Комплексное фармако-физиотерапевтическое лечение атопического дерматита

Комплексное фармако-физиотерапевтическое лечение, включающее УФБ 311 нм фототерапию и применение алгоритма лечения - Кестин 20 мг и Фуцикорт (Фуцидин Г) - является методом выбора для лечения больных атопическим дерматитом со средней и тяжелой степенью тяжести кожного процесса, эффективность данного метода составила 83%. Антигистаминный препарат второй генерации Кестин - уникальный, высокоэффективный, безопасный даже в дозе 20 мг/сут, хорошо переносимый, обладающий высокой комплаентностью. Адекватное, контролируемое назначение наружных средств, содержащих кортикостероиды и антибактериальные вещества (Фуцикорт, Фуцидин Г), является патогенетически обоснованным и соответствует принципу лечить быстро, эффективно, комфортно.

Ключевые слова: атопический дерматит (АтД), УФБ 311 нм фототерапия, Кестин 20 мг (эбастин), Фуцидин Г, Фуцикорт.

Efficacy of Kestin 20 mg and UVB 311 nm phototherapy in the treatment of severe atopic dermatitis. L. S. Kruglova.
Skin and venereal diseases clinic No.1 of Moscow Department of Health

The combination method including UVB 311 nm phototherapy and Kestin 20 mg of treatment is based on the treatment of patients with the severe and middle level of the atopic dermatitis. The efficacy of this method is 83%. The antihistaminic medicine of the second generation "Kestin" is unique, highly-effective, endurable and safe in the dosage 20 mg. The adequate, checked prescription of the external medicine, containing corticosteroid and antibiotic (Fucicort and Fucidin H) is theoretically substantiated and corresponds to the principle to treat rapidly, effective and comfortable.

Key words: atopic dermatitis (AtD), UVB 3111nm phototherapy, Kestine (ebastine), Fucidin H, Fucicort.

Атопический дерматит представляет собой аллергическое полиэтиологическое заболевание с наследственной предрасположенностью полигенного характера реализуемое в сложном взаимодействии иммунных, вегето-сосудистых, нейроэндокринных нарушений с многочисленными факторами внешней среды и преимущественным поражением кожи [1,2,3]. Среди актуальных заболеваний Всемирной Организации Здравоохранения атопический дерматит занимает 4 место. По данным этой организации до 30% детского населения развитых стран страдает этим дерматозом, при чем у более трети больных оно сохраняется и во взрослом состоянии [3]. В России этот показатель, официально фигурирующий в мировой литературе, составляет 5,9% (Joint statement of the ESPACI and ESPAGAN Commite of Nutrition, 1999) [1].

Особенностями течения АтД на рубеже ХХ - ХХI вв. являются: более раннее появление первых признаков - 1-2-ой месяц жизни; более тяжелое течение с увеличением распространенных форм вплоть до развития эритродермии; нередко тяжелые, на фоне нарастания первичной хронической патологии внутренних органов нарушения в иммунной системе; увеличение числа больных с резистентным к традиционной терапии течением кожного процесса; значительное ухудшение качества жизни; ранняя инвалидизация [3,4,5].

Внедренный в официальную медицинскую практику термин "атопический дерматит" (Международная классификация болезней 10-го пересмотра) отражает иммунологическую (аллергическую) концепцию патогенеза атопического дерматита [1,3]. Ведущим иммунопатологическим механизмом общепризнано является дисбаланс дифференцировки на уровне Т-клеточных субпопуляций. Показано, что на ранних стадиях формирования очага воспаления при атопическом дерматите имеет место экспансия Th2 с их характерным цитокиновым профилем, в то время как позже доминирующими становятся Th1. Оба эти клона стимулируются IgE-несущими и антиген-распознающими дендрическими клетками, что, как полагают, приводит к сложному цитокино-медиаторному воздействию, вызывающему воспаление и зуд [6,7]. На сегодняшний день имеются неоспоримые данные как о системной иммуносупрессии у больных атопическим дерматитом, так и о сниженном клеточно-опосредованном иммунитете в самой коже [6,7,8].

Обзор отечественной литературы показал, что подавляющее большинство исследований последних лет посвящены проблеме атопического дерматита у детей. В связи с увеличением "подросткового и взрослого" АтД этой проблеме, на наш взгляд уделяется недостаточно внимания.

Основными принципами организации лечения атопического дерматита являются патогенетический, комплексный подход и этапность проведения лечебных мероприятий. На сегодняшний день терапия АтД включает пять направлений: элиминация аллергенов, фармакотерапия, физиотерапевтическое лечение, коррекция иммунного ответа, лечение сопутствующих заболеваний [1,7]. При назначении терапии учитывается возраст, период, степень тяжести заболевания, острота процесса, наличие осложнений, эффективность предыдущего лечения. Комплексный подход к назначению терапии подразумевает применение преимущественно комбинированных методик, в том числе и фармако-физиотерапевтических, так как выраженный клинический эффект достигается в наиболее короткие сроки и с наименьшим риском побочных эффектов.

Патогенетическая направленность различных видов фототерапии, возможность влиять на регуляторные системы организма в сочетании с непосредственным воздействием на функциональное состояние кожи делают это направление физиотерапии приоритетным применительно к кожным заболеваниям [9]. В полной мере это относится и к атопическому дерматиту. Однако эта проблема ещё далека от разрешения и требует дальнейшего изучения. Важным и необходимым в этом плане следует признать разработку новых методов фототерапии, оптимизацию существующих и систематизацию обобщённых данных с целью разработки стандартиризированных схем лечения больных атопическим дерматитом.

Одним из наиболее эффективных методов фототерапии является УФ- облучение, традиционно применяемое в дерматологии при лечении таких распространенных заболеваний как псориаз, атопический дерматит, витилиго и другие дерматозы [9,10]. Специфическое действие ультрафиолетовых лучей складывается из взаимосвязанных корпускулярных (фотобиологических) и рефлекторных нейро-гуморальных реакций. В основе фотобиологического процесса лежат: фотоэлектрический эффект - изменение электрических свойств клеток и их дисперсности, фотолитический эффект - разрушение белковых молекул, фотобиосинтезирующий эффект - образование сложных биологических молекул или молекул с новыми физико-химическими свойствами, фотоизомеризирующий - образование биорадикалов [9,10].

В последнее время отмечается тенденция к применению в терапии кожных болезней узких спектров излучения, избирательно действующих на структуры кожи с менее выраженными побочными эффектами. К таким методам относится узкополосное средневолновое УФ-облучение [11]. Для проведения данного вида фототерапии используются средневолновые лучи (УФ-Б) узкого спектра в диапазоне 310-315 нм (макс. 311 нм). Исследования доказали достачно высокую эффективность узковолновой УФ-Б-терапии на длине волны 311 нм по сравнению с селективной фототерапией [11, 12]. Узковолновая УФ-Б-терапия на длине волны 311 нм обладает избирательным воздействием на иммунитет кожи. В верхних слоях эпидермиса отмечается повышение связывания биотинилированной субстанции Р, в дерме- повышается экспрессия ICAM - 1 и индукция Е-селектина клетками эндотелия. УФ-Б-излучение 311 нм обладает более выраженным, чем широковолновое УФ-Б-излучение действием на системный иммунный ответ, что выражается в активности натуральных киллеров, лимфопролиферации и ответе цитокинов. В то же время узковолновая УФ-Б-терапия не вызывает системную иммуносупресию. Считается, что основной механизм воздействия узковолнового УФ-Б излучения заключается в индукции им Т-клеточного апоптоза [13]. На сегодняшний УФ-Б 311 нм фотототерапия с успехом применяется в лечении таких хронических дерматозов, как псориаз, атопический дерматит, витилиго [10,11,14].

УФ-облучение проводили от ультрафиолетовой кабины "Waldmann UV-7001 K" (рег. номер 98/647), оснащенной лампами F85/ 100 W - TL 01, генерирующими излучение в диапазоне 310-315 нм с максимумом эмиссии на длине волны 311 нм. Начальная доза УФ-Б - излучения составляла 0,1 Дж/см² при I и II типах кожи (классификация Т. Б. Фитцпатрика) и 0,2 Дж/см² при III и IV типах кожи. Разовую дозу наращивали с учетом индивидуальной переносимости и кратности облучений в неделю: в подавляющем большинстве случаев на 0,1 Дж/см² на каждую последующую процедуру.

Ведущее место в комплексном лечении АтД по-прежнему занимают антигистаминные препараты всех поколений. К сожалению, большинство этих препаратов, и, прежде всего, антигистаминные средства первой генерации, вызывают ряд нежелательных побочных эффектов, которые ограничивают их применение. Хорошо изучены седативный эффект, нарушения когнитивных и психомоторных функций центральной нервной системы. Низкая селективность, связывание М-холинорецепторов проявляются в сухости слизистых оболочек полости рта и кожи, в повышении частоты сердечных сокращений при снижении артериального давления, в головокружении и головных болях, повышении внутриглазного давления, в задержке мочеиспускания и запорах [15,16]. Другими негативными свойствами антигистаминных препаратов 1-го поколения являются: постепенное снижение терапевтической эффективности препаратов (тахифилаксия), а так же их кратковременное действие (необходимость 3-4 - кратного приема в течение суток).

Этим объясняется повышенный интерес к антигистаминным препаратам нового (второго) поколения. Отличительными свойствами препаратов второй генерации является: высокое сродство к Н₁-рецепторам, что обеспечивает избирательность их действия; отсутствие связывания с холино- и адренорецепторами, что в результате приводит к уменьшению побочных эффектов; прочность связывания с Н1-рецепторами, а это в свою очередь обеспечивает значительную продолжительность терапевтического действия [17,18].

В настоящее время к антигистаминным препаратам предъявляются достаточно строгие требования:
- высокоселективная блокирующая Н₁-гистаминовая активность;
- высокая клиническая эффективность при различных аллергических заболеваниях;
- быстрое всасывание и начало действия;
- высокая биодоступность;
- длительный период полувыведения;
- высокая безопасность;
- возможность использования в сочетании с другими группами медикаментов.

Всем вышеперечисленным требованиям отвечает антигистаминный препарат нового поколения - эбастин (группа оксипиперидинов). На отечественном и зарубежном фармацевтических рынках эбастин представлен единственным, не имеющим генериков, препаратом - Кестином. Молекула эбастина имеет уникальное строение, что обуславливает ее высокую селективность и прочность соединения с гистаминовыми Н₁-рецепторами, а так же способность связываться с субвариантами Н₁-рецепторов, недоступными для других Н₁-блокаторов

Эбастин не проникает через гематоэнцефалический барьер, являясь одним из самых неседативных препаратов нового поколения, это позволяет пациентам вести активный образ жизни, управлять автомобилем, выполнять, требующие повышенного внимания действия.

Особенностью фармакокинетики эбастина является то, что он очень быстро метаболизируется в активный метаболит - карэбастин. Действие препарата начинается уже через 1-1,5ч после однократного приема в дозе 10 мг, а через 4 часа достигается пик концентрации в плазме крови (80-100 нг/мл). В отличие от других ингибиторов гистаминовых рецепторов, оказывающих быстрое действие, антигистаминный эффект Кестина стабильно сохраняется: сутки - после однократного приема и в течение 3 суток - после 5-дневного курсового лечения [15,17,18,19].

Кестин обладает высокой биодоступностью. Абсорбция препарата из желудочно-кишечного тракта не зависит от приема пищи. Карэбастин активно связывается с белками плазмы и имеет высокий объем распределения. Основной путь экскреции - почки (более 60%). Конечный период полувыведения - 15-19 ч. Величина максимальной концентрации в плазме крови возрастает в зависимости от принятой дозы эбастина, но время достижения максимальной концентрации и конечный период полувыведения остаются стабильными при использовании 10-30 мг. Кестин - единственный антигистаминный препарат второй генерации, разрешенный (вследствие его безопасности, в том числе по отношению к сердечно-сосудистой системе) к применению в двойной дозировке - 20мг. Конечный полупериод выведения сопоставим у молодых и пожилых лиц, что позволяет назначать данный препарат всем пациентам без коррекции дозы в зависимости от возраста [17,18]. Одним из существенных отличий препарата является то, что функции печени и почек оказывают минимальное влияние на фармакокинетику эбастина, что позволяет назначать его больным с сопутствующей соматической патологией.

Помимо антигистаминного действия, эбастин обладает выраженным противовоспалительным свойством, которое заключается в способности подавлять высвобождение брадикинина, ряда интерлейкинов, простагландина D2 (PGD2) и лейкотриенов (LTC4 и LTD4), TNFα, повышающих сосудистую проницаемость и имеющих большое значение в реализации реакций гиперчувствительности немедленного типа [16,18]. Среди других важных свойств Кестина - его способность угнетать хемотаксис эозинофилов и нейтрофилов и ингибировать реакции, индуцированные нейропептидами [16]. Таким образом, Кестин подавляет не только раннюю, но и позднюю фазу аллергического ответа: угнетая активность различных клеток, вовлекаемых в аллергическую реакцию, тем самым, снижая образование и секрецию медиаторов аллергии [17,18]. Важно отметить, что данное свойство препарата проявляется в концентрации, сопоставимой со средней терапевтической дозой. Таким образом, Кестин - является препаратом выбора при лечении АтД.

В России Кестин разрешен к применению с 6 лет: у детей с 6 до 11 лет его назначают в дозе 5мг/сут, предпочтительно в форме сиропа, у взрослых - 10-20 мг/сут.

Не менее важным элементом в комплексной терапии атопического дерматита является наружное лечение. Цели наружной терапии: купирование кожных проявлений аллергии в острой (гиперемия, отек, экссудация) и хронической (лихенификация, ксероз) стадиях заболевания; уменьшение или устранение субъективных ощущений (зуд, боль, жжение) [21]. Традиционно для достижения этих целей применяются топические стероиды, эпителизирующие, увлажняющие и смягчающие средства, антибактериальные и противозудные мази, макролактамы [4,5,21]. Наружное лечение проводят с учетом возраста, клинической формы и стадии заболевания, распространенности и тяжести кожного процесса, а так же эффективности и переносимости предшествующих методов лечения [4,5,7,20,21].

На сегодняшний день, рациональное и своевременное применение кортикостероидных наружных средств, для лечения АтД патогенетически обосновано и соответствует принципу "лечить быстро, эффективно и приятно". Адекватное назначение гормональных препаратов существенно повышает эффективность терапии, зачастую являясь, как бы "переломным" моментом в купировании кожных проявлений аллергии, благоприятно сказывается на качестве жизни больных. Наружное применение кортикостероидов основано на их противовоспалительном, иммуносупрессивном, антиаллергическом, противозудном действиях, которые обусловлены фармакологическими эффектами [4,21].

В последние годы особое внимание исследователей обращено на патогенетическое значение микробной флоры кожи у больных АтД. Зарубежные исследователи обнаружили Staphylococcus aureus у 93% больных атопическим дерматитом на пораженной коже и у 76% пациентов на коже, свободной от высыпаний [22]. Несомненно, этиологическое значение бактериальной флоры и в развитии инфекционных осложнений при АтД.

Таким образом, препараты, в состав которых входят кортикостероид и антибактериальное вещество, являются неотъемлемой составляющей алгоритма лечения атопического дерматита. Линия комбинированных наружных средств - Фуцидин Г, Фуцикорт содержат фузидовую кислоту и глюкокортикостероид, что позволяет воздействовать на порочный круг при АтД.

Фузидовая кислота (группа фузидинов) - антибиотик, обладающий мощной активностью против стафилококков, включая Staphylacoccus aureus, Staphylacoccus epidermidis и метициллин-резистентные штаммы, стрептококков и других патогенных микроорганизмов. Фуцидин действует как ингибитор синтеза белка в бактериальной клетке. Лечебная эффективность местного применения фузидовой кислоты обусловлена уникальной способностью глубоко проникать в кожу и накапливаться в дозировке, в разы превышающей минимальную терапевтическую.

Перекрестной резистентности так же, как и перекрестной чувствительности, к Фуцидину нет, так как фузидовая кислота единственный антибиотик в своей группе. Крем Фуцидин Г содержит мягкий кортикостероид - гидрокортизона ацетат и предпочтительно применяется при легкой степени поражения. В состав крема Фуцикорт входит мощный гормон - бетаметазон, что позволяет назначать его при выраженном воспалении.

Под нашим наблюдением находилось 30 больных атопическим дерматитом, из них 14 женщин (46,7%) и 16 мужчин (53,3%). Средний возраст пациентов составил 20,4±0,8 года. У большинства больных АтД имел классическую форму и отвечал основным критериям классификации Rajka. Ведущие признаки встречались у всех пациентов, вспомогательные клинические признаки - с большой частотой в различных комбинациях [23]. У 70% пациентов была диагностирована лихеноидная форма АтД, у 30% эритемато-сквамозная с лихенизацией. У большинства (77%) отмечалось среднетяжелое течение заболевания.

В качестве лечения все больные получали УФ-Б 311 нм фoтотерапию, Кестин в дозе 20 мг/сут на протяжении 7 - 14 дней и наружные средства Фуцикорт или Фуцидин Г (в зависимости от локализации и тяжести кожного процесса) 1-2 раза в сутки в течение 10 дней, затем через день еще 10- 15 дней. После процедуры УФ-облучения для профилактики ранних негативных последствий фототерапии все больные применяли адъювантные топические средства.

Эффективность данного алгоритма лечения оценивалась по четырем параметрам: SCORAD, ДИШС (дерматологический индекс шкалы симптомов), вариант калькулятора "Пруриндекс" (индекс зуда), ДИКЖ (дерматологический индекс качества жизни). Стандартная шкала тяжести и распространенности кожного процесса SCORAD [23], у 80% больных был в среднем 44,2 ± 4,1 баллов (p<0,05), что соответствует средней тяжести заболевания, у 20 % в среднем составил 60,8 ± 2,9 балла (p<0,05), что соответствует тяжелой степени. Дерматологический индекс шкалы симптомов индексировался по 9 основным клиническим проявлениям заболевания: эритема, отек, мокнутье, лихенификация, папулы, сухость, шелушение, трещины, зуд, оцениваемых по 4-бальной шкале и рассчитывался как сумма всех индексов. До лечения ДИШС составил 24,3±1,4 балла (p<0,02) по группе пациентов в целом. Интенсивность зуда оценивалась больным только один раз в сутки (для удобства пациентов) по 6-бальной системе: 0-зуда нет, 1-слабый, 2-заметный, 3-выраженный, 4-сильный, 5-очень сильный. До лечения вариант калькулятора "Пруриндекс" составил 4,2±0,1 балла (p<0,01). Четвертым параметром оценки эффективности стала русифицированная версия индекса Finlay - DLQI, позволяющая оценивать качество жизни больных, а, следовательно, и эффективность проводимой терапии на данный момент времени. ДИКЖ у всех больных был значительно снижен и в среднем составил 23,6±2,2 балла (p<0,01). Клиническая ремиссия констатировалась при снижении индексов SCORAD и ДИШС на 95% и более процентов, значительное улучшение - 75% - 95%, улучшение 50% - 75%, незначительное улучшение - 25% - 50%. В результате лечения общий клинический эффект в виде клинической ремиссии и значительного улучшения наблюдался у 83% (25 пациентов), улучшение констатировано у 10% (3 пациента), незначительное улучшение у 7% (2 пациента). У пациентов со средне тяжелым течением кожного процесса индексы SCORAD и ДИШС снизились в среднем на 87%. У пациентов с тяжелой степенью тяжести АтД индексы снизились соответственно на 85% и 80,4%. Отсутствие эффекта не наблюдалось ни в одном клиническом случае. Индекс отражающий качество жизни больных в процессе лечения в целом по группе снизился на 83% (табл. №1).

Таблица №1. Индексы дерматологического статуса до и после лечения комбинированным фармако-физиотерапевтическим методом.

Такой симптом заболевания как зуд с различной степенью выраженности до лечения присутствовал у всех пациентов. Уже к концу первых суток большинство пациентов отмечали снижение интенсивности или полное исчезновение зуда. На 7 день лишь у 5 пациентов (16%, при p<0,01) сохранялся незначительный зуд, им была продолжена терапия Кестином 20 mg до 14 дней.

Общая эффективность при средне-тяжелом течении АтД оказалась 87%, при тяжелом течении патологического процесса - 66,6%. Количество процедур, а соответственно и сроки лечения прежде всего зависели от режима обучений и степени тяжести АтД. Так при средне-тяжелом течении при 3-х разовых облучениях в неделю продолжительность лечения в среднем составила 5 недель, а при 4-х разовых облучениях - 4 недели. При этом суммарная доза УФО при 4-х разовых оказалась значительно выше и составила около 20 Дж/см². При тяжелой степени АтД длительность лечения составила 8 и 7 недель соответственно, а суммарная доза - 33 Дж/см² при 3-х разовых облучениях и 40 Дж/см² при 4-х разовых облучениях (табл. № 2, 3).

Таблица №2. Эффективность комплексного лечения больных атопическим дерматитом средне-тяжелой и тяжелой степени тяжести.

Таблица №3. Дозы УФ-Б 311 нм излучения и длительность лечения при применении комбинированного фармако-физиотерапевтического метода лечения АтД.

Следует отметить, что ни у одного из 30 наблюдавшихся нами больных не было выявлено никаких побочных эффектов на фоне комбинированного лечения, включающего применение УФ-Б 311 нм фототерапии, Кестина в дозе 20 мг/сут в сочетании с наружным лечением Фуцикортом (Фуцидином Г). Все больные отмечали хорошую переносимость лечения. Эффективность алгоритма оценивается нами как очень высокая (83%). Данный фармако-физиотерапевтический метод может быть рекомендован как метод выбора для терапии среднетяжелого и тяжелого течения атопического дерматита.

Литература.

1. Хаитов Р. М., Кубанова А. А. Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей. М., 2002, с.5 - 99.
2. Кочергин Н. Г. Атопический дерматит: современные аспекты патогенеза и терапии. РМЖ., 2004; Т. 12, №18, с.1076-1081.
3. Волкова Е. Н. Атопический дерматит // Леч. врач. - 2006. - №9. - С. 23-29.
4. Кочергин Н. Г., Кочергин С. Н. Особенности наружной терапии чуствительных участков кожи у больных атопическим дерматитом // Вест. дерматол. и венерол. - 2008. - №3. - С. 77-81.
5. Иванов О. Л., Львов А. Н., Миченко А. В. Атопический дерматит: современные представления // РМЖ. - 2008. - Т.12. - №19. - С. 1362-1367.
6. Elis C., Luger T. International Consensus Conference of Atopic Dermatitis 11 : Clinical update and current treatment strategies // Br. J. Dermatol. - 2003. - Vol. 148. - P. 243-248.
7. Короткий Н. Г. Атопический дерматит у детей. Руководство для врачей. - 2003,- с. 163-193.
8. Akdis C. T cell tolerance to inhaled allergens: mechanisms and therapeutic approaches // Expert opinion on biolog. Therapy. - 2008. - Vol. 8, N6. - P. 769-777.
9. Богадельникова А. Е., Олисова О. Ю., Владимиров В.В. Комплексное лечение больных атопическим дерматитом с применением селективной фототерапии 311 нм и комплекса средств лечебной косметики // "Дерматология", приложение к журналу "Consilium Medicum". - М., 2006. - С. 20-22.
10. Олисова О. Ю., Богадельникова А. Г., Микрюков А. В. и др. УФБ-излучение узкого спектра 311нм в лечении кожных заболеваний // Кожные и венерические болезни. - 2007. - №4. - С. 38-42.
11. El-Mofty M., Montafa W., Esmat S. et al. Ultraviolet B 311 nm phototherapy for skin diseases // J. Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. - 2006. - Vol. 22, N1. - P. 6-11.
12. Angit C., Rajan N., Natarajan S. Lesional blistering: A report of two cases following treatment with narrow-band (TL-01) UVB phototherapy // J. Am. Acad. Dermatol. - 2007. Vol. 56, N2. - P. 167.
13. Clayton T., Clark S., Turner D. et al. The treatment of severe atopic dermatitis in childhood with narrowband ultraviolet B phototherapy // Clin. Exp. Dermatol. - 2007. - Vol 32, N1. - P.28-33.
14. Boztepe G., Karaduman A., Shahin S. Erythemal аnd therapeutic response of рsогiаsis to phototherapy using UVB 311nm radiation // Int. J. Dermatol. - 2006. - Vol. 45, N3. - P. 245-250.
15. Сидоренко И. В., Захаржевская Т. В., Караулов А. В. Антигистаминные препараты в лечении крапивницы. Леч. Врач. - 2004; №5, с. 31-33.
16. Compbel A et al. Overview of allergic mechanisms. Ebastine has more than an antihistamines effect. Drags. - 1996; 52 (suppl. 11); 15-19.
17. Frossard N., Vita-Durand D., Mounedjl N. et al. Duration of antihistaminic effect following discontinuation of ebastine. Allergy. 2001; 56; 553-557.
18. Roberts D. J. A preclinical overview of ebastine.Drugs. - 1996: 52 (suppl. 11); 8-14.
19. Львов А. Н. Кестин в терапии зудящих дерматозов. Врач.-2004. - №9. - с.55-56.
20. Скрипкин Ю. К., Дворников А. С., Л. С. Круглова Л. С. и др. Современный взгляд на патогенетическую терапию атопического дерматита // Вестн. дерматол.ивенерол.- 2006. - №4. - С. 36-39.
21. Хаитов Р. М., Кубанова А. А. Атопический дерматит: наружная терапия. Болезни кожи.-2004.- Т.6; №3, -с.167-173.
22. Abeck D., Mempel M. Staphylococcus aureus colonization in atopic dermatitis and its therapeutic implications. Br J Dermatol, 1999; 139: 13-16.
23. Brenninkmeijer E., Schram M., Leeflang M. et al. Diagnostic criteria for atopic dermatitis: a systematic review // Br. J. Dermatol. - 2008. - Vol. 158, N4. - P. 754-765.

Комментарии