Элькар раствор

Элькар - универсальный стимулятор и корректор энергетического обмена


Инструкции:

Целесообразность использования препаратов карнитина при лечении хронических расстройств питания у детей

Аналоги, статьи


ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"

Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; март-аперль; 2015; стр. 29-34.

Е.В. Неудахин, профессор, д. м. н., главный научный сотрудник НПЦ медицинской помощи детям ДЗ г. Москвы, кафедра госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ.

Хронические расстройства питания, часто обозначаемые термином «дистрофия» (dystrophia: греч. dys - расстройство, trophe - питание), - это патологические состояния, характеризующиеся нарушениями физического развития, метаболизма, иммунитета, жизнедеятельности организма в результате недостаточного или избыточного поступления и/или усвоения питательных веществ.
Ключевые слова: гипотрофия, ожирение, энерготропное и трофотропное действие L-карнитина, Элькар®.
Key words: malnutrition, obesity, energotropic and trophotropic effects of L-carnitine, Elkai®.

Согласно МКБ-10, в группу хронических расстройств питания включены следующие рубрики:

  • Е40-Е46 - белково-энергетическая недостаточность;
  • Е65-Е68 - ожирение и другие виды избыточности питания.
  • Недостаточность питания (белково-энергетическая недостаточность, гипотрофия) -
    хроническое расстройство питания, характеризующееся дефицитом массы тела по отношению к росту и возрасту. Это состояние наблюдается преимущественно у детей раннего возраста в связи с высокими темпами роста и выраженной активностью обменных процессов, требующих повышенного поступления пищевых веществ.

    Развитие гипотрофии у детей ассоциировано в основном с тремя группами этиологических факторов:

  • недостаточное поступление пищевых веществ;
  • нарушение переваривания и усвоения пищи;
  • недостаточное обеспечение повышенных потребностей в пищевых веществах (у недоношенных детей, при хронических заболеваниях).
  • Несмотря на многообразие этиологических факторов, вызывающих развитие гипотрофии у детей, в основе ее патогенеза лежит хроническая стрессовая реакция, существование которой подтверждают следующие данные (Неудахин Е.В., 1992):

    1) нарастающая симпатикотония при гипотрофии I и II степеней с последующим переходом на автономный уровень регуляции (ваготонию) при III степени;
    2) дисфункция коры надпочечников с повышенной продукцией глюкокортикоидных фракций и пониженной - проминералокортикоидных при гипотрофии I и II степеней с последующей гипофункцией (истощением) коры надпочечников при III степени;
    3) переключение обмена веществ с преимущественно углеводного на преимущественно липидный;
    4) склонность к развитию централизации кровообращения;
    5) стрессовая иммунодепрессия;
    6) стрессовая гиперкоагуляция.

    В условиях хронического стресса резко усиливается основной обмен и существенно повышается потребность организма в энергии и пластическом материале (табл.).

    Таблица.

    Потребности организма в белке и калориях при хроническом стрессе у детей (Koletzko B., 2004)

    Состояние

    Потребность организма

    в энергии (%)в белке (%)
    Здоров100100
    Легкий стресс100-120150-180
    Умеренный стресс120-140200-250
    Значимый стресс140-170250-300
    Выраженный стресс170-200300-400

    Повышенное образование глюкокортикоидов, катехоламинов и глюкагона, обладающих выраженной катаболической активностью, способствует мобилизации свободных жирных кислот из жировой ткани и аминокислот из скелетной мускулатуры, активации глюконеогенеза в печени. Окисление свободных жирных кислот и аминокислот необходимо для образования энергии. При этом уменьшается количество жировой ткани, снижается синтез белка, уменьшается масса тела. При голодании за первую неделю 25% потерянной массы тела приходится на жировую ткань, 35% - на внеклеточную жидкость, 40% - на белки.

    Для оценки клеточного метаболизма у детей с гипотрофией нами (Неудахин Е.В., 1992) определялась активность митохондриальных ферментов: сукцинатдегидрогеназы (СДГ), альфа-глицерофосфатдегидрогеназы (альфа-ГФДГ), кислой фосфотазы (КФ). Активность СДГ достоверно уменьшалась при гипотрофии I (р<0,02) и II (р<0,001) степеней. Активность альфа-ГФДГ при гипотрофии I степени по сравнению с нормой имела тенденцию к уменьшению (р>0,05), а при II степени - достоверно уменьшалась (р<0,05). Активность КФ достоверно повышалась при гипотрофии как I, так и II степени. Снижение активности СДГ свидетельствует об угнетении окислительно-восстановительных процессов в лимфоцитах, обусловленное, по-видимому, накоплением продуктов липидного обмена, в том числе продуктов перекисного окисления липидов из-за усиленного привлечения липидов к энергетическому обеспечению. Учитывая, что фермент альфа-ГФДГ принимает участие в осуществлении связи гликолиза с окислительным фосфорилированием, а также в синтезе триглициридов и фосфолипидов (Нарциссов Р.П., 1970), можно предположить, что его депрессия, обнаруженная у детей с гипотрофией II степени, свидетельствует о нарушении состояния клеточных мембран, окислительного фосфорилирования и липосинтеза. Увеличение активности КФ указывает на дестабилизацию лизосомальных мембран и усиление процессов катаболизма в клетках.

    Таким образом, при гипотрофии, в основе патогенеза которой, по нашим данным, лежит хроническая стрессовая реакция, сопровождающаяся белково-энергетической недостаточностью, показано назначение препаратов, обладающих в первую очередь анаболической (трофотропной) активностью, а также усиливающих энергетическое обеспечение (энерготропная активность) и нормализующих функцию митохондриальных ферментов. Такими эффектами, по данным многих авторов, обладают препараты карнитина.

    Первый отечественный опыт применения карнитина для лечения гипотрофии у детей был получен 80-90-х годах XX века при использовании карнитина хлорида (лекарственного препарата на основе DL-карнитина) в возрастных дозах в течение 4-6 недель с повторением курсов через 3 месяца. (Неудахин Е.В., 1992). На фоне лечения препаратом отмечалось достоверное увеличение у наблюдаемых детей массы тела и активности митохондриальных ферментов: СДГ и альфа-ГФДГ, что позволило убедиться в эрготропном и особенно трофотропном (анаболическом) механизме действия карнитина.

    С 2000 года для лечения детей с гипотрофией стал применяться уже лекарственный препарат на основе L-карнитина Элькар®, выпуск которого в форме 20%-го водного раствора левокарнитина организовала российская компания ПИК-ФАРМА. С 2011 года Элькар® (МНН: левокарнитин) производится как 30%-ный раствор L-карнитина для приема внутрь (300 мг/мл).

    Наиболее часто Элькар® стал применяться для коррекции массы тела и метаболических расстройств у новорожденных, особенно недоношенных детей. Для организма новорожденных характерна высокая активность как эрготропных, так и трофотропных реакций. Перинатальная патология, которая часто встречается у новорожденных, особенно глубоконедоношенных детей, всегда сопровождается нарушением указанных реакций, что вызывает расстройства психомоторного и физического развития, выраженные метаболические отклонения, повреждение всех органов и систем организма (Гармаева В.В., 2007; Горбань Т.С., 2011; Алямовская Г.А. и соавт., 2012).

    Элькар® для лечения гипотрофии у новорожденных детей использовался многими исследователями. По данным Т.Е. Заячниковой (2002), включение в комплексную терапию у новорожденных с гипотрофией и задержкой внутриутробного развития, родившихся на сроках гестации 38-40 недель, препарата Элькар® (100 мг/кг/сут. в течение 21-28 дней) приводило к исчезновению признаков гипотрофии к концу первого месяца жизни у 92% новорожденных, в то время как у детей, не получавших Элькар®, нормализация массы тела наступала только в 30% случаев. Достоверно более высокие показатели ежесуточной прибавки веса, содержание гемоглобина, улучшение нервно-психического развития отмечались в открытом контролируемом сравнительном исследовании Л.А. Горячкиной и соавт. (2004) при использовании в составе комплексной терапии у 34 недоношенных детей Элькара в дозе 50 мг/кг/сут. в 2 приема с 7-10-го дня жизни в течение 2-3 недель. Аналогичный эффект применения Элькара (50-100 мг/кг/ сут.) у новорожденных детей с пренатальной гипотрофией установлен М.Я. Ледяевым (2007). По его данным, Элькар® способствует повышению среднесуточных прибавок массы тела, улучшению усвоения пищевого белка, повышению уровня сывороточного белка. При назначении 23 недоношенным детям с очень низкой и экстремально низкой массой тела L-карнитина из расчета 20-30 мг/кг/сут. О.В. Воробьева и соавт. (2011), так же как и другие авторы, отмечала более интенсивную ежедневную прибавку массы тела, превышающую у детей группы контроля (23 ребенка) на 10-13 г.

    При исследованиях, проведенных О.Л. Чугуновой и соавт. (2008, 2012), установлено, что у недоношенных детей 28-36 недель гестации активность СДГ и глутаматдегидрогеназы (ГДГ) коррелирует со степенью гипотрофии. Это явилось основанием для назначения энерготропных препаратов (в т. ч. Элькара) недоношенным детям с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР). На фоне проводимой терапии у детей отмечалось повышение активности СДГ и увеличение массы тела. При этом доказано, что образовавшаяся под влиянием Элькара энергия в условиях ее выраженного дефицита в первую очередь используется для обеспечения роста скелета, а затем - массы тела.

    Необходимо еще раз подчеркнуть, что карнитин обладает как энерготропным, так и трофотропным действием. Об энерготропном действии препаратов карнитина сообщается в работах В.С. Сухорукова (2007), Е.А. Николаевой с соавт. (2008) и многих других авторов, о трофотропном (анаболическом) - в работах В.М. Авакумова и соавт. (1988), Е.В. Неудахина (1992), Ю.М. Белозерова (1996), В.И. Петрова и соавт. (2004), Н.Е. Громады и соавт. (2006) и др. При назначении карнитина утром в основном проявляется его энерготропное действие, при назначении вечером - трофотропное. Терапия детей с гипотрофией должна предусматривать как энерготропное, так и трофотропное его действие.

    Элькар® включен в Национальную программу оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ как средство для лечения гипотрофии*.

    При гипотрофии мы назначаем 30%-ный раствор Элькара внутрь из расчета 30-50 мг/ кг/сут. в 3 приема в конце еды на 6 недель. При наличии у ребенка изменений в копрограмме, свидетельствующих о нарушениях экзокринной функции поджелудочной железы, одновременно с Элькаром используем креон из расчета 1000 ЕД липазы на 1 кг массы тела в сутки в 3 приема в начале еды по 2 недели с 2-недельным перерывом. Курс Элькара с креоном по указанной схеме повторяем через 2-3 месяца.

    Ожирение (лат. adipositas) - хроническое расстройство питания, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме.

    В настоящее время во всех странах мира, включая Россию, избыточная масса тела и ожирение являются серьезной социальной и медицинской проблемой. Это связано с прогрессирующим, достигающим масштаба эпидемии, увеличением распространенности данной патологии. Особенно быстрыми темпами частота ожирения нарастает у детей и подростков. Количество таких детей удваивается каждые три десятилетия (Яковлева Л.В., Мелитицкая А.В., 2010). По мере увеличения количества людей с избыточной массой тела прогрессирует частота сердечно-сосудистых заболеваний (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2002). Следует подчеркнуть, что, по данным ВОЗ, ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия с высоким содержанием холестерина в крови входят в число 10 главных факторов риска общей летальности.

    Одним из основных патогенетических механизмов развития ожирения у детей является энергетический дисбаланс. Ожирение возникает в тех случаях, когда энергия потребления больше, чем энергия расхода. При ожирении отмечается высокая активность глюкокортикоидной и минералокортикоидной функций коры надпочечников, в результате чего стимулируется глюконеогенез, окисление глюкозы в пентозном цикле, образование свободных жирных кислот (СЖК), задержка натрия и воды в тканях. Важно подчеркнуть, что при ожирении, как и при гипотрофии, зафиксировано усиление процессов перекисного окисления липидов, то есть имеются признаки оксидантного стресса (Неудахин Е.В., 2001, 2008). Это указывает на сходные патогенетические звенья ожирения и гипотрофии (хронических расстройств питания), основой которых является хроническая стрессовая реакция.

    СЖК, образующиеся в большом количестве в жировой ткани, принимают активное участие в формировании инсулинорезистентности, что ведет к развитию гиперинсулинизма. При гиперинсулинизме снижается способность тканей, в первую очередь мышечной, к окислению СЖК. Высокая концентрация СЖК ведет к повышенному образованию триглицеридов, что обусловливает повышенное их отложение в жировом депо. Следовательно, при лечении ожирения целесообразно использовать препараты, усиливающие окисление СЖК, то есть препараты, обладающие энерготропной активностью. О наличии энергетического дефицита при ожирении указывают Н.Ю. Гришкевич и соавт. (2002). Это подтверждается результатами их оценки активности митохондриальных ферментов. У детей с ожирением авторами установлено снижение активности СДГ и альфа-ГФДГ Отмеченные изменения оказались более выраженными у детей старшего возраста, у которых, естественно, больше «стаж» ожирения. Эти данные также свидетельствуют о необходимости применения энерготропных препаратов.

    Отчетливый положительный эффект Элькара наблюдали И.Л. Брин и соавт. (2005) при назначении его детям с цереброэндокринным синдромом, сопровождающимся проявлениями ожирения. На фоне лечения Элькаром у детей отмечалась нормализация массо-ростовых показателей.

    Анализ активности лейкоцитарных ферментов при стабильной стадии артериальной гипертензии у детей с ожирением позволил нам (Неудахин Е.В. и соавт., 2012) установить, что активность ЛДГ в большинстве случаев (86,7%) повышается, активность альфа-ГФДГ снижается (88,6%). Очень интересными оказались данные об изменении активности СДГ. У 46,7% детей она оказалась нормальной, у 36,7% - повышенной и у 16,6% - сниженной. Полученные результаты свидетельствуют о фазовом характере этих изменений (фазы напряженной адаптации, относительной компенсации и декомпенсации).

    Уменьшение указанных изменений можно добиться с помощью применения препаратов L-карнитина. При использовании L-карнитина усиливается сгорание жирных кислот, образуемых из триглицеридов, уменьшается скорость синтеза нейтрального жира в подкожно-жировых депо, снижается масса тела. Кроме того, под влиянием L-карнитина устраняется энергодефицит, нормализуется инсулиночувствительность, повышается иммунитет, улучшаются липидный и углеводный виды обмена, снижается симпатикотония. Ослабление симпатикотонии, уменьшение концентрации холестерина и триглицеридов в крови сопровождается снижением артериального давления, приостановлением развития атеросклероза. Отмеченные эффекты L-карнитина являются основанием для его применения при ожирении у детей.

    При назначении L-карнитина необходимо учитывать как его энерготропное, так и трофотропное действие. Энерготропные реакции, ассоциированные с катаболическими процессами, более активны в утренние часы и в первую половину дня; трофотропные, ассоциированные с анаболическими процессами, активнее во вторую половину дня и вечером. В связи с этим детям с избыточной массой тела препараты L-карнитина целесообразнее назначать в первую половину дня или только утром.

    В отечественной литературе нам встретилась лишь одна работа по применению L-карнитина в комплексной терапии ожирения у детей (Бокова Т.А., 2010). Под наблюдением автора находилось 13 детей в возрасте от 12 до 16 лет с ожирением и признаками метаболического синдрома. Дети получали препарат L-карнитина в суточной дозе 500 мг однократно в первую половину дня в течение 1 месяца. После курса лечения L-карнитином у детей отмечалось повышение работоспособности, стабилизация или уменьшение массы тела, тенденция к нормализации артериального давления, к нормализации показателей липидного и углеводного видов обмена, а также уровня инсулина. По мнению автора, применение препаратов L-карнитина в комплексной терапии метаболического синдрома у детей является весьма перспективным.

    Мы в своей практике уже несколько лет используем L-карнитин (Элькар®) для уменьшения массы тела у детей с ожирением. Элькар® назначаем внутрь только утром, за 30 минут до завтрака, с компотом или с киселем в дозе 30-40 мг/кг на 6 недель с повторным курсом через 2-3 месяца. При этом нами рекомендуется более частый прием пищи (до 5-6 раз в день) без переедания, повышение физической активности. На фоне такой терапии в подавляющем большинстве случаев отмечается уменьшение массы тела у детей, заметное повышение работоспособности.

    Таким образом, при назначении карнитина врач каждый раз должен решать, какой эффект препарата наиболее необходим для лечения того или иного конкретного ребенка.

    * Союз педиатров России, Национальная ассоциация диетологов и нутрициологов, ФГБНУ Научный центр здоровья детей РАМН, ФГБНУ НИИ питания РАМН. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ. Москва, 2009, с. 31.


    Список литературы

    1. Авакумов В.М., Смирнова Г.И.,Клементеева, И.В.,Кругликова Р.П. Фармакотерапевтические свойства карнитина-хлорида - анаболического препарата нестероидной природы. Химико-фармацевтический журнал. 1988; 22(3):379-382.

    2. Алямовская Г.А.,Золкина И.В.,Кешишян Е.С. Вторичная карнитиновая недостаточность у недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 г. в патогенезе энергетического дефицита на первом-втором году жизни и возможности её коррекции. Российский вестник перинатологии. 2012; 57 (4/2): 126-131.

    3. Белозёров Ю.М. Недостаточность карнитина у детей. Росс.вестник перинатологии и педиатрии. 1996; 4: 42-47.

    4. Бокова Т.А. L-карнитин в комплексной терапии метаболического синдрома у детей. Вопросы практической педиатрии. 2010; 5 (4): 100-102.

    5. Брин И.Л.,Дунайкин М.Л.,Шейнкман О.Г. Элькар в комплексной терапии нарушений нервно-психического развития детей с последствиями перинатальных поражений мозга. Вопросы современной педиатрии. 2005; 4(1): 32-39.

    6. Воробьёва О.В., Мухина Н.И., Василенко Б.А., Гудова О.А., Левченко Л.А., Подоляка В.Л., Мухин А.С. Опыт использования L- карнитина у недоношенных новорожленных. Современная педиатрия. 2011; 40(6):72-74.

    7. 25. Гармаева В.В. Особенности биосинтеза, метаболизма и функции карнитина в организме плода и новорожденного. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2007; 35: 21-26.

    8. Горбань Т.С., Дегтярёва М.В., Бабак О.А. и др. Динамика концентрации карнитина в сыворотке крови у детей с очень низкой массой тела при рождении. Вопросы практической педиатрии. 2011; 6 (4): 28-32.

    9. Горячкина Л.А.,СургановаТ.А., Султанова Г.Ф. Элькар в выхаживании недоношенных детей. XI Росс.национальный конгресс «Человек и лекарство». М.,2004; 650.

    10. Гришкевич Н.Ю., Манчук В.Т., Савченко А.А. Особенности метаболизма и морфологического состава лимфоцитов крови у детей с ожирением. 1-ый Всеросс.конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М.,2002;

    11. Громада Н.Е., Лебедева Л.М., Липатова Н.Н. и др. Эффективность метаболической энерготропной терапии при различных заболеваниях у детей. Практика педиатра. 2006; Октябрь.

    12. Ледяев М.Я. Применение препарата Элькар в практике неонатолога. Мелицинский вестник. 2007; 4:389.

    13. Неудахин Е.В. Клинико-метаболические и генетические аспекты гипотрофии у детей раннего возраста. Автореф….дисс.докт.мед.наук. М., 1992; 39.

    14. Неудахин Е.В. Новые теоретические аспекты хронической стрессовой реакции у детей. Педиатрия: проблемы и перспективы. Сб.научных работ под ред. В.А.Таболина. М., 2001; 77-83.

    15. Неудахин Е.В. О хроническом стрессе и ассоциированных с ним психовегетативных расстройствах. Детская вегетология. Под ред. Р.Р.Шиляева, Е.В.Неудахина. М.: Медпрактика, 2008; 81-104.

    16. Неудахин Е.В.,Морено И.Г.,Гурьева Е.Н.,Иванова С.В. Характер нарушений энергообмена клетки при хроническом стрессе у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2012; 57(4/2): 112-118.

    17. Николаева Е.А., Ледяева М.Я., Ключников С.О. Недостаточность карнитина у детей: причины возникновения, профилактика и лечение (Пособие для врачей). Росс.вестник перинатологии и педиатрии. 2008; приложение: 44.

    18. Петров В.И.,Ледяев М.Я.,Заячникова Т.Е. Применение препарата элькар у новорожденных с малой массой тела при рождении, конъюгационной желтухой и транзиторными изменениями миокарда. Росс.вестник перинатологии и педиатрии. 2004; 49(1): 23-28.

    19. Сухоруков В.С. Лечение и профилактика энергодефицитных состояний с применением препарата Элькар (пособие для врачей) М.,2007; 16.

    20. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. Consilium medicum.-2002; 4 (11) 587-592.

    21. Чазова И.Е.,Мычка В.Б., Сергиенко В.Б. и др. Возможности применения ?-блокаторов у больных метаболическим синдромом. Артериальная гипертензия. 2002;8(6): 202-205.

    22. Чугунова О.Л., Сухоруков В.С.,Казанцева И.А.,Симонова Л.В.,Бокерия Е.Л., Клейменова Н.В. Метаболическая коррекция нарушений клеточного энергообмена у детей с задержкой внутриутробного развития в неонатальном периоде. Росс.вестник перинатологии и педиатрии. 2008; 2: 13-18.

    23.Чугунова О.Л.,Думова С.В.,Фоктова А.С.,Антипова Ю.Е. Корреляция динамики массы тела и активности митохондриальных ферментов у недоношенных детей различного гестационного возраста. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2012; 57(4/2): 14-18.

    24. Яковлева Л.В, Мелитицкая А.В. Взаимосвязи повышения массы тела, метаболических нарушений и повышения артериального давления у детей подрасткового возраста. Педиатрия. 2010; 89 (5) 36-39.

    22 апреля 2015 г.
    Связанные темы:
    
    МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика