Негормональные средства в терапии больных атопическим дерматитом: фокус на препарате «Скин-кап» (активированный цинк-пиритион)

Опубликовано в журнале:
« Иммунопатология, аллергология, инфектология » № 4, 2004

Н.В. Шамрина, Е.В. Кудрявцева, Ю.В, Сергеев, Ю.Ю. Колесников
Главное медицинское управление УД Президента Российской Федерации Институт аллергологии и клинической иммунологии (Москва)

В работе рассматривается возможность и эффективность применения серии препаратов «скин-кап», содержащих активированный цинк пиритион, в терапии атопического дерматита. Современные подходы к ведению пациентов с атопическим дерматитом направлены на длительное поддерживающее лечение, профилактику и эффективный контроль обострений заболевания, позволяющие возможно более редкое использование кортикостероидных гормонов и иммуносупрессантов. В настоящее время существуют разные cepии препаратов для ухода за кожей атопических больных, в той или иной мере позволяющих профилактику обострений. Среди них выделяются препараты cepini «скин-кап», зарекомендовавшие себя при лечении разных хронических воспалительных дерматозов. Клиническая эффективность цинка пиритиона может быть объяснена как противоспалителыной активностью, так и противомикробным действием, позволяющим ослабить влияние бактериальных и грибковых антигенов и суперантигенов.
Проведенное исследование показало эффективность применения данной cepии у 45 больных с атопическим дерматитом, протекающим в экзематозной и эритематозной форме. Использование терапевтических схем разной продолжительности позволило добиться существенной клинической ремиссии многих проявлений атонического дерматита, а в ряде случаев - и длительного контроля состояния кожи при хорошей переносимости препарата.
Препараты серии «скин-кап» могут быть рекомендованы для длительного поддерживающего лечения атопического дерматита и использования при наличии противопоказаний или развитии побочных эффектов кортикостероидной и иммуносупрессивной терапии.

Ключевые слова: Атонический дерматит, наружные методы лечения, цинк пиритион, профилактика, негормональные препараты, иммуномодуляция.

Non-Corticosteroid Therapy for Preventative Management of Atopic Dermatitis: Focus on Zinc Pyrithione Activated

N.V. Shamrina, E.V. Kudriavtseva, Yu.V. Sergeev, Yu.Yu. Kolesnikov
Main medical administration department of President of Russian Federation Institute of allergology and clinical immunology, Moscow

Summary
Novel approaches to atopic dermatatis treatment move the main focus towards supportive, preventative management and skincare as compared -with previous accent on treating relapses and fighting inflammation. A variety of topical medications and skincare products may be used in maintenance of atopic skin and preventing chronic inflammation. Among them are the products of zinc pyrithione activated, known for long experience of their use in different forms of cutaneous inflammation (e.g. psoriasis, seborrheic dermatitis). Their activity may interfere with certain mechanisms and stages of cutaneous inflammatory processes and reduce the microbial burden on the skin surface, resulting in less superantigen stimulation.
A study was performed to evaluate the clinical effectivenes of zinc pyrithione pharmaceutical series. Cream and aerosol of zinc pyrithione were found to be effective in management of erythematous and eczema-like forms of atopic dermatitis both in short-term and long-term schemes.
Application of zinc pyrithione products may be an alternative approach for long-term maintenance treatment of atopic dermatitis, preferred for safety and in cases of contraindication for corticosteroid or immunosuppressive therapies.
Keywords: Atopic dermatitis, topical therapy, zinc pyrithion, non-corticosteroid medications, immunomodulation.

Введение

Атопический дерматит (АД) - одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний кожи и аллергических заболеваний.

Высокая частота контаминации кожи больных АД микробной и грибковой флорой, субклинические и латентные формы инфекционных поражений в сочетании с распространённостью вторичных иммунодефицитных состояний, наличием «входных ворот» для инфекций в виде экскориаций создают дополнительные трудности в выборе адекватной наружной терапии [1]. Остается актуальным вопрос о рациональности пролонгированного использования ГКС у больных АД, для которых характерен вторичный иммунодефицит клеточного звена иммунитета, депрессия фагоцитоза, то есть, высок риск развития пиогенных осложнений. Нельзя недооценивать низкую комплаентность пациентов, родителей больных детей по отношению к стероидной терапии. Около 70% больных АД страдают так называемой «стероидной фобией» - беспокойством разной степени, вплоть до полного отказа от применения ГКС [2]. Необходимо учитывать, что высокая терапевтическая эффективность базисных наружных средств - топических глюкокортикостероидов, ингибиторов кальциневрина, их противовоспалительные свойства основаны на иммуносупрессии, а иммуносупрессия ассоциируется с активизацией оппортунистической инфекции.

Последние годы ознаменовались внедрением в терапию АД новых классов препаратов, как модифицированных ГКС, так и негормональных средств. Созданы принципиально новые средства - имунносупрессоры местного действия [3]. Значительный интерес вызывает проблема рационального ухода за кожей больных АД, что связано с возможностью контроля заболевания без назначения медикаментов. Достигнут значительный прогресс в профилактике заболевания за счет создания безопасного окружения больного.

Особый интерес представляет использование при АД препаратов не содержащих кортикостероидные гормоны. Это совершенно не означает отказ от новых поколений местных кортикостероидов. Наоборот, мы настоятельно рекомендуем для снятия острых проявлений АД кортикостероидные препараты типа элоком, адвантан, локоид или афлодерм. Но также мы постулируем о важности длительной негормональной поддерживающей терапии АД. В этом плане появился целый класс новых негормональных средств, наряду с уже использующимися средствами.

Негормональные средства наружной терапии атопического дерматита

Традиционные наружные средства

Так называемые «традиционные» наружные средства применялись и продолжают применяться при лечении АД преимущественно дерматологами. Среди существующих препаратов в виде примочек, присыпок, паст, аэрозолей, красителей и многих других лекарственных форм имеющих в своем составе традиционные средства (ихтиол, деготь, дерматол, нефть нафталанская, АСД и др.) имеется множество вариантов их назначения. Правильность выбора данных средств будет зависеть от клинического опыта специалиста-дерматолога. Их применение находит наибольшее распространение в условиях стационара, для снятия основных клинических проявлений АД. В качестве препаратов постоянной терапии их применение пациентами в большинстве случаев отвергается в силу их частой недоступности для больного, необходимостью их приготовления, неудобству и эстетической неприемлемости использования.

Местные антимикробные, противогрибковые противовирусные средства

При осложнении АД вторичной инфекцией, чаще стафилококковой этиологии, применяются местные антибактериальные средства: От анилиновых красителей (бриллиантовый зеленый, метиленовая синь) до мазей и кремов с антибиотиками и антисептиками (гентамициновая, эритромициновая, тетрациклиновая, «Фуцидин», «Дермазин» и др.) или кортикостероидных мазей с антимикробными добавками («Лоринден-С», «Тридерм», «Целестодерм с гарамицином», «Кортомицетиновая», «Оксикорт», «Гиоксизон», «Фуцидин-Г», «Фуцикорт», и др). Хорошие результаты получены при использовании препаратов фузидиевой кислоты («Фуцидин-Г», «Фуцикорт») имеющих низкую вероятность развития резистентности к стафилококкам. При этом «Фуцидин-Г», содержащий гидрокортизона ацетат мы рекомендуем детям, а «Фуцикорт» - бетаметазона валерат - взрослым.

При присоединении герпетической инфекции назначаются противовирусные средства - крем «Ацикловнр», «Гевизош», оксолиновая мазь, «Полудан». Среди местных противогрибковых средств можно рекомендовать шампунь «Низорал», «Кето плюс», «Микозолон», «Тридерм», «Дермозолон», «Пимафукорт», лосьон клотримазола.

Местные антигистаминные средства

Среди них наиболее известен в России «Фенистил-гель» (диметиндена малеат), блокатор Н¹-гистаминовых рецепторов. Нашел применение в основном в детской практике. Широкого распространения препараты этой группы не нашли. Этому способствует бытующее мнение о развитии быстрой сенсибилизации при наружном применении антигистаминных препаратов.

Местные иммуномодулирующие средства

В настоящее время создан новый класс нестероидных противовоспалительных препаратов для местной терапии АД. Такими средствами стали иммуносупрессоры класса макролидов, наиболее известными из которых являются такролимус (FK-506) и пимекролимус («элидел»). Их используют до купирования воспалительных явлений, после чего продолжают обычную поддерживающую терапию (средства по уходу за кожей и др.). При этом 1% крем пимекролимуса можно использовать на все без исключения пораженные участки кожи, независимо от локализации, в том числе на лицо и область крупных складок, гениталии. Это открывает новые перспективы для длительного контроля АД и позволяет создать новые концепции ведения пациентов [3].

Наружные препараты длительной поддерживающей терапии

Анализ существующих рекомендаций к применению традиционных наружных средств свидетельствует о том, что некоторые из них не отвечают современным представлениям о сущности заболевания. Отсутствие прямых показаний к применению некоторых из них, входящих в группу «Препараты разных групп» для АД ставит под сомнение оправданность такого применения, особенно в условиях страховой медицины. Большое значение придается и качеству жизни пациентов, постоянно применяющих наружную терапию, в этом плане высокие требования предъявляются традиционным местным средствам, имея в виду резкие запахи, цвет, сальность, возможность загрязнения одежды, спального белья.В последние годы все чаще описываются аллергические реакции на ланолин-содержащую основу местных средств. Все эти обстоятельства послужили почвой создания новых направлений и подходов к местной терапии АД. Помимо традиционно используемых при АД кремов на ланолиновой основе с добавлением салициловой кислоты, мочевины, поваренной соли на вооружении дерматологов в последнее время появились новые поколения наружных некортикостероидных средств для постоянного применения.

В их числе - препараты содержащие в своей основе липиды, мочевину, керамиды и псевдокерамиды, незаменимые жирные кислоты и др. (Табл. 1).

Таблица 1. Наружные препараты для поддерживающей терапии и ухода за кожей больных с атопическим дерматита

Препараты линии «Скин-кап»

Определенный интерес представляет препарат «Скин-кап», разработанный испанской фирмой «Хеминова Интернасьональ, С.А.». Препарат выпускается в форме аэрозоля, шампуня и крема. Действующим началом «Скин-кап» является активированный цинк пиритион. Скин-кап оказывает выраженное противовоспалительное, бактериостатическое, фунгистатическое действие, что в сочетании с отсутствием у активированного цинка пиритиона системного действия позволяет применять его в независимости от локализации и площади поражения кожи, длительности терапии и сопутствующих осложнений (пиодермии, микозы). Препарат «Скин-кап» содержит в качестве основного действующего вещества активированный цинк пиритион 0,2 % в креме и аэрозоле и 2% в шампуне. Цинка пиритион (ЦП) - это комплексное органическое соединение цинка с химической формулой C₁₀H₈N₂S₂Zn, практически нерастворимое в воде и стабильное в диапазоне рН 4,5 - 9,5. При изготовлении препаратов линии «Скин-кап» используются физико-химические методы активации цинка путём воздействия электромагнитного поля. Активированный цинк пиритион в составе «Скин-капа» могут иметь ряд отличий от обычного цинк пиритиона, которые позволяют идентифицировать его как самостоятельную субстанцию в качестве отдельной фармакопейной статьи. В основе идентификационных отличий положены свойства активированного цинка пиритиона проявлять стабильность в кислой среде и более высокая антиоксидантная активность, что во многом объясняет более высокую фармакологическую активность препарата «Скин-кап».

В клеточном цитозоле активированный ЦП ингибирует внутриклеточный уровень АТФ, способствует деполяризации мембран клеток, вызывая гибель грибов, бактерий, а также вовлеченных в патологический процесс клеток, особенно находящихся в процессе пролиферации. При этом в терапевтических концентрациях препараты, содержащие ЦП, не оказывают подавляющего действия на нормально функционирующие клетки. Однако механизм противоспалительного действия активированного ЦП до конца не ясен. В исследовании А.В. Самцова [6] были изучены иммунопатологические изменения кожи больных АД до и после наружной терапии препаратом «Скин-кап», и сравнение их с иммуногистологическими изменениями кожи до и после наружной терапии кремом, содержащим метилпреднизолона ацепонат. Были сформированы две группы больных, которым до и после наружной терапии проводилась диагностическая биопсия с последующим гистологическим и иммуногистохимическим) исследованиями.

После сравнительного анализа гистологических и иммуногистохимических препаратов кожи больных было выявлено, что у больных первой группы, получавших терапию кремом «Скин-кап», наблюдалась более выраженная нормализация некоторых патологических симптомов в эпидермисе и дерме, в частности: уменьшение гиперкератоза с появлением сетчатого рогового слоя, полное исчезновение паракератоза, а также уменьшение степени акантоза эпидермиса, что, возможно, объясняется ангипролиферативным действием пиритиона цинка. Анализ количественного состава дермального инфильтрата показал, что у больных первой группы после лечения гистиоциты стали преобладать в клеточном инфильтрате (соотношение Т-лимфоцитов и гистиоцитов 1:2), тогда как у больных второй группы количество гистиоцитов и Т-лимфоцитов оказалось практически одинаковым. Учитывая, что дермальные макрофаги выполняют в коже ряд важнейших функций, повышение их количества у больных первой группы после лечения можно отнести к положительным эффектам крема «Скин-кап» [6].

По данным исследования клинической эффективности «Скин-капа» в УрНИИДВиИ была установлена высокая эффективность лечения с достижением клинической ремиссии у 94,3%, снижением индекса SCORAD в 2,7 - 3,0 раза у больных с разными типами течения АД [7]. В результате исследования была продемонстрирована эффективность разработанных технологий лечения, включающих «Скин-кап» в качестве наружной терапии, сравнимая с таковой при использовании местных ГКС. Наилучшие результаты комплексной терапии с применением препарата Скин-кап были зафиксированы у детей (значительное уменьшение зуда, регресс площади поражения кожи и интенсивности симптомов заболевания) [7]. Снижение колонизации кожи S. aureus на фоне монотерапии «Скин-капом», продемонстрированное в исследовании М.А. Мокроносовой, сочеталось с высокой терапевтической эффективностью - 90,5% и формированием длительной ремиссии по окончанию курса лечения - от 1 до 8 месяцев [8]. Сочетание высокой терапевтической эффективности, формирование длительной ремиссии при применении препарата Скин-кап, обладающего помимо противовоспалительного противогрибковым и антибактериальным действием, согласуется с мировыми данными о снижении степени тяжести АД при включении в его терапию средств направленных на снижение колонизации кожи грибковой и бактериальной флорой, которая в настоящее время рассматривается не только как причина осложнений АД, но и как патогенетический фактор данного заболевания, определяющий продукцию специфических IgE, развитие сенсибилизации и дополнительной активации дермальных лимфоцитов, а так же снижение апоптоза клеток воспаления.

В работе М.А. Мокроносовой [8] по сравнению влияния различных методов наружной терапии на колонизацию кожи S. aureus и течение АД было отмечено снижение колонизации кожи S. aureus на фоне монотерапии «Скин-капом» (активированный пиритион цинка, обладающий бактериостатическим действием) у 67,92% больных при полной элиминации у 20,75%, которое сочеталось с высокой клинической эффективностью - 90,5% и формированием стойкой ремиссии по окончанию курса лечения - от 1 до 8 месяцев

Одним из наиболее часто встречаемых на поверхности кожи при АД грибков считаются представители рода Malassezia. Это липофильные дрожжевые грибы, часто обнаруживаемые на так называемых «себорейных» участках кожи (лицо, шея, верхняя треть спины и груди). Важно то, что специфические lgE-антитела к М. furfur обнаруживаются у больных АД, но не выявляются у больных себорейным дерматитом, разноцветным лишаем и здоровых лиц. Выявление в сыворотке крови IgE- антител к Malassezia spp., также как и, положительные прик тесты и аппликационные тесты с аллергеным экстрактом, полученным их этих дрожжей, корелируют с интенсивностью экзематозных поражений на верхней части туловища. Ряд исследований подтвердили, что у больных АД с преимущественным поражением кожи головы, лица и шеи, наиболее выражена сенсибилизация к антигенам грибов рода Malassezia spp. [9, 10].

Наличие 3-х лекарственных форм (аэрозоль, крем и шампунь) позволяет применять «Скин-кап» при различных типах течения АД. Применение аэрозоля показано при наличии острого и подострого воспаления с элементами экссудации и мокнутия в соответствии с дерматологическим принципом «на мокрое - мокрое, на сухое - жирное» в качестве альтернативы традиционно применявшимся примочкам и влажно-высыхающим повязкам, а также в случаях, когда применение примочек невозможно (например, при локализации процесса на волосистой части головы, в области кожных складок). Крем применяется 2 - 3 раза в день при сухости кожи (обладает гидратирующей способностью), лихенификации, после купирования экссудативных проявлений и всех остальных случаях, когда нет выраженного мокнутия. Крем применяют на протяжении 3 - 4-х недель, аэрозоль - 1 - 2-х недель в острый период. Аэрозоль и крем «Скин-кап» разрешены к применению у детей с 1-го года. В связи с отсутствием побочных эффектов возможно применение при локализации процесса на тех участках кожи (лицо, складки кожи), где использование кортикостероидных препаратов ограничено или противопоказано. При выраженной лихенификации рекомендовано применение под окклюзионную повязку. Шампунь «Скин-кап» применяется 2-3 раза в неделю. В период ремиссии шампунь может использоваться 1-2 раза в неделю в качестве средства профилактики рецидивов.

Исследование эффективности препаратов «Скин-кап»

Изложенное определило цель настоящего исследования: изучить терапевтическую эффективность препарата «Скин - кап» в виде монотерапии, как при различных клинических формах АД, так и различных стадиях - при обострении и ремиссии заболевания в качестве длительной поддерживающей негормональной терапии.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 45 больных АД в возрасте от 14 до 35 лет. Мужчин было 25, женщин - 20. Длительность заболевания составляла от нескольких месяцев до 30 лет. Из 45 больных у 30 кожный процесс находился в состоянии обострения и характеризовался очагами инфильтрации, лихенификации, местами с незначительной экссудацией. По клиническим формам распределение было следующим; у 15 больных- экзематозная форма, у 10 - эритемосквамозная и у 5 - лихеноидная. Очаги поражения носили ограниченно-диффузный характер, локализовались в области локтевых и коленных сгибов, отдельные бляшки выявлялись на верхних и нижних конечностях, на груди, боковых поверхностях туловища, шее, коже лица и волосистой части головы. У 15 больных АД процесс находился вне обострения, кожный процесс характеризовался сухостью кожных покровов, умеренной или слабой лихенизацией в типичных местах.

Лечение препаратом «Скин-кап» проводилось по следующему принципу. У больных первой группы (состояние обострения) первые 1,5-2 недели больные применяли аэрозоль. Очаги поражения 2-3 раза в день обрабатывали препаратом с расстояния 5-10 см. В дальнейшем после заметного регресса эритемы, инфильтрации и мокнутия назначался Скин-кап в форме крема с той же частотой на протяжении нескольких недель. Очень важным моментом в лечении является необходимость продолжения лечения препаратом еще в течение 1,5-2,5 недель с частотой 1 раз в 2-3 дня даже при полном разрешении очагов поражения.

Вторая группа в качестве поддерживающей длительной терапии применяла крем Скин-кап один раз в день, вечером на протяжении 1-2 месяцев.

Результаты и обсуждение

У 30 больных АД первой группы, пребывавших в состоянии обострения и имевших как локализованные, так и множественные очаги поражения; в результате монотерапии препаратом «Скин-кап» получены следующие результаты. Клиническое выздоровление констатировано у 12 больных, значительное улучшение у 15, улучшение у 3 больных. Наилучшие результаты отмечались у больных с эритемо-сквамозной формой и экзематозной формами АД, менее эффективны у больных с пруригинозной формой заболевания. Уже на 5-6 дни от начала лечения наблюдали уменьшение шелушения и эритемы в очагах поражения, исчезновение островоспалительного компонена и мокнутия, а к 10-12 дням - заметный регресс инфильтрации. Положительный терапевтический эффект, зарегистрированный у всех 30 больных АД, получавших монотерапию препаратом «Скин-кап», наблюдался в сроки от 15 до 20 дней. Переносимость, как аэрозоля, так и крема «Скин-кап» у всех больных была вполне удовлетворительной. Побочных эффектов ни субъективного, ни объективного характера не отмечено ни у одного больного.

У всех больных второй группы в результате длительного применил крема «Скин-кап» отмечалось отсутствие рецидивов заболевания, улучшилась структура кожного покрова, исчезла сухость, остатки инфильтрации практически регрессировали.

Полученные данные свидетельствуют о выраженной терапевтической эффективности различных форм препарата «Скин-кап» (аэрозоля и крема) у больных как с острым и подострым воспалением, экссудацией, мокнутием,так и в хронических и слабо проявляющихся формах и скрытом течении АД. Для больных АД в межрецидивный период и хронически протекающих формах крем «Скин-кап» может быть рекомендован в режиме длительной поддерживающей терапии, в том числе монотерапии. При лечении больных АД в фазе обострения, в том числе имеющих противопоказания к гормональной и иммуносупрессивной терапии, «Скин-кап» может быть рекомендован как альтернативное средство в комплексе с общепринятыми медикаментозными препаратами. Кроме того, следует отметить, что препарат отличают выгодные фармакоэкономические характеристики.

Перспектива широкого применения препарата обусловлена, прежде всего, необходимостью профилактики вторичного инфицирования, снижения грибковой и бактериальной контаминации и сенсибилизации, что в значительной степени снижает тяжесть течения заболевания и определяет его прогноз. Важным аргументом в пользу широкого применения, особенно в детской практике, является безопасность препарата, высокая комплаентность родителей к негормональным лекарственным средствам, отсутствие ограничений, связанных с длительностью применения и сопутствующими АД осложнениями.

Выводы

1. Скин-кап является эффективным средством терапии больных различными клиническими формами АД, но в первую очередь при эритемосквамозной и экзематозной формами.
2. В качестве монотерапии Скин-кап эффективен при лечении больных как с острой, так и с хронической формами АД.
3. Скин-кап в сочетании с традиционными медицинскими средствами может быть рекомендован как эффективный метод для лечения больных АД, в том числе как альтернатива - в терапии больных с наличием противопоказаний к кортикостероидной и иммуносупрессивной терапии.
4. Аэрозоль и крем Скин-кап удобны в применении, хорошо переносятся больными, не вызывают раздражения кожи и патологических изменений висцеральных органов.

Комментарии