Послеоперационная когнитивная дисфункция в практике педиатра

М. В. Пантелеева, к.м.н., ст. научный сотрудник отделения детской неврологии, М. Н. Борисова к.м.н., ст. научный сотрудник отделения детской неврологии, А. М. Овезов, д.м.н., руководитель отделения анестезиологии-реанимации, М. А. Лобов, д.м.н., профессор, А. В. Луговой, мл. научный сотрудник отделения анестезиологии-реанимации,

ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского, г. Москва

Несмотря на появление в последние годы нового поколения эффективных и относительно безопасных анестетиков, проблема профилактики и коррекции периоперационных неврологических осложнений сохраняет свою актуальность с позиций снижения риска развития церебральных осложнений, особенно у детей и подростков [1,2].
Ключевые слова: послеоперационная когнитивная дисфункция, дети, Пантогам®
Key words: postoperative cognitive dysfunction, children, Pantogam.

По классическому определению, данному L.S.Rasmussen (2001 г.), послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) - когнитивное расстройство, развивающееся в ранний и сохраняющееся в поздний послеоперационный периоды, клинически проявляющееся в виде нарушений памяти и других высших корковых функций (мышления, речи и т.п.), и подтвержденное данными нейропсихологического тестирования в виде снижения показателей тестирования в послеоперационный период не менее чем на 10% от дооперационного уровня [3].

Когнитивные нарушения являются тонким нарушением мыслительных процессов, которые могут повлиять на последующие познавательные функции и оказать существенное влияние на здоровье пациента и социальную адаптацию.

Общий наркоз и седативные препараты вводят каждый год миллионам младенцев, дошкольников и школьников для облегчения проведения хирургических вмешательств и диагностических процедур, спасения жизни или улучшения ее качества, нивелируя неблагоприятные последствия гемодинамических реакций на боль и стрессовые стимуляции, сопровождающие данные манипуляции [4]. Таким образом, общие анестетики представляют собой одно из величайших медицинских открытий настоящего времени. Однако совокупность экспериментов на животных и наблюдательных исследований детского населения за последние два десятилетия показали, что общие анестетики могут вызвать и нейротоксические изменения в развивающемся мозге, которые приводят к неблагоприятным последствиям в нервной системе [5].

Периоперационные повреждения головного мозга представляют важную проблему современной хирургии и анестезиологии, поскольку приводят к увеличению смертности, удлиняют сроки госпитализации, снижают послеоперационное качество жизни и, следовательно, увеличивают постоперационные затраты.

Диапазон неврологических нарушений при общем обезболивании весьма широк: от минимальной дисфункции до инсульта и даже смерти [6, 7, 8]. Наиболее распространенная форма церебральных осложнений наркоза - послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) - как вариант умеренных когнитивных нарушений (по МКБ-10).

Как свидетельствуют данные литературы, ПОКД развивается при любом виде анестезиологического пособия. Даже при применении анестетиков с доказанным нейропротективным действием наблюдается когнитивный дефицит в первые сутки после оперативного вмешательства.

По различным данным, в том числе и по нашим собственным наблюдениям, распространенность острой ПОКД у детей, подвергавшихся плановому хирургическому вмешательству (и не страдавших хроническими либо неврологическими заболеваниями), составляет при комбинированной общей анестезии (нейролептанальгезии, атаралгезии, комбинированной общей анестезии на основе тиопентала натрия, фентанила и закисно-кислородной смеси) достигает 90%, при тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина - 100% (с сохранением нарушений долгосрочной памяти вплоть до 14 суток после операции), при тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и фентанила - от 50 до 80% [9].

Большинство исследователей утверждают, что нейротоксическое действие препаратов для общей анестезии максимально выражено у детей, особенно младшей возрастной группы. Причем негативное влияние общей анестезии на головной мозг в раннем детском возрасте вызывает нарушение нейропсихологического развития, как в послеоперационном периоде, так и отсрочено [10].

Единой точки зрения на этиологию и патогенез ПОКД до настоящего времени не существует. В качестве возможных причин развития нейропсихологических расстройств в послеоперационном периоде рассматриваются нарушения в системе холинэргических и ГАМК-ергических систем, электролитные нарушения, эффекты микроэмболий и гипоперфузии вещества головного мозга во время искусственного кровообращения, системная воспалительная реакция, а также быстрое и неравномерное согревание в восстановительном периоде, инциденты интраоперационного пробуждения [8].

Одним из ключевых вопросов современной анестезиологии остается разработка фармакологической защиты, которая поможет эффективно уменьшить клинические последствия периоперационного повреждения головного мозга [11].

Участковые педиатры и неврологи должны тщательно изучить данный вопрос для предотвращения возникновения ПОКД и своевременной коррекции уже имеющихся изменений, поскольку именно к ним маленькие пациенты и их родители чаще всего обращаются с жалобами на нарушение поведения и снижение успеваемости, приводящими к школьной дезадаптации.

Исходя из современных представлений о патогенезе ПОКД, средствами выбора для лечения когнитивных расстройств могут служить средства с поливалентным эффектом (антиоксидантным, антигипоксантным, ноотропным) либо комбинации нейропротекторов с различной направленностью действия. Подобной мультимодальностью обладает отечественный препарат «Пантогам®» (гопантеновая кислота), успешно применяемый в детской неврологии для терапии когнитивных расстройств. «Пантогам®», представляет собой кальциевую соль D(+)-пантоил-гамма-аминомасляной кислоты, являясь естественным метаболитом гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в нервной ткани. Благодаря присутствию в молекуле Пантогама пантоильного радикала, препарат проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает выраженное воздействие на функциональную активность ЦНС. Его фармакологические эффекты обусловлены прямым влиянием на ГАМК-рецепторно-канальный комплекс.

Материалы и методы. Для оценки эффективности применения гопантеновой кислоты с целью коррекции ранней послеоперационной когнитивной дисфункции у детей школьного возраста проведено рандомизированное открытое параллельно-групповое клиническое исследование. Обследовано 60 детей с врожденной хирургической патологией (12 девочек и 48 мальчиков) в возрасте 7-16 лет, оперированных в плановом порядке в отделении детской хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского. У всех пациентов отсутствовали тяжелые хронические и острые хирургические патологии, сопровождающиеся нарушениями системного метаболизма, других органов и систем, заболевания нервной и сердечно-сосудистой систем. Анестезиологическое обеспечение (тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола и фентанила) было одинаковым у всех пациентов. Продолжительность операции составила от 30 до 90 мин.

Для оценки когнитивных функций использовались: проба Бурдона (определение коэффициента концентрации внимания); тест «10 слов» (оценка краткосрочной и долгосрочной памяти); шкала Спилбергера (определение уровня тревожности); шкала Коннерс (заполняется родителями для определения симптомов гиперактивности и дефицита внимания).

Все пациенты рандомизированы на 2 группы в соответствии с протоколом (www. randomization.com, seed #18494) и задачами исследования:

• 1 группа: 30 детей, не получавших в послеоперационном периоде нейропротективные средства (контроль).
• 2 группа: 30 детей, получавших перорально гопантеновую кислоту (Пантогам®) в дозе 40 мг/кг х сут., в течение месяца, начиная с 1-х суток послеоперационного периода (опыт).

Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

При оценке когнитивных функций в послеоперационном периоде ПОКД у детей верифицировали по ухудшению результатов пробы Бурдона и теста «10 слов» не менее чем на 10% по сравнению с исходными данными (по Rasmussen L.S., 2001).

Тестирование проводилось в предоперационный периоде (за сутки до операции); в 1-е сутки после операции; перед выпиской из стационара (на 3-7 сутки после операции) и через 1 месяц после операции.

Результаты и их обсуждение. Группы были полностью сопоставимы по антропометрическим данным, половому составу (девочек - 15% в первой группе и 10% - во второй, р=0,635), физическому статусу, потребности в препаратах для тотальной внутривенной анестезии, продолжительности оперативного вмешательства и анестезиологического пособия.

Интерпретируя полученные данные, отметим, что исходный психоневрологический статус у всех детей был нормальным: отсутствовала неврологическая патология, уровень развития соответствовал возрасту, показатели концентрации внимания, краткосрочной и долговременной памяти (в 100% - норма) были сопоставимы в обеих группах. У всех пациентов до операции наблюдался средний уровень тревожности, оценка по шкале Коннерс составила 23,47±7,83 и 23,60±9,54 баллов в 1-й и 2-й группах соответственно (признаки гиперактивности и невнимательности), что легко объяснимо наличием предоперационного стресса.

На 1-е сутки после операции отмечалось снижение показателей краткосрочной памяти более чем на 10 % у 62,5% пациентов контрольной группы, показатели долгосрочной памяти ухудшились у 53% детей (р=0,028 - здесь и далее в тексте - по отношению к исходным данным). Во 2-ой группе явления ПОКД в виде снижения мнестических показателей отмечались у 50% больных (р=0,043). Перед выпиской из стационара нарушение краткосрочной памяти диагностировано у 84% (р=0,005), а долгосрочной - в 53% случаев (р=0,005) в 1-й группе, тогда как на фоне проводимой церебропротекции у пациентов 2-ой группы показатели памяти восстановились до исходных значений (р=0,138 и 0,441 соответственно). Через месяц мнестические показатели в контрольной группе оставались сниженными более чем на 10% (что подтверждало наличие ПОКД после данного варианта анестезии) у 90% пациентов по краткосрочной памяти (р=0,012), и у 80% - по долгосрочной (р=0,015). В 2-й группе отсутствовали признаки когнитивного дефицита, а у 30% пациентов наблюдалось увеличение показателей, особенно - долгосрочной памяти (на 22%, р=0,013). При сравнении групп между собой имели место достоверно лучшие показатели краткосрочной и долгосрочной памяти при выписке и через месяц после операции у пациентов 2-й группы, что подтверждало терапевтический эффект гопантеновой кислоты при лечении ПОКД, обусловленной тотальной внутривенной анестезией на основе пропофола и фентанила.

Показатели внимания были сопоставимы с показателями памяти и менялись однона-правлено. В 1-е сутки после операции наблюдалось снижение показателей концентрации и устойчивости внимания (более чем на 10% от исходных) у 62,5% пациентов 1-й группы (р=0,008) и у 50% больных (р=0,039) - во 2-й группе. Перед выпиской в контрольной группе показатели внимания достоверно снижались у 81% детей (р=0,002), а в 50% случаев отмечена неустойчивость внимания (р=0,019). В группе коррекции на данном этапе дефицит внимания диагностирован у 60% пациентов (р=0,042) при нормализации устойчивости внимания. Через 1 месяц после операции сохранялось снижение концентрации внимания у 80% (р=0,008) больных 1-й группы при дефиците его устойчивости у 50% (р=0,018). Во 2-й группе, напротив, показатели пробы Бурдона не только вернулись к исходным, но и незначительно улучшились.

При оценке тревожности ее средний уровень недостоверно снижался в 1-е сутки после проведения оперативного лечения и возрастал при выписке. Через 1 месяц показатель ситуационной тревожности в обеих группах в 90% соответствовал возрастной норме, что превышало исходные значения. Умеренную тревожность наблюдали лишь у 10% всех пациентов, что ниже предоперационных показателей на 13% (р=0,107) и 30% (р=0,012) в 1-й и 2-й группах соответственно.

Повторную оценку по шкале Коннерс выполняли через месяц после операции. Ее результаты свидетельствовали о сохранении признаков синдрома гиперактивности и невнимательности у пациентов 1-й группы на исходном уровне (26,22 ± 7,22 против 23,47 ± 7,83 исходно, р=0,678). В опытной группе, уровень гиперактивности и невнимательности, напротив, снизился (16,70 ± 8,33 против 23,60 ± 9,54 исходно, р=0,024).

Таким образом, на основании полученных данных можно утверждать, что при использовании тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и фентанила, в раннем послеоперационном периоде у детей школьного возраста возникает послеоперационная когнитивная дисфункция, которая сохраняется через 1 месяц после вмешательства (как минимум). При применении церебропротекции гопантеновой кислотой (Пантогам®) в дозировке 40 мг/кг выраженность ПОКД достоверно снижается (либо нивелируется совсем) уже к моменту выписки из стационара (3-7 сутки при малотравматичных вмешательствах средней продолжительности), а через 1 месяц после операции у 30% пациентов наблюдается улучшение когнитивных функций, уменьшение признаков синдрома гиперактивности и дефицита внимания, что доказывает эффективность препарата для лечения ПОКД.

Комментарии