Липиды плазмы крови

Аналоги, статьи

Всероссийское научное общество кардиологов. Москва 2011


Предыдущий раздел | Содержание | Следующий раздел

11. Липиды плазмы крови

Транспорт липидов в организме, прежде всего ХС и Т Г, носит направленный характер и осуществляется липопротеинами различных классов, содержание которых в плазме (сыворотке) крови выражается в количестве ХС, входящего в их состав. Большая часть ХС транспортируется в составе липопротеинов низких плотностей: преимущественно в ХС-ЛНП и липопротеиды очень низкой плотности (ХС-ЛОНП) вместе с преобладающими в последних Т Г. ХС-ЛНП транспортируют ХС из печени (которая служит основным местом его синтеза или из кишечника, куда он поступает в составе пищи и желчи) во внепеченочные ткани, в том числе в артериальную стенку. Основным апобелком этих липопротеинов является аполипопротеин (апо) В. Другая часть ХС плазмы находится в ЛВП, основными апобелками которых являются белки группы А (апо АI и апо АII), их функция заключается в захвате излишнего ХС из клеток и его обратном транспорте в печень, где он превращается в желчные кислоты и выводится из организма человека.

Избыточное поступление ХС в сосудистую стенку в составе атерогенных ХС-ЛНП и ХС-ЛОНП при их повышенном уровне приводит к накоплению в ней ХС и его эфиров и сопряжено с развитием атеросклеротического повреждения, тогда как удаление избытка ХС из клеток в составе антиатерогенных ХС-ЛВП препятствует преждевременному развитию атеросклероза.

Эпидемиологические исследования показали, что нарушения спектра липидов плазмы крови, с повышением уровней ХС-ЛНП и ТГ (ХС-ЛОНП) и снижением ХС-ЛВП – дислипидемии или дислипопротеидемии (ДЛП), входят в число трех наиболее мощных ФР ССЗ. В то же время накопленные к настоящему времени результаты многоцентровых рандомизированных плацебо контролируемых исследований по немедикаментозной (оздоровление ОЖ) и медикаментозной (в основном с применением статинов) коррекции указанных выше ДЛП, проведенных в целях как первичной, так и вторичной профилактики ССЗ, показали возможность снижения частоты клинических осложнений ССЗ, смертности от них и общей смертности до 12–42 % [15–17, 24, 26].

11.1. Диагностика ДЛП

Для определения содержания в крови каждого класса липопротеинов в клинико-биохимических лабораториях обычно определяют уровни ХС и ТГ, а после осаждения ХС-ЛНП и ХС-ЛОНП в надосадоч-ной части сыворотки крови вновь определяют уровень ХС, представляющий собой ХС-ЛВП.

Затем по формуле Фридвальда рассчитывают ХС-ЛОНП = ТГ/2.2 ммоль/л и ХС-ЛНП = ХС–ХС-ЛОНП – ХС-ЛВП,
т. е. ХС-ЛНП = ХС – ТГ/2.2 – ХС-ЛВП

Установлено, что атерогенными являются следующие ДЛП:

  • гиперхолестеринемия или повышенный уровень ОХС, преимущественно за счет повышенного уровня ХС-ЛНП;
  • сочетание гиперхолестеринемии с гипертриглицеридемией – комбинированная гиперлипидемия;
  • гипертриглицеридемия или повышенный уровень ТГ (и, соответственно, ХС-ЛОНП);
  • гипоальфахолестеринемия или сниженный уровень ХС-ЛВП.

11.2. Целевые уровни липидов

Достижение целевых уровней общего ХС и ХС-ЛНП продолжает оставаться ключевой задачей, поскольку обширная доказательная база свидетельствует о том, что снижение уровней общего ХС и ХС-ЛНП может предотвратить развитие ССЗ и их осложнений.

В то же время сегодня основной акцент делается на достижении целевых уровней ХС-ЛНП. Стратегия профилактического вмешательства зависит от исходного уровня суммарного кардиоваскулярного риска (таблица 12).

Таблица 12. Стратегия профилактических мероприятий в зависимости от уровня суммарного кардиоваскулярного риска и ХС-ЛНП [24]

Риск SCORE

Уровень ХС-ЛНП

< 1,8 ммоль/л 1,8 до < 2,5 ммоль/л 2,5 до < 4,0 ммоль/л 4,0 до< 5,0 ммоль/л ≥ 5,0 ммоль/л
< 1 %
или низкий риск
Снижение уровня липидов не требуется Снижение уровня липидов не требуется Оздоровление образа жизни Оздоровление образа жизни Оздоровление образа жизни, возможно назначение лекарств, если не достигнут целевой уровень
≥ 1 % до < 5 %
или умеренный риск
Оздоровление образа жизни Оздоровление образа жизни Оздоровление образа жизни, возможно назначение лекарств, если не достигнут целевой уровень Оздоровление образа жизни, возможно назначение лекарств, если не достигнут целевой уровень Оздоровление образа жизни, возможно назначение лекарств, если не достигнут целевой уровень
> 5 % до < 10 %
или ВЫСОКИЙ риск
Оздоровление образа жизни, возможно назначение лекарств Оздоровление образа жизни, возможно назначение лекарств Оздоровление образа жизни и немедленное назначение лекарств Оздоровление образа жизни и немедленное назначение лекарств Оздоровление образа жизни и немедленное назначение лекарств
≥ 10 %
или ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ риск
Оздоровление образа жизни, возможно назначение лекарств Оздоровление образа жизни и немедленное назначение лекарств Оздоровление образа жизни и немедленное назначение лекарств Оздоровление образа жизни и немедленное назначение лекарств Оздоровление образа жизни и немедленное назначение лекарств

Целевые уровни ХС-ЛНП определяются, исходя из уровня суммарного кардиоваскулярного риска [24].

Целевой уровень ХС-ЛНП:

  • у пациентов с ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ суммарным кардиоваскулярным риском – у пациентов с ВЫСОКИМ суммарным кардиоваскулярным риском – у лиц с умеренным суммарным кардиоваскулярным риском – В связи со значительным вкладом, который вносит сниженный уровень ХС-ЛВП в суммарный риск развития ССЗ, обусловленных атеротромбозом, в последних Рекомендациях Европейского Общества Кардиологов и Европейского общества атеросклероза по лечению дислипидемий уровень ХС-ЛВП введен в модифицированную версию шкал SCORE для мужчин и женщин, а также в электронные версии шкал (www.heartscore.org). Например, у 55-летнего мужчины с уровнем ХС около 6 ммоль/л, живущего в стране с высоким уровнем сердечно-сосудистой смертности, суммарный риск без учета ХС-ЛВП по шкале SCORE равен 5 %, тогда как с учетом ХС-ЛВП, риск существенно выше. Так, если уровень ХС-ЛВП у этого мужчины низкий (0,8 ммоль/л), суммарный риск с учетом этого показателя составит уже 6,8 %. Суммарный риск может быть выше у лиц с низким уровнем апо АI, повышенным уровнем ТГ, фибриногена, гомоцистеина, апо В, липопротеина (а) – Лп (а), высокочувствительного СРБ, семейной гиперхолестеринемией. В противоположность этому суммарный риск значительно ниже у людей с высоким ХС-ЛВП, с семейной историей долгожительства. Рекомендуется шире использовать показатель не-ЛВП-ХС (общий ХС – ХС-ЛВП), характеризующий уровень ХС обоих атерогенных классов липопротеинов ХС-ЛНП и ХС-ЛОНП. Для лиц с очень высоким риском целевой уровень не-ЛВП-ХС составляет У лиц с очень высоким и высоким кардиоваскулярным риском целевыми уровнями для апо В являются Верхняя рекомендуемая граница для ТГ – 1,7 ммоль/л. При вторичной профилактике у пациентов с ССЗ и/или СД медикаментозное лечение ДЛП следует назначать сразу, независимо от уровня ХС, и сочетать его с мерами по оздоровлению ОЖ, уделяя особое внимание липидснижающей диетотерапии [26, 59, 63]. В последние десятилетия в практику диетотерапии вошло использование так называемых “функциональных” продуктов, обогащенных растительными станолами и/или стеринами, которые способствуют снижению всасывания ХС в кишечнике, что сопряжено со снижением ОХС и ХС-ЛНП примерно на 10 %. В Приложении 11 приведены основные данные по гиполипидемическим препаратам, которые применяются в РФ. Наибольшую доказательную базу по снижению клинических проявлений и осложнений ССЗ, смертности от них и общей смертности имеют статины. При применении в рекомендуемых дозах эти препараты задерживают прогрессирование и вызывают регрессию атеросклероза. Лечение статинами проводят больным с острыми коронарными синдромами, начиная это лечение еще в стационаре. Если целевых уровней ХС и ХС-ЛНП на монотерапии статинами достичь не удается, добавляется второй гиполипидемический препарат, чаще ингибитор абсорбции ХС в кишечнике. Лечение комбинированной ДЛП (гиперхолестеринемия с гипертриглицеридемией), часто сопровождающейся сниженным уровнем ХС-ЛВП, рекомендуется начинать с назначения статинов. При достижении целевых уровней общего ХС и ХС-ЛНП, но сохранении высокого уровня ТГ и сниженного ХС-ЛВП может быть рассмотрена возможность комбинированной терапии с добавлением к статину препаратов из класса фибратов – производных фиброевой кислоты (наиболее безопасно микронизированного фенофибрата), или препарата никотиновой кислоты, или ω-3 ПНЖК. При медикаментозной, особенно комбинированной терапии, необходимо уделять пристальное внимание контролю за нежелательными явлениями, в первую очередь, проявлениям миалгии и миопатии, для недопущения рабдомиолиза. Предвестником рабдомиолиза служит миалгия с повышением активности КФК в сыворотке крови до 5 раз выше верхнего предела лабораторной нормы, подтвержденного дважды. В таких случаях лечение статином следует прекратить. Нежелательные явления, в виде повреждения мембран печеночных клеток, проявляются в повышении активности в сыворотке крови трансаминаз: аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ). Уровень трансаминаз, превышающий верхний предел лабораторной нормы более чем в 3 раза, служит основанием для прекращения лечения. В целом, безопасность статинов была продемонстрирована в крупных исследованиях, нежелательные явления обычно не резко выражены, а их частота не превышает 2%. Терапию липидснижающими препаратами, в первую очередь, статинами, рекомендуется продолжать в течение длительного времени – многих лет, хотя уже через несколько месяцев, благодаря их антиатерогенным и антитромбогенным плейотропным эффектам, происходят благоприятные изменения в структуре артериальной стенки. Необходимо разъяснять пациентам, зачем они принимают статины, иначе, не чувствуя изменения симптоматики, они прекращают прием. Повышение приверженности пациентов к приему статинов играет ключевую роль в достижении целевых уровней липидов. Предыдущий раздел | Содержание | Следующий раздел
1 декабря 2012 г.

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика