Взаимосвязь особенностей строения слизистой оболочки полости носа и способов введения препаратов для лечения ринита у детей первых лет жизни
Статьи Опубликовано в журнале:«ПЕДИАТРИЯ. ЖУРНАЛ ИМ. Г.Н. СПЕРАНСКОГО»; ТОМ 91; № 4; 2012.
Радциг Е.Ю.1, Богомильский М.Р.1, Лаберко Е.Л.1, Ермилова Н.В.2
1 Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета (зав.- член-корр. РАМН, проф, д.м.н. Богомильский М.Р.) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России.
2 Детская городская поликлиника № 99 г. Москвы.
Слизистой оболочке полости носа, как первому барьеру между окружающей средой и организмом, отводится главенствующая роль в защите верхних дыхательных путей от воздействия неблагоприятных факторов внешней среды. Согревая и увлажняя вдыхаемый воздух, она также является фильтром, формирующим защиту организма от различных патологических агентов (вирусных и/или бактериальных), аллергенов и поллютантов [1-3]. Ведущая роль в этом процессе принадлежит процессу очищения слизистой оболочки полости носа от осевших на поверхности веществ/субстанций еще до момента их адгезии, называемому мукоцилиарным клиренсом [1,16].
Слизистая оболочка полости носа имеет послойную организацию: поверхностный эпителий на базальной пластинке и собственный слой.
Поверхностный слой является псевдомногослойным цилиндрическим эпителием, носящим название мерцательного, и представлен четырьмя видами клеток: реснитчатыми, бокаловидными, вставочными, базальными (рис.1).
Рис.1. Микропрепарат слизистой оболочки полости носа. Окраска эозин-гематоксилин, световой микроскоп, увеличение х100.
Реснитчатые клетки содержат на апикальном крае 50-200 ворсинок длиной 5-8 мкм, толщиной 0,3 - 0,5 мкм, совершающих колебательные ритмичные движения. Каждая ворсинка имеет двигательный аппарат - аксонему, которая состоит из 9 пар (дуплетов) микротрубочек из белка динеина.
Бокаловидные клетки представляют собой модифицированные цилиндрические эпителиальные клетки и являются одноклеточными железами, которые продуцируют вязкий слизистый секрет.
Вставочные клетки имеют на своей поверхности 200-500 микроворсинок и участвуют в продукции и всасывании перицилиарной жидкости за счет многократного увеличения площади поверхности.
Базальные клетки являются примитивно организованными предшественниками остальных клеток слизистой, из них в процессе дифференцировки образуются реснитчатые и бокаловидные клетки [3].
Собственный слой включает железистые структуры и сосудистую сеть. Железы имеют трубчато-альвеолярную организацию, расположены в среднем слое собственной пластинки и продуцируют как серозный, так и слизистый секрет.
Сосудистая сеть представлена пещеристыми венозными сплетениями с находящимися на поверхности более мелкими и залегающими глубже более крупными сосудами, содержащими мышечные волокна и способными менять свой просвет, обеспечивая значительное изменение толщины всего слизистого слоя.
В собственном слое содержатся также тучные клетки, тканевые макрофаги, эозинофилы, базофилы, нейтрофилы, плазматические клетки, фибробласты, фиброциты, гистиоциты и дендритические клетки, количество и соотношение которых меняется в зависимости от стадии воспалительного процесса [3].
Возрастные особенности строения слизистой оболочки полости носа были определены Петровым В.В. и соавт. (2007) на основании морфометрических исследований. Анализ полученных данных позволил сделать вывод о неустойчивости системы полости носа у детей из-за продолжающегося в процессе онтогенеза неравномерного по срокам, темпам и дифференцировке морфо- функциональных структур роста, а следовательно о несовершенстве защитных свойств слизистой носа перед потенциальной угрозой. В связи с этим были выделены "критические" возрастные периоды, когда несовершенство защитных механизмов слизистой особенно выражено: период новорожденности, грудной и ранний детский возраст.
Из наиболее значимых отличий строения слизистой оболочки полости носа у детей грудного возраста от других возрастных групп назовем особенность организации железистых структур с резким преобладанием слизистого компонента над серозным. Представительство кавернозной ткани на нижней носовой раковине минимально. Эти гистологические нюансы сказываются на особенностях течения воспалительных заболеваний и приводят к обтурации полости носа слизистым секретом и отсутствию выраженного эффекта от применения назальных деконгестантов [2].
Клетки мерцательного эпителия покрыты слизью, состоящей из двух слоев - перицилиарной жидкости и собственно слизистого слоя. Перицилиарная жидкость имеет минимальные значения вязкости и движение ресничек в этой среде не встречает сопротивления. Слизистый слой состоит преимущественно из мукополисахаридов высокой и низкой плотности, соединенных поперечными межмолекулярными связями, соотношение между которыми и определяет вязко-эластичные свойства слизи. Общая толщина слоя носового секрета не превышает 5-10 мкм [1].
Благодаря перекрестным межмолекулярным связям молекул гликопротеидов реологические свойства слизи определяются как вязкоэластичность, то есть обладающие свойствами как жидкости, так и твердых тел. Эластичность – способность материала накапливать энергию, направленную на его деформацию или движение. Вязкость – способность материала поглощать энергию, направленную на его движение. Вязкость уменьшается вместе с ростом силы воздействия. Слизь отвечает на воздействие, деформируясь, подобно твердым телам, последующей вязкоэластичной деформацией и затем, переходя в состояние неменяющегося тока при котором уровень деформации является константой [10].
Вопрос о причинах и механизмах нарушения мукоцилиарного клиренса до сих пор остается открытым и малоизученным. Ряд авторов полагает, что причина нарушений функции МТ кроется не в поражении ресничек мерцательного эпителия вследствие патологического процесса, а в нарушении реологических свойств слизи (таких как вязкость, эластичность, адгезивная способность), которые определяются составом слизи, ее гидратацией, что влияет на взаимодействие реснички с гелевым компонентом слизи на поверхности [11].
По данным литературы одним из ключевых моментов в развитии воспалительных заболеваний полости носа является недостаточность двигательной активности цилиарного аппарата [3, 4].
Цилиарный аппарат представлен апикальным концом реснитчатой клетки с расположенными там ресничками, совершающими колебательные движения, направленные в сторону носоглотки на всех участках (кроме передних отделов полости носа приблизительно на протяжении одного сантиметра, где работа ресничек направлена в сторону преддверия носа). В норме реснички мерцательного эпителия совершают синхронные колебательные движения, состоящие из двух фаз:
Ударная или эффективная фаза, при которой реснички совершают гребок и приводят к перемещению слизи (ресничка при этом ригидна и находится в выпрямленном состоянии, касаясь верхушкой слизистого слоя и создавая большее давление на слизь).
Возвратная фаза, при которой реснички в расслабленном состоянии возвращаются на исходную позицию для последующего замаха, испытывая при этом минимум сопротивления со стороны перицилиарной жидкости [3].
В течение жизни слизистая носа человека подвергается влиянию фармакологических препаратов, относящихся к разным классам лекарственных средств. Однако токсическое влияние на мерцательный эпителий зависит не только от основного действующего вещества, но и от вспомогательных веществ, входящих в состав препарата.
Нарушение по тем или иным причинам нормального функционирования цилиарного аппарата носит название "цилиотоксичность", что проявляется в снижении частоты биения ресничек, вплоть до полного прекращения их биения. Этот термин был впервые применен шведским исследователем Dalhamm T в 1967 году [7].
Частота биения ресничек мерцательного эпителия определяется с помощью компьютерного параметрирования заснятого видеокамерой, подсоединенной к световому микроскопу, видеофрагмента работы ресничек мерцательного эпителия, помещенного на предметное стекло (рис.2 А, Б). С этой целью методом неинвазивной биопсии забирается небольшой участок слизистой оболочки полости носа и помещается в физиологическую среду для поддержания жизнеспособности клеток [15].
А 
Б
Рис.2. Реснитчатые клетки мерцательного эпителия в физиологической среде с увеличением х 600 (А) и х1000(Б).
Снижение частоты биения ресничек приводит к снижению функции мукоцилиарного транспорта, которая может быть определена измерением сахаринового времени, самым технически простым и в то же время диагностически достоверным методом исследования транспортной функции мерцательного эпителия [13]. В литературе описана степень угнетения работы мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа после воздействия различных лекарственных препаратов: интраназальных противоаллергических [5], деконгестантов [9,12], антимикробных препаратов [8, 14], анестетиков [6], топических глюкокортикостероидов [9]. Следует также отметить, что угнетение мукоцилиарного транспорта зависит от концентрации действующего вещества [17] и от содержания дополнительных компонентов, в частности, консервантов [12].
Таким образом, следует уделять особое внимание безопасности и риску токсического влияния на слизистую оболочку полости носа со стороны интраназальных препаратов при применении их у детей. Назначая эти препараты, необходимо соотносить возможные нежелательные эффекты с выраженностью положительного эффекта от их применения.
А может ли мы отказаться от использования интраназальных форм лекарственных веществ (ЛВ) при лечении различных видов ринита? Альтернативным способом введения лекарственных веществ в организм может служить системный (связанный с возможным развитием побочных или нежелательных эффектов со стороны пищеварительной системы) или аэрозольный способ введения.
Аэрозольный способ введения ЛВ наиболее физиологичен, особенно в детском возрасте. Создается высокая концентрация действующего вещества непосредственно в очаге воспаления, оно накапливается в подслизистом слое в неизмененном виде, так как поступает в организм, минуя печень. Более быстрое и интенсивное всасывание позволяет уменьшить дозу вводимого ЛС.
Какие виды ЛВ, применяемых для лечения ринита, могут использоваться для ингаляций? При различных формах аллергического ринита мы можем применять ингаляционные кромоны и кортикостероиды. При простом инфекционном рините с давних времен широко используются ароматические масла. Особенностям ароматерапии при патологии верхних дыхательных путей посвящены многочисленные статьи и монографии.
Одним из таких препаратов является масло «Дыши» - композиция натуральных эфирных масел, обладающих антибактериальным, противовирусным, противовоспалительным, болеутоляющим, тонизирующим, иммуномодулирующим действием иоблегчающих дыхание при рините (Таблица 1).
Таблица 1.
Состав масла «Дыши».
| Компоненты | % | Действие |
| Масло мятное (без ментола) | 35,45% | Оказывает болеутоляющий, дезодорирующий и легкий антисептический эффект. Вызывает улучшение носового дыхания, воздействуя на рецепторы слизистой оболочки полости носа. |
| Масло эвкалиптовое | 35,45% | один из сильнейших антисептиков в группе эфирных масел, широко используется в составах различных ингаляций, применяемых при респираторных инфекциях верхних дыхательных путей, оказывает иммуностимулирующее действие. |
| Масло каепутовое | 18,5% | легкое болеутоляющее, антимикробное, противоневралгическое, потогонное, антигельминтное и отхаркивающее, противовоспалительное, тонизирующее действие. Активно в отношении S.aureus |
| Левоментол | 4,1% | Обладает умеренным спазмолитическим действием, уменьшает выраженность симптомов острого ринита, фарингита, ларингита и бронхита. |
| Масло винтегриновое | 3,7% | противовоспалительный и тонизирующий эффекты |
| Масло можжевеловое | 2,7% | противомикробное действие |
| Масло гвоздичное | 0,1% | Антисептическое, болеутоляющее и противовоспалительное действие |
Масло «Дыши» удобно в применении, т.к. применяется в виде пассивных ингаляций и не требует закапывания в носовую полость. Эффективность масла «Дыши» при остром инфекционном рините на фоне ОРВИ у детей была оценена в выборке из 30 детей в возрасте от 3 до 15 лет. Среди них было 11 (37%) мальчиков и 19 (63%) девочек, средний возраст составил 8 лет 7 месяцев.
Пациенты начинали получать масло «Дыши» в качестве монотерапии, схема приема - 3 раза в день наносить 2-3 капли масла «Дыши» на салфетку и класть её рядом с ребенком, курс приема -7 дней. Для объективизации оценки лечения использовалась пяти бальная шкала, где 0 баллов означало отсутствие, а 5 -максимальная выраженность каждого из оцениваемых симптомов.
После недельного курса лечения оказалось, что в качестве монотерапии масло «Дыши» применялось у 7 (23%) детей. Остальные дополнительно использовали различные топические деконгестанты для купирования заложенности носа в вечернее и ночное время. Эффективность масла «Дыши» в составе комплексной и в качестве монотерапии представлена на рис.1-4.
Рис.1. Динамика показателя «отек слизистой оболочки полости носа» у больных, получающих масло «Дыши» в качестве монотерапии и в комбинации с другими лекарственными средствами.
Рис.2. Динамика показателя «нарушение носового дыхания» у больных, получающих масло «Дыши» в качестве монотерапии и в комбинации с другими лекарственными средствами.
Рис.3. Динамика показателя «гиперемия слизистой оболочки полости носа» у больных, получающих масло «Дыши» в качестве монотерапии и в комбинации с другими лекарственными средствами.
Рис.4. Динамика показателя «выделения из носа » у больных, получающих масло «Дыши» в качестве монотерапии и в комбинации с другими лекарственными средствами.
Переносимость препарата у всех детей была хорошей, ни у одного ребенка не отмечено побочных или нежелательных реакций на фоне приема препарата.
На фоне монотерапии с применением масла «Дыши» наблюдалось снижение на 70% отека слизистой оболочки полости носа, уменьшение нарушений носового дыхания на 58%, уменьшение гиперемии слизистой оболочки полости носа на 82% и уменьшение количества выделений из носа на 82%. Данный комплекс эфирных масел обладает достаточной эффективностью при острых ринитах у детей и лишен одновременно отрицательных свойств сосудосуживающих препаратов, вводимых в виде капель или спреев в носовую полость. Применение масла «Дыши» в составе комплексной терапии позволило ограничить использование топических деконгестантов для купирования заложенности носа, и использовать их только в вечернее и ночное время в случае сохранения заложенности носа. Таким образом, масло "Дыши" рекомендуется применять у детей с ринитом на фоне ОРВИ в качестве монотерапии и в составе комплексной терапии.
Использование смеси эфирных масел в виде ингаляций открывает новые возможности и в профилактике респираторных вирусных инфекций. С методологической точки зрения, это можно назвать коллективной «пассивной» (т.е. не требующей применения специальной аппаратуры) ингаляцией. Существует несколько вариантов применения масла «Дыши» в организованных детских коллективах:
1) 5-6 капель масла капнуть в чашу аромалампы, предварительно заполненную водой. Снизу чаши ставится свеча-таблетка, пламя которой нагревает воду и происходит медленное испарение масла.
2) 5- 6 капель препарата капнуть в небольшой керамический сосуд (или нанести на вату) и расположить на радиаторе. Тепло испарит эфирное масло и разнесет по комнате.
3) 5-6 капель препарата капнуть в небольшое количество воды, затем этот раствор разбрызгать с помощью пульверизатора по комнате за 1-2 минуты до прихода детей.
Сеанс ароматерапии лучше всего проводить в течение 10-15 минут 1 раз в день в течение всего эпидемиологического периода.
Ингаляционный способ введения лекарственных веществ является самым физиологичным и доступным в применении у детей всех возрастных групп, как с лечебной, так и с профилактической целью и коллективно, и индивидуально.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лопатин А.С., Быкова В.П., Арцыбашева М.В. Вестн оторинолар 1997; 1: 8—12.
2. Петров В.В., Молдавская А.А., Аведисян В.Э. Морфогенез слизистой оболочки полости носа человека в раннем постнатальном онтогенезе и его клинические аспекты. Астрахань.2007г.
3. Пискунов Г.З. Пискунов С.З. Клиническая ринология, М:2007
4. Сагалович ЕМ. Физиология и патофизиология верхних дыхательных путей. М 1967: 328.
5. Alberty J, Stoll W. The effect of antiallergic intranasal formulations on ciliary beat frequency of human nasal epithelium in vitro. Allergy. 1998 Oct;53(10):986-9.
6. Boek WM, Romeijn SG, Graamans K, Verhoef JC. Validation of animal experiments on ciliary function in vitro. I. The influence of substances used clinically.Acta Otolaryngol. 1999 Jan;119(1):93-7.
7. Dalhamm T, Holma B, Tomenius L. In vitro studies of the ciliotoxic action of ethanol vapour in relation to its concentration in tracheal tissue.Acta Pharmacol Toxicol (Copenh). 1967;25(2):272-80.
8. Gosepath J, Grebneva N, Mossikhin S, Mann WJ. Topical antibiotic, antifungal, and antiseptic solutions decrease ciliary activity in nasal respiratory cells.Am J Rhinol. 2002 Jan-Feb;16(1):25-31.
9. Inanli S, Ozturk O, Korkmaz M, Tutkun A. The effects of topical agents of fluticasone propionate, oxymetazoline, and 3% and 0.9% sodium chloride solutions on mucociliary clearance in the therapy of acute bacterial rhinosinusitis in vivo.Laryngoscope. 2002 Feb;112(2):320-5.
10. King M, Rubin BK. Rheology of airway mucus: relationshipwith clearance function. In: Takishima T, ShimuraS, eds. Airway Secretion: Physiological Bases for the Control of Mucous Hypersecretion. New York, Marcel Dekker, 1994; pp. 283–314
11. King M.: Experimental models for studying mucociliary clearance Eur Respir J 1998; 11: 222–228
12. Mickenhagen A, Siefer O, Neugebauer P, Stennert E. The influence of different alpha-sympathomimetic drugs and benzalkoniumchlorid on the ciliary beat frequency of in vitro cultured human nasal mucosa cells.Laryngorhinootologie. 2008 Jan;87(1):30-8. Epub 2007 Sep 18.
13. Puchelle E, Aug F, Pham QT, Bertrand A. Comparison of three methods for measuring nasal mucociliary clearance in man. Acta Otolaryngol. 1981 Mar-Apr;91(3-4):297-303.
14. Remigius UA, Jorissen M, Willems T, Kinget R. Mechanistic appraisal of the effects of some protease inhibitors on ciliary beat frequency in a sequential cell culture system of human nasal epithelium.Eur J Pharm Biopharm. 2003 May;55(3):283-9.
15. Rutland J, Cole PJ. Nasal mucociliary clearance and ciliary beat frequency in cystic fibrosis compared with sinusitis and bronchiectasis.Thorax. 1981 Sep;36(9):654-8.
16. Sleigh MA, Blake JR, Liron N: The propulsion of mucus by cilia. Am Rev Respir Dis 1988, 137:726-741
17. Zhang L, Han D, Song X, Wang K. Effect of oxymetazoline on healthy human nasal ciliary beat frequency measured with high-speed digital microscopy and mucociliary transport time.Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008 Feb;117(2):127-33.
