Целесообразность использования препаратов карнитина при лечении хронических расстройств питания у детей

ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"

Опубликовано в журнале:
«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; март-аперль; 2015; стр. 29-34.

Е.В. Неудахин, профессор, д. м. н., главный научный сотрудник НПЦ медицинской помощи детям ДЗ г. Москвы, кафедра госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ.

Хронические расстройства питания, часто обозначаемые термином «дистрофия» (dystrophia: греч. dys - расстройство, trophe - питание), - это патологические состояния, характеризующиеся нарушениями физического развития, метаболизма, иммунитета, жизнедеятельности организма в результате недостаточного или избыточного поступления и/или усвоения питательных веществ.
Ключевые слова: гипотрофия, ожирение, энерготропное и трофотропное действие L-карнитина, Элькар^®.
Key words: malnutrition, obesity, energotropic and trophotropic effects of L-carnitine, Elkai^®.

Согласно МКБ-10, в группу хронических расстройств питания включены следующие рубрики:

Недостаточность питания (белково-энергетическая недостаточность, гипотрофия) -
хроническое расстройство питания, характеризующееся дефицитом массы тела по отношению к росту и возрасту. Это состояние наблюдается преимущественно у детей раннего возраста в связи с высокими темпами роста и выраженной активностью обменных процессов, требующих повышенного поступления пищевых веществ.

Развитие гипотрофии у детей ассоциировано в основном с тремя группами этиологических факторов:

Несмотря на многообразие этиологических факторов, вызывающих развитие гипотрофии у детей, в основе ее патогенеза лежит хроническая стрессовая реакция, существование которой подтверждают следующие данные (Неудахин Е.В., 1992):

1) нарастающая симпатикотония при гипотрофии I и II степеней с последующим переходом на автономный уровень регуляции (ваготонию) при III степени;
2) дисфункция коры надпочечников с повышенной продукцией глюкокортикоидных фракций и пониженной - проминералокортикоидных при гипотрофии I и II степеней с последующей гипофункцией (истощением) коры надпочечников при III степени;
3) переключение обмена веществ с преимущественно углеводного на преимущественно липидный;
4) склонность к развитию централизации кровообращения;
5) стрессовая иммунодепрессия;
6) стрессовая гиперкоагуляция.

В условиях хронического стресса резко усиливается основной обмен и существенно повышается потребность организма в энергии и пластическом материале (табл.).

Таблица.

Потребности организма в белке и калориях при хроническом стрессе у детей (Koletzko B., 2004)

Повышенное образование глюкокортикоидов, катехоламинов и глюкагона, обладающих выраженной катаболической активностью, способствует мобилизации свободных жирных кислот из жировой ткани и аминокислот из скелетной мускулатуры, активации глюконеогенеза в печени. Окисление свободных жирных кислот и аминокислот необходимо для образования энергии. При этом уменьшается количество жировой ткани, снижается синтез белка, уменьшается масса тела. При голодании за первую неделю 25% потерянной массы тела приходится на жировую ткань, 35% - на внеклеточную жидкость, 40% - на белки.

Для оценки клеточного метаболизма у детей с гипотрофией нами (Неудахин Е.В., 1992) определялась активность митохондриальных ферментов: сукцинатдегидрогеназы (СДГ), альфа-глицерофосфатдегидрогеназы (альфа-ГФДГ), кислой фосфотазы (КФ). Активность СДГ достоверно уменьшалась при гипотрофии I (р<0,02) и II (р<0,001) степеней. Активность альфа-ГФДГ при гипотрофии I степени по сравнению с нормой имела тенденцию к уменьшению (р>0,05), а при II степени - достоверно уменьшалась (р<0,05). Активность КФ достоверно повышалась при гипотрофии как I, так и II степени. Снижение активности СДГ свидетельствует об угнетении окислительно-восстановительных процессов в лимфоцитах, обусловленное, по-видимому, накоплением продуктов липидного обмена, в том числе продуктов перекисного окисления липидов из-за усиленного привлечения липидов к энергетическому обеспечению. Учитывая, что фермент альфа-ГФДГ принимает участие в осуществлении связи гликолиза с окислительным фосфорилированием, а также в синтезе триглициридов и фосфолипидов (Нарциссов Р.П., 1970), можно предположить, что его депрессия, обнаруженная у детей с гипотрофией II степени, свидетельствует о нарушении состояния клеточных мембран, окислительного фосфорилирования и липосинтеза. Увеличение активности КФ указывает на дестабилизацию лизосомальных мембран и усиление процессов катаболизма в клетках.

Таким образом, при гипотрофии, в основе патогенеза которой, по нашим данным, лежит хроническая стрессовая реакция, сопровождающаяся белково-энергетической недостаточностью, показано назначение препаратов, обладающих в первую очередь анаболической (трофотропной) активностью, а также усиливающих энергетическое обеспечение (энерготропная активность) и нормализующих функцию митохондриальных ферментов. Такими эффектами, по данным многих авторов, обладают препараты карнитина.

Первый отечественный опыт применения карнитина для лечения гипотрофии у детей был получен 80-90-х годах XX века при использовании карнитина хлорида (лекарственного препарата на основе DL-карнитина) в возрастных дозах в течение 4-6 недель с повторением курсов через 3 месяца. (Неудахин Е.В., 1992). На фоне лечения препаратом отмечалось достоверное увеличение у наблюдаемых детей массы тела и активности митохондриальных ферментов: СДГ и альфа-ГФДГ, что позволило убедиться в эрготропном и особенно трофотропном (анаболическом) механизме действия карнитина.

С 2000 года для лечения детей с гипотрофией стал применяться уже лекарственный препарат на основе L-карнитина Элькар^®, выпуск которого в форме 20%-го водного раствора левокарнитина организовала российская компания ПИК-ФАРМА. С 2011 года Элькар^® (МНН: левокарнитин) производится как 30%-ный раствор L-карнитина для приема внутрь (300 мг/мл).

Наиболее часто Элькар^® стал применяться для коррекции массы тела и метаболических расстройств у новорожденных, особенно недоношенных детей. Для организма новорожденных характерна высокая активность как эрготропных, так и трофотропных реакций. Перинатальная патология, которая часто встречается у новорожденных, особенно глубоконедоношенных детей, всегда сопровождается нарушением указанных реакций, что вызывает расстройства психомоторного и физического развития, выраженные метаболические отклонения, повреждение всех органов и систем организма (Гармаева В.В., 2007; Горбань Т.С., 2011; Алямовская Г.А. и соавт., 2012).

Элькар^® для лечения гипотрофии у новорожденных детей использовался многими исследователями. По данным Т.Е. Заячниковой (2002), включение в комплексную терапию у новорожденных с гипотрофией и задержкой внутриутробного развития, родившихся на сроках гестации 38-40 недель, препарата Элькар^® (100 мг/кг/сут. в течение 21-28 дней) приводило к исчезновению признаков гипотрофии к концу первого месяца жизни у 92% новорожденных, в то время как у детей, не получавших Элькар^®, нормализация массы тела наступала только в 30% случаев. Достоверно более высокие показатели ежесуточной прибавки веса, содержание гемоглобина, улучшение нервно-психического развития отмечались в открытом контролируемом сравнительном исследовании Л.А. Горячкиной и соавт. (2004) при использовании в составе комплексной терапии у 34 недоношенных детей Элькара в дозе 50 мг/кг/сут. в 2 приема с 7-10-го дня жизни в течение 2-3 недель. Аналогичный эффект применения Элькара (50-100 мг/кг/ сут.) у новорожденных детей с пренатальной гипотрофией установлен М.Я. Ледяевым (2007). По его данным, Элькар^® способствует повышению среднесуточных прибавок массы тела, улучшению усвоения пищевого белка, повышению уровня сывороточного белка. При назначении 23 недоношенным детям с очень низкой и экстремально низкой массой тела L-карнитина из расчета 20-30 мг/кг/сут. О.В. Воробьева и соавт. (2011), так же как и другие авторы, отмечала более интенсивную ежедневную прибавку массы тела, превышающую у детей группы контроля (23 ребенка) на 10-13 г.

При исследованиях, проведенных О.Л. Чугуновой и соавт. (2008, 2012), установлено, что у недоношенных детей 28-36 недель гестации активность СДГ и глутаматдегидрогеназы (ГДГ) коррелирует со степенью гипотрофии. Это явилось основанием для назначения энерготропных препаратов (в т. ч. Элькара) недоношенным детям с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР). На фоне проводимой терапии у детей отмечалось повышение активности СДГ и увеличение массы тела. При этом доказано, что образовавшаяся под влиянием Элькара энергия в условиях ее выраженного дефицита в первую очередь используется для обеспечения роста скелета, а затем - массы тела.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что карнитин обладает как энерготропным, так и трофотропным действием. Об энерготропном действии препаратов карнитина сообщается в работах В.С. Сухорукова (2007), Е.А. Николаевой с соавт. (2008) и многих других авторов, о трофотропном (анаболическом) - в работах В.М. Авакумова и соавт. (1988), Е.В. Неудахина (1992), Ю.М. Белозерова (1996), В.И. Петрова и соавт. (2004), Н.Е. Громады и соавт. (2006) и др. При назначении карнитина утром в основном проявляется его энерготропное действие, при назначении вечером - трофотропное. Терапия детей с гипотрофией должна предусматривать как энерготропное, так и трофотропное его действие.

Элькар^® включен в Национальную программу оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ как средство для лечения гипотрофии*.

При гипотрофии мы назначаем 30%-ный раствор Элькара внутрь из расчета 30-50 мг/ кг/сут. в 3 приема в конце еды на 6 недель. При наличии у ребенка изменений в копрограмме, свидетельствующих о нарушениях экзокринной функции поджелудочной железы, одновременно с Элькаром используем креон из расчета 1000 ЕД липазы на 1 кг массы тела в сутки в 3 приема в начале еды по 2 недели с 2-недельным перерывом. Курс Элькара с креоном по указанной схеме повторяем через 2-3 месяца.

Ожирение (лат. adipositas) - хроническое расстройство питания, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме.

В настоящее время во всех странах мира, включая Россию, избыточная масса тела и ожирение являются серьезной социальной и медицинской проблемой. Это связано с прогрессирующим, достигающим масштаба эпидемии, увеличением распространенности данной патологии. Особенно быстрыми темпами частота ожирения нарастает у детей и подростков. Количество таких детей удваивается каждые три десятилетия (Яковлева Л.В., Мелитицкая А.В., 2010). По мере увеличения количества людей с избыточной массой тела прогрессирует частота сердечно-сосудистых заболеваний (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2002). Следует подчеркнуть, что, по данным ВОЗ, ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия с высоким содержанием холестерина в крови входят в число 10 главных факторов риска общей летальности.

Одним из основных патогенетических механизмов развития ожирения у детей является энергетический дисбаланс. Ожирение возникает в тех случаях, когда энергия потребления больше, чем энергия расхода. При ожирении отмечается высокая активность глюкокортикоидной и минералокортикоидной функций коры надпочечников, в результате чего стимулируется глюконеогенез, окисление глюкозы в пентозном цикле, образование свободных жирных кислот (СЖК), задержка натрия и воды в тканях. Важно подчеркнуть, что при ожирении, как и при гипотрофии, зафиксировано усиление процессов перекисного окисления липидов, то есть имеются признаки оксидантного стресса (Неудахин Е.В., 2001, 2008). Это указывает на сходные патогенетические звенья ожирения и гипотрофии (хронических расстройств питания), основой которых является хроническая стрессовая реакция.

СЖК, образующиеся в большом количестве в жировой ткани, принимают активное участие в формировании инсулинорезистентности, что ведет к развитию гиперинсулинизма. При гиперинсулинизме снижается способность тканей, в первую очередь мышечной, к окислению СЖК. Высокая концентрация СЖК ведет к повышенному образованию триглицеридов, что обусловливает повышенное их отложение в жировом депо. Следовательно, при лечении ожирения целесообразно использовать препараты, усиливающие окисление СЖК, то есть препараты, обладающие энерготропной активностью. О наличии энергетического дефицита при ожирении указывают Н.Ю. Гришкевич и соавт. (2002). Это подтверждается результатами их оценки активности митохондриальных ферментов. У детей с ожирением авторами установлено снижение активности СДГ и альфа-ГФДГ Отмеченные изменения оказались более выраженными у детей старшего возраста, у которых, естественно, больше «стаж» ожирения. Эти данные также свидетельствуют о необходимости применения энерготропных препаратов.

Отчетливый положительный эффект Элькара наблюдали И.Л. Брин и соавт. (2005) при назначении его детям с цереброэндокринным синдромом, сопровождающимся проявлениями ожирения. На фоне лечения Элькаром у детей отмечалась нормализация массо-ростовых показателей.

Анализ активности лейкоцитарных ферментов при стабильной стадии артериальной гипертензии у детей с ожирением позволил нам (Неудахин Е.В. и соавт., 2012) установить, что активность ЛДГ в большинстве случаев (86,7%) повышается, активность альфа-ГФДГ снижается (88,6%). Очень интересными оказались данные об изменении активности СДГ. У 46,7% детей она оказалась нормальной, у 36,7% - повышенной и у 16,6% - сниженной. Полученные результаты свидетельствуют о фазовом характере этих изменений (фазы напряженной адаптации, относительной компенсации и декомпенсации).

Уменьшение указанных изменений можно добиться с помощью применения препаратов L-карнитина. При использовании L-карнитина усиливается сгорание жирных кислот, образуемых из триглицеридов, уменьшается скорость синтеза нейтрального жира в подкожно-жировых депо, снижается масса тела. Кроме того, под влиянием L-карнитина устраняется энергодефицит, нормализуется инсулиночувствительность, повышается иммунитет, улучшаются липидный и углеводный виды обмена, снижается симпатикотония. Ослабление симпатикотонии, уменьшение концентрации холестерина и триглицеридов в крови сопровождается снижением артериального давления, приостановлением развития атеросклероза. Отмеченные эффекты L-карнитина являются основанием для его применения при ожирении у детей.

При назначении L-карнитина необходимо учитывать как его энерготропное, так и трофотропное действие. Энерготропные реакции, ассоциированные с катаболическими процессами, более активны в утренние часы и в первую половину дня; трофотропные, ассоциированные с анаболическими процессами, активнее во вторую половину дня и вечером. В связи с этим детям с избыточной массой тела препараты L-карнитина целесообразнее назначать в первую половину дня или только утром.

В отечественной литературе нам встретилась лишь одна работа по применению L-карнитина в комплексной терапии ожирения у детей (Бокова Т.А., 2010). Под наблюдением автора находилось 13 детей в возрасте от 12 до 16 лет с ожирением и признаками метаболического синдрома. Дети получали препарат L-карнитина в суточной дозе 500 мг однократно в первую половину дня в течение 1 месяца. После курса лечения L-карнитином у детей отмечалось повышение работоспособности, стабилизация или уменьшение массы тела, тенденция к нормализации артериального давления, к нормализации показателей липидного и углеводного видов обмена, а также уровня инсулина. По мнению автора, применение препаратов L-карнитина в комплексной терапии метаболического синдрома у детей является весьма перспективным.

Мы в своей практике уже несколько лет используем L-карнитин (Элькар^®) для уменьшения массы тела у детей с ожирением. Элькар^® назначаем внутрь только утром, за 30 минут до завтрака, с компотом или с киселем в дозе 30-40 мг/кг на 6 недель с повторным курсом через 2-3 месяца. При этом нами рекомендуется более частый прием пищи (до 5-6 раз в день) без переедания, повышение физической активности. На фоне такой терапии в подавляющем большинстве случаев отмечается уменьшение массы тела у детей, заметное повышение работоспособности.

Таким образом, при назначении карнитина врач каждый раз должен решать, какой эффект препарата наиболее необходим для лечения того или иного конкретного ребенка.

Комментарии