. К 2025 г. в состав рабочей группы EUROVISCO входят 12 участников из 7 европейских стран, из которых 7 ревматологов, 3 хирурга-ортопеда и 2 специалиста по физиотерапии и реабилитации. Все они имеют опыт клинических исследований и в совокупности являются авторами более 600 публикаций по ОА, а также заняты клинической практикой и занимаются более 15 лет научными исследованиями, посвященными ГК. В ходе очередного заседания в 2025 г. экспертная группа EUROVISCO рассмотрела различные клинические ситуации из повседневной клинической практики. На основе анализа этих случаев с применением методики Дельфи данной группой даны рекомендации по использованию препаратов ГК в реальной клинической практике [18]. Иными словами, условно можно говорить о том, что усилия группы EUROVISCO направлены на фенотипизацию ОА, и именно от этого зависело решение о показаниях к использованию ГК. Подчеркнем, что рассмотрение реальных клинических ситуаций ранее отсутствовало в международных рекомендациях по лечению ОА.

Экспертами высказано практически единодушное согласие в отношении рациональности использования ГК при ОА КС в следующих случаях:

• наличие факторов риска прогрессирования ОА в сочетании с болевыми ощущениями и/или отрицательной рентгенологической динамикой;
• наличие боли в КС при выраженных нагрузках (при пробежке 5 км) в сочетании с доказательствами ОА, например наличием остеофита или минимального выпота в суставе (по данным ультразвукового исследования), что свидетельствует об активном требующем лечения процессе;
• эффективность, но плохая переносимость нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или наличие имеющихся противопоказаний к НПВП (например, при высоком и очень высоком сердечно-сосудистом риске), даже в случае продвинутой стадии ОА (K-L – III);
• эффективность НПВП, но наличие предпочтений и пожеланий пациента в пользу использования ГК для последующего снижения дозы или отмены НПВП, даже в случае продвинутой стадии ОА (K-L – III);
• симптоматический ОА КС у пациента, сохраняющего свою активность на фоне приема НПВП. Цель ГК в данном случае – снижение дозы или отмена анальгетиков;
• у пожилых пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями и противопоказаниями к хирургическому вмешательству. В этом случае применение ГК тем более оправдано, что альтернативных решений практически нет;
• у пациентов старческого возраста в случае ОА КС IV стадии по K-L, поскольку, по мнению экспертов, данной группе пациентов нецелесообразно предлагать ТЭКС, не испробовав все другие терапевтические процедуры, включая введение ГК. Соотношение польза/риск делает этот метод подходящим решением для пожилых и ослабленных пациентов [18].

Эксперты обращают внимание на то, что прогрессирующая выраженность боли до 8/10 баллов по Визуальной аналоговой шкале в течение последних 6 мес, сопровождающаяся значительным ограничением передвижения, например до 200 м с двумя тростями, является однозначным показанием для ТЭКС. Тем не менее, по мнению экспертов EUROVISCO, выбор пациента в отношении дальнейшей тактики имеет первостепенное значение и должен быть уважаем. Даже в случае выраженного ОА КС (K-L – IV), когда вероятность успеха внутрисуставной терапии ГК невысока, данное лечение можно использовать для облегчения боли в течение нескольких месяцев, пока пациент не согласится на проведение операции [18].

Подобные консенсусы, направленные на индивидуализацию терапии, следует считать прогрессивными. Заметим, что в последние годы в Российской Федерации также ведется активная работа по созданию согласительных документов по использованию препаратов на основе ГК для оптимизации эффектов лечения при различных патологиях опорно-двигательного аппарата [19].

Место кросс-линков в группе препаратов ГК

ГК представляет собой полисахаридную цепочку, образованную повторяющимися остатками D-глюкуроновой кислоты и N-ацетил-D-глюкозамина. Независимо от источника происхождения ее химическая структура универсальна и идентична во всех организмах, т.е. она не обладает какой-либо видо- или тканеспецифичностью и не должна вызывать иммунный ответ со стороны организма [20]. Однако ГК, используемая в лечебных целях, различается по методам получения. Одними из первых препаратов ГК являлись средства, полученные из петушиных гребней, основным недостатком которых было наличие в составе некоторого количества эндотоксина. В связи с побочными эффектами и иммуногенностью данное поколение ГК в реальной практике в настоящее время практически не используется. Более безопасной для внутрисуставного введения является ГК, полученная путем бактериальной ферментации.

Помимо источника происхождения основными характеристиками, определяющими клинический эффект лечения, являются объем вводимого препарата, особенности его молекулярной структуры и величина молекулярной массы. Установлено, что биологическое действие ГК осуществляется посредством двух основных механизмов: ГК может действовать как пассивная структурная молекула и обеспечивать амортизационные свойства, но может выступать и как сигнальная молекула. Доказано, что реализация этих механизмов действия зависит прежде всего от размера молекулы [20, 21].

Линейная ГК действует преимущественно как сигнальная молекула, взаимодействуя с ее рецепторами на поверхности клеток. Основным рецептором для ГК является CD44, который в дальнейшем участвует в различных внутриклеточных процессах, обеспечивая ангиогенез, миграцию, агрегацию и пролиферацию клеток и играя решающую роль в купировании воспаления и заживлении ран [20, 22]. Период полураспада линейных ГК при введении в сустав составляет от 17 ч до 1,5 дня [23], в связи с чем при использовании данных молекул механические (амортизационные) свойства ГК не могут быть реализованы. Деградация ГК в организме человека в этом случае осуществляется двумя путями, один из которых – специфический, опосредованный ферментом гиалуронидазой, а другой – неспецифический, реализуемый через воздействие активных форм кислорода [24, 25].

Пассивный (амортизационный) механизм действия ГК реализуется у молекул с очень высокой (Н) молекулярной массой. Кроме того, благодаря выраженной гигроскопичности и вязкоэластичности, подобная ГК способна регулировать гидратацию тканей, осмотический баланс и физические свойства внеклеточного матрикса, формируя гидратированное внеклеточное пространство, в котором прочно удерживаются клетки, коллагеновые и эластиновые волокна [20, 26]. Однако следует отметить, что чрезвычайно большие молекулы не всегда могут иметь оптимальный биологический эффект. Слишком большие полипептидные цепи могут ограничивать доступность свободных рецепторов на поверхности клеток, что приводит к более слабым биологическим эффектам, в частности к меньшему синтезу эндогенной ГК [27].

С целью устранения указанных недостатков исследователи предлагали различные технологии, позволяющие сделать продукт более устойчивым к ферментативному разрушению и, соответственно, увеличить продолжительность внутрисуставного действия ГК. Одной из предложенных технологий является сшивание молекул ГК между собой – создание так называемых кросс-линков. Еще в 2015 г. группой европейских экспертов подтверждено, что кросс-линкинг – проверенный и доказанный способ увеличения времени пребывания ГК в суставе (уровень доказательств IA) [28].

Основными требованиями, предъявляемыми к сшивающим агентам в молекулах кросс-линков, являются стабильность и отсутствие токсического эффекта. Применение в качестве связующего компонента диглицидилового эфира 1,4-бутандиола (BDDE) обеспечило повышенную устойчивость молекул к деградации и, как следствие, длительный терапевтический эффект, который способен сохраняться до года и дольше. Кроме того, BDDE отличается гораздо меньшей степенью токсичности относительно применявшихся ранее химически активных реагентов-сшивателей (таких как дивинилсульфон в молекуле Hylan B). После распада BDDE высвобождаются неактивные метаболиты, что делает риски побочных эффектов, связанных с применением BDDE, минимальными [29, 30].

Одним из самых передовых следует считать процесс сшивки с применением BDDE посредством инновационной патентованной технологии Crosslinked Hyaluronic Acid Platform (CHAP). Для формирования поперечно-сшитого продукта на основе платформы CHAP используются два различных температурных режима и дополнительное время реакции, чтобы обеспечить максимально полное связывание линейных молекул ГК. В результате такой обработки продукт приобретает дополнительные свойства, позволяющие защищать его от деградации. Важно подчеркнуть, что с течением времени происходит постепенный и равномерный распад поперечных связей с высвобождением линейных молекул ГК, способных связываться с соответствующими рецепторами (СD44) и реализовывать биологические эффекты, в частности вискоиндукцию собственной ГК. Соответственно, при однократном введении кросс-линка на протяжении продолжительного периода обеспечиваются как механические, так и выраженные биологические эффекты препарата.

Флексотрон® Кросс – первая на российском рынке молекула ГК, изготовленная по уникальной технологии CHAP (регистрация медицинского изделия №РЗН 2019/9067; производитель – SciVision Biotech Inc., Тайвань). Препарат вводится однократно и остается активным в суставах примерно в 20 раз дольше, чем линейная ГК. Технологические особенности синтеза кросс-линка ГК с использованием CHAP позволили получить определенные клинические преимущества по сравнению с другими поперечно-сшитыми препаратами ГК. Так, в ходе проспективного 6-месячного исследования, в котором приняли участие 132 пациента с диагнозом ОА КС II–III стадии по К-L, проведено рандомизированное сравнительное исследование эффективности препарата CHAP объемом 3 мл (производство – SciVision Biotech Inc., Тайвань, концентрация – 60 мг/мл, в России зарегистрирован как Флексотрон® Кросс) с результатами внутрисуставной терапии Synvisc-One объемом 6 мл (концентрация – 8 мг/мл). Значимое снижение болевых ощущений по Визуальной аналоговой шкале, индексу WOMAC наблюдали в обеих группах. В группе CHAP анальгетический эффект наступал быстрее (уже спустя 1 мес после инъекции) и был более выражен к концу 6-го месяца наблюдения [31]. В другом исследовании продемонстрированы преимущества ГК на основе CHAP по таким шкалам, как боль, скованность и физическая активность, по сравнению с другим поперечно-сшитым препаратом ГК – Дьюралан, при этом эффект сохранялся в течение 39 нед после проведения инъекционной терапии [32].

Именно за счет своих свойств Флексотрон® Кросс позиционируется как первый бионический кросс-линк, который моделирует эффекты в зависимости от степени поражения суставов. У пациентов с более выраженным ОА КС происходит достаточно быстрое достижение ожидаемого результата – снижение болевых ощущений за счет длительного нахождения в суставе препарата с высоковязкостными свойствами, т.е. реализуется механический эффект лекарственного средства. Анальгетический эффект у пациентов с менее тяжелыми формами ОА наблюдается в несколько отсроченном периоде по мере постепенного разрушения межмолекулярных связей геля и активизации собственной вискоиндукции, а также противовоспалительных реакций. Несмотря на отсроченный период наступления биологического эффекта, он является стабильным и сохраняется в течение длительного времени.

Помимо использования ГК при ОА в последнее время большое внимание уделяется эффективности внутрисуставной терапии у профессиональных спортсменов. Избыточные спортивные нагрузки сопровождаются постоянным повреждением хряща, что приводит к его преждевременной дегенерации, воспалению суставов и, в конечном итоге, способствует раннему развитию ОА [33, 34]. У спортсменов уже в молодом возрасте могут наблюдаться симптомы, начиная от боли в КС до потери функции, что приводит к снижению работоспособности и раннему уходу из спорта. Активное спортивное население, страдающее от поражений хряща КС, представляет собой проблему для врачей, так как молодые люди имеют высокие ожидания и функциональные спортивные требования, в то время как каких-либо клинических рекомендаций по ведению данной группы пациентов не существует. Имеющиеся клинические данные, касающиеся использования ГК у спортсменов, очень ограничены, опубликовано лишь несколько исследований, которые тем не менее свидетельствуют о потенциальной роли инъекций ГК [35]. Большая часть полученных данных относятся к исследованию эффектов линейных ГК. Однако учитывая длительное пребывание поперечносшитых молекул в суставах и их способность оказывать двойной эффект – как механический, так и биологический, существует потенциальная возможность достижения еще более выраженного терапевтического результата.

К вопросу о повторном использовании внутрисуставных инъекций ГК

После выполнения первичной внутрисуставной инъекции ГК перед врачом встают практические вопросы о сроках повторных инъекций, ожидаемых эффектах от повторных курсов терапии, критериях эффективности и дальнейшей тактике при неэффективности первичного курса локальной инъекционной терапии.

Впервые вопрос повторного использования препаратов ГК обсужден группой EUROVISCO в 2018 г. Ключевая проблема касалась сроков применения ГК после первичной инъекции. Экспертами достигнуто соглашение в отношении необходимости повторения локальной инъекционной терапии в случае возобновления боли, в то время как систематическое использование препаратов ГК у бессимптомных или малосимптомных пациентов не рекомендовано. Следовательно, в целом достигнут консенсус в отношении адаптации частоты лечения к индивидуальной ситуации пациента [15].

Отечественные клинические рекомендации во многом совпадают с мнением экспертов EUROVISCO, указывая на то, что внутрисуставное применение ГК может приводить к клиническому эффекту различной степени выраженности и длительности, но его средняя продолжительность составляет 4–6 мес и более. Подчеркнуто, что выраженность и продолжительность эффекта сильно варьируют в зависимости от характеристик конкретного изделия медицинского назначения и клинических особенностей пациента [11].

Подавляющее большинство экспертов выделили 4 клинические ситуации, которые потенциально могут повлиять на решение врача о повторном лечении через 12 мес после первой инъекции даже при отсутствии клинических симптомов: ранняя стадия ОА, молодой возраст, наличие факторов риска прогрессирования ОА, занятия профессиональным спортом. Кроме того, тяжелые сопутствующие заболевания при наличии противопоказаний к НПВП и хирургическому вмешательству также рассматривались в качестве аргументов в пользу более раннего повторного лечения ГК [15].

Объективизация оценки эффективности терапии ГК также является важной задачей для практикующего врача. В соответствии с российскими рекомендациями положительным результатом лечения следует считать снижение болевых ощущений и улучшение функции сустава. В свою очередь эксперты EUROVISCO подчеркивают, что при оценке эффективности лечения в основу должна быть положена простая концепция «удовлетворенности пациента». Еще одним достаточно простым параметром, свидетельствующим о результативности лечения, является уменьшение боли в динамике. Например, снижение менее чем на 20% от исходного следует считать неэффективностью терапии [11, 15].

Немаловажным является решение вопроса о дальнейшей тактике в случае неэффективности первичного курса ГК. Признано, что основными причинами неудовлетворительного результата внутрисуставной терапии ГК являются неверная интерпретация источника боли, технически неправильное (внесуставное) выполнение инъекции, IV рентгенологическая степень ОА, тяжелое поражение бедренно-надколенникового сочленения, боль, связанная с разрывом мениска. Значительно снижает шансы на успех внутрисуставной терапии наличие у пациента ожирения. Следовательно, авторы консенсуса обращают внимание на необходимость строгого клинического и рентгенологического анализа при отборе пациентов на лечение препаратами ГК, а также на необходимость использования визуализационного контроля в сложных случаях [15].

Крайне интересным представляется заключение экспертов EUROVISCO (2018 г.) о возможности режима однократной инъекции ГК: все члены группы поддержали утверждение о том, что только поперечно-сшитые ГК, к которым относится препарат Флексотрон® Кросс, позволяют использовать подобную схему [15]. Отметим, что несколько позже после формирования данного консенсуса появится препарат Флексотрон Ультра, который также используется в виде однократной инъекции. Несмотря на то что последний относится к линейным ГК, обоснованием для его однократного использования является его уникальный состав: в препарате одновременно содержатся две ГК с разной молекулярной массой. Фракция с молекулярной массой 3200 кДа обеспечивает высокие амортизационные свойства, тогда как второй компонент с массой 1200 кДа активизирует хондроциты, синовиоциты и дополнительно обладает противовоспалительным действием.

Возможность отсрочки хирургического лечения ОА при использовании препаратов ГК

Если непосредственным эффектом введения ГК при ОА является снижение болевого синдрома, то к положительному эффекту в долгосрочной перспективе следует отнести отсрочку хирургического лечения, в частности ТЭКС.

Самым веским доказательством того, что ГК может задержать ТЭКС, является четкая зависимость между количеством курсов ГК и временем до оперативного лечения (ОЛ). У пациентов, не получавших ГК, среднее время до ТЭКС составило около 0,7 года. При наличии только одного курса ГК среднее время до ТЭКС составило уже 1,4 года, и, наконец, у пациентов, получивших ≥5 курсов, отсрочка ТЭКС произошла в среднем на 3,6 года. Подчеркнем, что примерно 22,2% пациентов, получивших ≥5 курсов ГК, смогли отсрочить ТЭКС на 4,5 года и более [36]. Другими словами, медиана времени до операции ТЭКС составила 326 дней для когорт без ГК и 908 дней для пациентов, получавших курсы ГК. Разница в сроках ТЭКС для двух групп составила в среднем 582 дня, или 1,6 года [37].

Сразу же встает вопрос о том, а в чем заключается польза для пациента при отсрочке ТЭКС? Первый аргумент представлен в обзоре R. Altman и соавт. (2015 г.) и связан с постоперационными нежелательными явлениями, которые затрагивают около 6% пациентов, перенесших ТЭКС. Во время госпитализации удваивается риск обострения хронической сердечной недостаточности и хронической обструктивной болезни легких. В ближайшем постоперационном периоде риск развития инфаркта миокарда возрастает в 8,8 раза. Общий показатель хирургических инфекций после ТЭКС составляет около 1%. Наконец, до 1,7% пациентов, перенесших ТЭКС, нуждаются в повторной операции из-за отторжения имплантата. Установлено, что показатели повторной госпитализации после ТЭКС составляют 4% в течение 30 дней после операции и 8% в течение 90 дней [36]. В совокупности приведенные данные свидетельствуют о том, что некоторые пациенты в силу осложнений в постоперационном периоде могут не получить ожидаемой пользы от ТЭКС. Очень наглядным является статистический расчет: ТЭКС действительно способна приводить к выраженному облегчению боли и функциональному улучшению через 12 мес, но за счет примерно четырехкратного повышения частоты серьезных нежелательных явлений по сравнению с группой, получавшей консервативное лечение [38].

Вторым значимым аргументом в пользу возможности отсрочки протезирования КС является возможность модификации образа жизни в предоставленный промежуток времени. Известно, что у пациентов с ожирением наблюдаются более высокая распространенность тяжелого ОА (45,16% против 26,88% у лиц без ожирения), более длительное пребывание в больнице при проведении ТЭКС и более высокая частота послеоперационных осложнений, включая инфекции (11,83% против 4,30% соответственно). Соответственно, ожирение является независимым предиктором неблагоприятных послеоперационных результатов (отношение шансов 2,40, 95% доверительный интервал 1,30–4,50) [39]. Отметим, что рекомендации различных медицинских сообществ предлагают оптимальный темп снижения массы тела (МТ) 0,5–1 кг в неделю [40]. Несложно оценить, что период отсрочки предоставляет пациентам окно для уменьшения индекса МТ и существенного снижения риска постоперационных осложнений.

Кроме того, как показано в систематическом обзоре S. Panunzi и соавт. (2021 г.), потеря каждого 1% МТ сопровождается уменьшением выраженности болевых ощущений, функциональных нарушений и утренней скованности (по данным индекса WOMAC) приблизительно на 2%. Чтобы достичь уменьшения всех компонентов шкал оценки WOMAC на 50%, необходимо снизить МТ на 25% от исходного уровня [41]. Не исключено, что в таком случае часть пациентов откажется от ОЛ в связи с уменьшением выраженности симптомов.

Более того, некоторые исследования указывают на сложную взаимосвязь между ТЭКС и долгосрочной смертностью у пациентов моложе 55 лет, в когорте которых наблюдается повышенная смертность через 12 лет после ОЛ [42]. Этот парадоксальный результат может быть связан с долгосрочным бременем ревизионной хирургии, которое ложится именно на эту более молодую когорту пациентов. После преодоления 12-летнего рубежа учащается частота отказов имплантатов и возрастает потребность в ревизионных операциях. Таким образом, повышенная смертность может быть не прямым следствием первичного ТЭКС, а последствием увеличения частоты осложнений и снижения мобильности, связанных с неизбежными ревизионными операциями, с которыми сталкивается эта молодая когорта [43]. Исследование, охватившее 9443 финских пациента после ТЭКС с максимальным периодом наблюдения 33 года, выявило схожую картину. В течение первых 10 лет после операции общий риск смертности был значительно ниже, чем в популяции, и составил 0,73. Однако через10–20 лет после операции риск возрастал до 1,23, указывая на 23% превышение смертности над уровнем общей популяции. После 20 лет этот риск становился еще более выраженным и достигал 1,95 [44].

Все перечисленное указывает на наличие весомых аргументов в пользу отсрочки первичного ТЭКС, особенно у молодых пациентов.

Нагрузка на контралатеральный сустав в постоперационном периоде и протективное влияние ГК на неоперированный сустав

Известно, что у пациентов, которым проведено ТЭКС, наблюдаются периоперационные изменения, затрагивающие большинство показателей здоровья как индексного, так и контралатерального сустава. Изменения в оперированном суставе в большинстве случаев носят благоприятный характер, при этом состояние противоположного КС со временем демонстрирует ухудшение показателей. Уже через 1, 3 и 6 мес после операции наблюдается обострение боли в контралатеральном суставе у 14,6, 24,1 и 27,6% пациентов соответственно [45]. Примерно через 2 года после операции происходит значимое усиление боли в контралатеральном суставе, а через 3 года наблюдается выраженное ограничение подвижности [46]. Показательны результаты исследования J. Zeni и соавт. (2016 г.), включавшего 178 пациентов, которым проведено ТЭКС и у которых на исходном уровне не было показаний для хирургического вмешательства на противоположном суставе. В последующем 41 (23%) пациент перенес контралатеральное ТЭКС. Среднее время до контралатерального ТЭКС составило всего 3,2 года [47].

Столь быстрое прогрессирование ОА в контралатеральной конечности после одностороннего ТЭКС может быть связано с измененными паттернами движения и последующей перегрузкой сустава. Действительно, пациенты, которые ходили с более жестким паттерном походки, сопровождавшимся меньшей амплитудой сгибания колена, с большей вероятностью подвергались будущему контралатеральному ТЭКС [48]. Для решения обозначенной проблемы предложено применение так называемой «реконструктивной локальной инъекционной терапии», предусматривающей использование препаратов для внутрисуставного и периартикулярного введения в область контралатерального КС и имеющей направленность на восстановление функции опорно-двигательного аппарата. Данная инъекционная терапия предусматривает несколько задач. Снижение интенсивности боли в контралатеральном суставе в сочетании с физической амортизацией, позволяющей смягчить ударные нагрузки, могут быть реализованы за счет внутрисуставного введения препаратов ГК. В данном случае выбором будет являться кросс-линк Флексотрон® Кросс в виде однократной инъекции, что обеспечивает снижение болевых ощущений за счет не только длительного нахождения в суставе высоковязкостного средства, но и постепенного разрушения межмолекулярных связей геля и активизации собственной вискоиндукции.

Внутрисуставная терапия может быть дополнена периартикулярным введением тропоколлагена I типа (препарата Плексатрон®). За счет восстановления сухожильно-связочных структур обеспечивается возможность выполнения физических упражнений и, соответственно, усиливается мышечный корсет вокруг сустава. Дополнительное снижение болевых ощущений в периартикулярных структурах способствует нормализации паттерна походки.

Заключение

Таким образом, является признанным использование ГК с целью отсрочки проведения ТЭКС, а также для предупреждения повреждений в контралатеральном КС после замены индексного сустава. Благодаря длительному нахождению в суставе, способности обеспечивать амортизацию и вязкоиндуктивные свойства, оптимальным выбором препарата для этой группы пациентов является третье поколение кросс-сшитых препаратов – Флексотрон® Кросс.

Раскрытие конфликта интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure of interest. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. О.В. Теплякова – концепция, дизайн, написание текста рукописи, обсуждение содержания статьи (60%); А.В. Жиляков – дизайн, написание текста рукописи, обсуждение содержания статьи (40%).

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. O.V. Teplyakova– concept, design, writing the manuscript text, discussion of the article content (60%); A.V. Zhilyakov – design, writing the manuscript text, discussion of the article content (40%).

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

Раскрытие информации об использовании ИИ. При написании статьи ИИ не использовался.

Disclosing the use of AI. No AI was used when writing the article.

Список литературы