Сахарный диабет

Всероссийское научное общество кардиологов. Москва 2011

12. Сахарный диабет

СД является социально значимым заболеванием, имеющим тяжелые последствия для больных и их родственников. Согласно данным ВОЗ, в 1997 году в мире было 124 млн. больных СД, и тогда предполагалось, что к 2010 году их количество увеличится до 221 млн., но уже к началу 2008 года количество больных СД превысило 230 млн. На сегодняшний день, СД страдает 2,1 % населения Земли, и в 97 % – это СД II типа. Анализ заболеваемости свидетельствует о том, что в ближайшие десятилетия вклад СД II типа в общую смертность еще более возрастет и к 2030 году составит 3,3 % [1]. Риск смерти у мужчин, страдающих СД, в 2 – 3 раза, а у женщин – в 5 раз выше, чем у лиц без диабета.

12.1. Немедикаментозные методы профилактики и лечения СД

Методы профилактики включают: коррекцию ОЖ, питания, увеличение ФА, сокращение потребления алкоголя и отказ от курения играют важную роль. Пациентам, с нарушенной толерантностью к глюкозе или повышенными уровнями глюкозы натощак, показано снижение избыточной МТ.

Снижение МТ достигается диетой и физическими нагрузками. Интенсивность ФА, безусловно, определяется физическим состоянием и степенью тренированности. Физические упражнения необходимо выполнять в течение 30–60 минут в день, не реже 5 дней в неделю, желательно – ежедневно (см. главу “Физическая активность”). Регулярная ФА, выполняемая больными СД, позволяет добиться более эффективного контроля АГ, уровней липидов и глюкозы в крови и существенно снизить риск развития ИМ и других осложнений.

Диета больных СД должна строиться на принципах здорового питания (см. главу “Питание”) с существенным ограничением быстроусвояемых (простых) углеводов (обычный сахар, фруктовый сахар, молочный сахар, виноградный сахар, солодовый сахар), а также животных жиров, холестерина.

12.2. Контроль гликемии

Снижение уровня гликозилированного гемоглобина до 6,5 % и менее позволяет существенно уменьшить риск развития диабетической нейропатии и микрососудистых осложнений [169].

12.3. Гиполипидемическая терапия у пациентов с СД

Учитывая высокий риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий при СД, а также тот факт, что первый ИМ или МИ у больных СД чаще заканчиваются летально, гиполипидемическая терапия является важным компонентом первичной профилактики нежелательных сердечно-сосудистых событий у больных СД II типа.

Пациенты СД I и II типа с микроальбуминурией, даже при отсутствии симптомов ССЗ, относятся к группе ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО кардиоваскулярного риска, поэтому у них следует достигать максимально жесткого снижения ФР. Их целевые уровни представлены в таблице13.

Таблица 13. Терапевтические цели у пациентов с СД

Терапия статинами у пациентов СД без ССЗ сопровождается снижением риска сердечно-сосудистых событий (исследования Heart Protection Study ASCOT-LLA CARDS и др.) [170–172]. Если на фоне приема статинов в высоких дозах не удается добиться эффективного снижения уровней липидов, возможно дополнительное назначение эзетимиба, хотя данных о снижении риска нежелательных сердечно-сосудистых событий на фоне его приема не получено. Эффективность фибратов в первичной профилактике нежелательных сердечно-сосудистых событий при СД изучена недостаточно. Фибраты или препараты никотиновой кислоты пролонгированного действия назначаются в тех случаях, если на фоне приема статинов сохраняется гипертриглицеридемия и низкие показатели ХС-ЛВП.

Одним из препаратов, используемых в диетологической профилактике ССЗ, является таурин. В исследовании CARDIAC показано снижение уровня смертности при его высоком потреблении [173]. Описано уменьшение инсулинорезистентности и уровня гликозилированного гемоглобина на фоне приема таурина у пациентов СД 1 и 2 типа [174].

12.4. Гипотензивная терапия у больных с СД

Эффективному и своевременному лечению АГ у больных СД в настоящее время придается большое значение, оно позволяет существенно уменьшить риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий и замедлить прогрессирование микрососудистых осложнений, диабетической нефро-и ретинопатии, а также деменции, причем даже в большей степени, чем интенсивная гипогликеми-ческая терапия.

Снижение уровней глюкозы в крови до оптимальных позволяет снизить риск микрососудистых осложнений СД, но не снижает риск смерти, ИМ и МИ. Тогда как контроль АД у пациентов с диабетом дает отчетливое снижение риска нежелательных сердечнососудистых событий (ИМ, МИ) и смерти.

У больных СД с уровнями АД 130–139/80–89 мм рт. ст. в течение первых трех месяцев допустимо воздействовать на ФР только немедикаментозными методами, включающими увеличение употребления в пищу свежих фруктов и овощей, ограничение жиров животного происхождения, натрия, алкоголя, категорический отказ от курения, а также занятия ФА. При недостижении целевых уровней АД всем больным СД должна быть рекомендована антигипертензивная терапия.

Патогенез АГ у больных СД имеет ряд особенностей, что должно учитываться при выборе терапии. Если при СД I типа АГ развивается на фоне диабетической нефропатии, то у больных СД II типа АГ, как правило, является сопутствующим заболеванием, существенно ухудшающим прогноз. Согласно данным, полученным различными авторами, примерно у половины больных СД II типа АГ отмечается задолго до развития микроальбуминурии. С другой стороны, нелеченая АГ является важным патогенетическим фактором, приводящим к развитию диабетической нефропатии. Помимо диабетической нефропатии, как минимум три других фактора способствуют развитию АГ при СД: гиперинсулинемия, увеличение объема внеклеточной жидкости и уменьшение эластичности артериальной стенки.

Большинство экспертов сходится во мнении, что медикаментозными средствами первой линии у больных СД должны быть ИАПФ, особенно у больных с микроальбуминурией или диабетической нефропатией, учитывая доказанное нефропротективное действие этой группы лекарственных средств. Во многих контролируемых исследованиях было доказано, что ИАПФ снижают риск развития сердечно-сосудистых событий. ИАПФ обладают выраженным гипотензивным действием, хорошо переносятся, не оказывают неблагоприятного влияния на обмен липидов. Более того, доказано, что у больных СД II типа на фоне гиперинсулинемии и гипергликемии отмечается повышенная активность ренин-ангиотензиновой системы; инсулиновая и ренин-ангиотензиновая системы используют общие молекулярные пути передачи сигналов. Показано, что ИАПФ повышают чувствительность тканей к инсулину и снижают гликемию у больных СД.

БРА обладают гипотензивным и ренопротективным действиями, сходными с таковыми у ИАПФ. Учитывая отсутствие преимуществ БРА перед ИАПФ, а также более высокую стоимость, лекарственные препараты этой группы чаще назначаются больным, плохо переносящим ИАПФ по причине побочных действий. При этом следует учитывать тот факт, что хотя на фоне приема БРА сухого кашля не бывает, однако гиперкалиемия развивается чаще.

Согласно современным рекомендациям, АК являются препаратами выбора у больных, получающих ИАПФ и/или диуретики. Недигидропиридиновые АК (верапамил и дилтиазем), а также амлодипин, могут назначаться в качестве начальной гипотензивной терапии у больных, не переносящих ИАПФ/БРА. В крупных исследованиях, таких как HOT и Syst-Eur [175] была доказана безопасность и эффективность также дигидропиридиновых АК длительного действия у больных АГ и СД. Установлено (исследование VALUE [176]), что АК эффективно снижают уровни АД и вместе с тем – риск нежелательных сердечно-сосудистых событий у больных СД. К преимуществам АК, безусловно, относится отсутствие негативного влияния на показатели углеводного и липидного обмена.

Несмотря на то, что β-АБ могут маскировать симптомы гипогликемии, а также усиливать ишемию нижних конечностей у больных перемежающейся хромотой, препараты этой группы могут снижать риск нежелательных сердечно-сосудистых событий у больных СД, особенно при наличии XСН или перенесенного ИМ. В то же время известно, что β-АБ могут обладать неблагоприятным влиянием на углеводный и липидный обмен [177].

Недавно опубликованные результаты двойных слепых контролируемых исследований ACCOMPLISH и ASCOT [178, 179] показали, у больных СД II типа эффективный контроль АД достигается при назначении комбинированной антигипертензивной терапии, при этом комбинация ИАПФ с амлодипином имеет преимущества по сравнению с комбинацией ИАПФ с тиазидовым диуретиком в отношении частоты нежелательных сердечно-сосудистых событий (ИМ, МИ, нестабильная стенокардия, реваскуляризация миокарда, смерть) и новых случаев СД.

Предыдущий раздел | Содержание | Следующий раздел

Комментарии