Фоновые и предраковые заболевания вульвы

Заболевания вульвы являются одним из наименее изученных заболеваний женских половых органов, в этиологии, патогенезе и лечении которых много нерешенных вопросов.

До настоящего времени остается много спорных вопросов в трактовке фоновых и предраковых заболеваний. Международная медицинская ассоциация по изучению заболеваний вульвы в 1987 г. приняла решение обобщить гистогенетически родственные процессы вульвы под общим термином «Неопухолевые дистрофические поражения»:

А. Неопухолевые дистрофические поражения кожи и слизистой оболочки

1. Склерозирующий лишай (крауроз вульвы и атрофический вульвит)
2. Плоскоклеточная гиперплазия (лейкоплакия)
3. Смешанные формы (атрофические и гиперпластические изменения)
4. Другие дерматозы

Б. Классификация интраэпителиальной неоплазии вульвы

I степень – легкая дисплазия (VIN 1) – легкая атипия
II степень – умеренная дисплазия (VIN 2) – умеренная атипия
III степень – тяжелая дисплазия (VIN 3) – тяжелая атипия
IY степень – карцинома in situ (VIN 4)

Этиология

Факторы риска развития доброкачественных заболеваний вульвы:

1. Постменопаузальный возраст
2. Хроническая ВПЧ-инфекция или ВПЧ-носительство более 10 лет
3. Хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов
4. Дисплазия шейки матки (ЦИН)
5. Укороченный репродуктивный период (позднее менархе, ранняя меноуза)
6. Гипоэстрогения
7. Сахарный диабет, ожирение
8. Несоблюдение правил личной гигиены

Склеротический лишай вульвы (синонимы - крауроз, лихен)

Код по МКБ-10

N90.6. Гипертрофия вульвы
N90.4. Лейкоплакия вульвы, крауроз вульвы

Частота заболевания: 1:300 - 1:1000 женщин. Встречается в пребубертатном, пери- и постменопаузальном возрасте. Крауроз вульвы провоцируют имеющиеся нейроэндокринные нарушения: гипофункция коры надпочечников, яичников, щитовидной железы, нарушения биоэлектрической активности коры головного мозга. В большинстве случаев крауроз вульвы возникает при коротком репродуктивном периоде (позднее менархе, ранняя менопауза) во время климакса, а в молодом возрасте – после оперативных вмешательств на половых органах. Определенную роль в патогенезе крауроза играют хронические воспаления вульвы, в т.ч. длительно персистирующая инфекция ВПЧ, ВПГ.

Поражаются большие и малые половые губы, клитор и кожа вокруг анального отверстия в виде «восьмерки», отмечается локальная бедность кожи и слизистой вульвы, появляются тонкие, белесоватого цвета морщинистые бляшки (лихенификация) с последующим отеком и сморщиванием вульвы. Характерной особенностью является утрата пигментации, мраморно-бледная окраска, истончение и атрофия кожи вульвы. Склерозирование тканей способствует ригидности тканей, резкому сужению входа во влагалище, иногда - сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала.

Патогенетически выделяют три стадии заболевания:

1 стадия – отек и гиперемия, которые захватывают большие и малые половые губы, отмечается гиперестезия, интенсивный, порой нестерпимый зуд.

2 стадия – атрофия, которая развивается после стирания воспалительных явлений. Отмечается сухость, истончение, потеря эластичности кожи и слизистых вульвы, которые приобретают розовато-белесый и коричневый оттенки.

Атрофические изменения наиболее выражены на клиторе, малых половых губах, в меньшей степени - на больших половых губах. Малые половые губы резко истончаются до небольших складок и срастаются с большими половыми губами. Кожа вульвы теряет свой блески становится в виде сморщенной папиросной бумаги, зачастую в атрофический процесс вовлекаются промежность и персональная область.

3 стадия – склероз с полной атрофией натужных половых органов сочетается с развитием рубцовых изменений всех отделов вульвы, приводя к резкому сужению входа во влагалище, порой до его атрезии.

Клиническая картина

Ведущий симптом – зуд, усиливающийся в ночное время, при физической нагрузке и перегревании, приводящий к бессоннице, снижению работоспособности. Появление зуда обусловлено изменениями в нервных рецепторах вульвы и дисфункциональными нарушениями в системе ацетилхолин-холинэстераза. Упорный зуд вульвы, продолжаясь в течение длительного времени, приводит к нарушению сна и работоспособности, истощению нервной системы с развитием психо-эмоциональных и сосудистых расстройств.

Зуд, как правило, сочетается с парестезиями, ощущениями «ползающих мурашек», вульводинией (жжение, чувство сухости, стягивания), диспареунией.

Диагностика

Основные методы для верификации диагноза: вульвоскопия (простая и расширенная), цитологическое исследование, ПЦР-диагностика инфекций, передающихся половым путем на наличие ВПГ-2, ЦМВ, ВПЧ, хламидий, уреаплазм, микоплазм, определение в крови антител к ВПГ, ЦМВ, ВПЧ (IgG, IgM), биопсия вульвы с последующим морфологическим исследованием.

При гистологическом исследовании эпидермис нормальный, сглажен сосочковый слой, отмечается отечность поверхностных слоёв кожи, гиалинизация, а в глубоких слоях кожи – хроническое воспаление, атрофичная подкожно-жировая клетчатка.

Малигнизация при склеротическом лишае происходит у 4-8% больных.

Плоскоклеточная гиперплазия вульвы

Код по МКБ

N90.4. Лейкоплакия вульвы, дистрофия вульвы

Плоскоклеточная гиперплазия (лейкоплакия или гиперпластическая дистрофия) вульвы – неспецифическая гиперплазия эпителия, возникающая в эпидермисе в виде неадекватной пролиферативной реакции эпителия вульвы на различные раздражающие факторы.

К факторам риска плоскоклеточной гиперплазии вульвы относятся возраст старше 40 лет; наличие хронических воспалений гениталий (хроническая папилломавирусная инфекция и генитального герпеса 2 типа); дисплазия шейки матки; короткий репродуктивный период (позднее менархе и ранняя менопауза); обменные нарушения (сахарный диабет, ожирение); пренебрежение личной гигиеной; многократная травматизация и раздражение слизистой вульвы.

Плоскоклеточная гиперплазия возможна в любом возрасте, чаще в пре- и постменопаузе.

Гормональные нарушения, приводящие к плоскоклеточной гиперплазии вульвы, связаны с возрастными изменениями в системе гипоталамус-гипофиз, гипофункцией щитовидной железы (гипотиреоз), коры надпочечников (надпочечниковая недостаточность), дисфункции яичников, недостатком эстрогенов в климактерии и менопаузе. Считают также, что в основе возникновения лейкоплакии вульвы лежит целый комплекс психоэмоциональных нарушений.

Плоскоклеточная гиперплазия возможна в любом возрасте, чаще в пре- и постменопаузе.

Клиническая картина

Плоскоклеточная гиперплазия возникает на больших половых губах, преддверии влагалища, клиторе, в складках между большими и малыми половыми губами.

Кожа вульвы на пораженных участках приобретает белую окраску, эпителиальные бляшки утолщаются, порой покрываются трещинами. Патологические очаги могут быть как одиночными, так и множественными.

У пациенток с плоскоклеточной гиперплазией зуд менее выражен, нередко клиника отсутствует. Обследование при плоскоклеточной гиперплазии состоит из вульвоскопии (простой и расширенной), цитологического исследования, ПЦР-диагностики инфекций, передающихся половым путем на наличие ВПГ-2, ЦМВ, ВПЧ, хламидий, уреаплазм, микоплазм, определение в крови антител к ВПГ, ЦМВ, ВПЧ (IgG, IgM), биопсии вульвы с последующим морфологическим исследованием.

При патоморфологическом исследовании биоптата вульвы выявляется хронический воспалительный клеточный инфильтрат с удлинением и упрощением эпидермальных сосочков, акантоз, гипер- и паракератоз.

Малигнизация при плоскоклеточной гиперплазии составляет 5-35%, а при сочетании со склеротическим лишаем риск развития клеточной атипии и ее дальнейшей малигнизации в инвазивную карциному повышается.

Дифференциальная диагностика дистрофических заболеваний вульвы проводится с нейродермитом, витилиго, красным плоским лишаем, кандидозом вульвы, эссенциальным зудом, чесоткой.

Возможные осложнения дистрофических заболеваний вульвы: вторичная лихенизация, интертригинозная экзема, лимфангииты, рожистое воспаление, эрозии и трещины вульвы.

Инфицирование ВПЧ способствует появлению и быстрому разрастанию остроконечных кондилом, которые представляют собой отдельные бородавчатые выступы или сливаются между собой, образуя кораллообразные разрастания. Остроконечные кондиломы чаще встречаются в молодом возрасте, порой во время беременности, а после родов способны полностью исчезать спонтанно.

Плоскоклеточные вульварные интраэпителиальные неоплазии (ВИН)

Синонимы - дисплазия вульвы, предрак вульвы

N90.0. Слабовыраженная дисплазия вульвы
N90.1. Умеренная дисплазия вульвы
N90.2. Резко выраженная дисплазия вульвы, не классифицированная в других рубриках
N90.3. Дисплазия вульвы неуточненная

С 1986 г дисплазия вульвы обозначается как ВИН (влагалищная интраэпителиальная неоплазия) по аналогии с ЦИН (цервикальная интраэпителиальная неоплазия), учитывая сходство механизмов развития предраковых состояний шейки матки и вульвы.

Выделяют 3 гистологических типа ВИН:

• ВИН 1 (дисплазия легкой степени тяжести), которая характеризуется умеренной пролиферацией клеток базального и парабазального слоев многослойного плоского эпителия (не более 1/3 эпителиального пласта). Определяется полиморфизм клеток нижней трети эпителиального пласта (базальный и парабазальный слои), акантоз, пара- и гипркератоз. В поверхностных слоях многослойного плоского эпителия - койлоцитоз и другие признаки ВПЧ-инфицирования.
• ВИН 2 (дисплазия умеренной степени тяжести), при которой патологические изменения распространяются до 2/3 многослойного плоского эпителия морфологически проявляются акантозом, пара- и гиперкератозом, могут встречаться патологические митозы.
• ВИН 3 (дисплазия тяжелой степени тяжести и cancer in situ) определяется поражение более 2/3 многослойного плоского эпителия с выраженной ядерно-клеточной атипией.

ВИН чаще встречается у женщин старше 40 лет, но нередки наблюдения и у пациенток репродуктивного возраста – в 20-40 лет. Риск прогрессии влагалищной интаэпителиальной неоплазии в инвазивную форму рака вульвы в репродуктивном возрасте – до 7%. Вероятность прогрессирования ВИН возрастает у пациенток старше 45 лет и у женщин с иммунодефицитными состояниями; сочетание влагалищной и цервикальной интраэпителиальной неоплазм встречается 35-60% наблюдений. Сочетание ВИН 3 и инвазивного плоскоклеточного рака шейки матки выявляется в 2-18% наблюдений.

Одна из главных причин развития дисплазии вульвы - длительная персистенция ВПЧ, особенно 16 и 18 типов.

Диагностика влагалищной интраэпителиальной неоплазии порой представляет значительные трудности в связи с отсутствием специфических жалоб и патогномоничных клинических проявлений.

Основные методы для верификации диагноза ВИН: вульвоскопия (простая и расширенная),цитологическое исследование, ПЦР-диагностика инфекций, передающихся половым путем на наличие ВПГ-2, ЦМВ, ВПЧ, хламидий, уреаплазм, микоплазм, определение в крови антител к ВПГ, ЦМВ, ВПЧ (IgG, IgM), биопсия вульвы с последующим морфологическим исследованием.

Лечение

Существуют многообразные методы лечения дистрофических заболеваний вульвы, что обусловлено их низкой эффективностью, рецидивами.

Все лечебные мероприятия проводят только после получения результатов бактериологического, вирусологического и гистологического исследования, подтверждающего диагноз.

Консервативные методы лечения:

1. Соблюдение щадящей диеты – исключение острой и соленой пищи
2. Десенсибилизирующая терапия
3. Седативные препараты
4. Гормональная терапия
5. Негормональная терапия препаратами с противовоспалительным и противозудным действием – спрей Эпиген Интим (активированная глицирризиновая кислота). Активированная глицирризиновая кислота существенно тормозит выброс кининов и синтез простагландинов в зоне воспаления.

Побочные эффекты гормональной терапии:

Наличие эстрогенов способствует возникновению гиперпластических процессов в эндометрии; прогестерона – негативному влиянию на печень, задержке жидкости в организме, увеличению массы тела; андрогенов - клитаромегалии, усилению либидо, гирсутизму; глюкокортикоидов - дегидративному торможению синтеза коллагена и появлению рубцовой ткани. Гормональная терапия способствует только устранению симптомов, лечение длительное, эффективность недостаточная и кратковременная с возобновлением симптомов заболевания. Перед началом проведения гормональной терапии необходимо учитывать возможность появления побочных эффектов.

Хирургические методы лечения

1. Лазерная вапоризация
2. Криодеструкция
3. Радиоволновая пунктура пораженных участков вульвы
4. Удаление участков крауроза петлевой насадкой для радиоволновой хирургии
5. Ножевая эксцизия очагов поражения
6. Вульвэктомия
7. Паравульварная диатермоденервация
8. Диатермотомия периферических нервных окончаний

Недостатками хирургических методов лечения являются травматичность, неудовлетворительные косметические и функциональные результаты, послеоперационные осложнения: некроз, нагноение, склероз подлежащей жировой клетчатки, дегенеративные изменения в нервах, косметические дефекты.

В настоящее время отмечается тенденция к отказу от хирургических методов лечения, длительной консервативной терапии и поиск новых эффективных методов лечения дистрофических заболеваний вульвы, одним из которых является фотодинамическая терапия, основанная на селективном воздействии лазерного излучения на патологические ткани вульвы, предварительно сенсибилизированные фотосенсибилизатором.

Фотодинамическая терапия – эффективный и перспективный метод лечения дистрофических заболеваний вульвы (ФДТ) с использованием фотосенсибилизаторов на основе хлорина Е6, в частности Фотодитазина, имеющего стремительную фармакодинамику (1,5-2 ч), значительную глубину проникновения (до 1 см), высокую избирательность накопления в патологической ткани и адекватный квантовый выход синглетного кислорода, что определяет его высокую фотодинамическую активность в деструкции патологической ткани вульвы.

Фотодинамическая терапия с использованием фотосенсибилизатора Фотодитазин оказывает выраженный лечебный (восстановление цитологических и морфологических характеристик многослойного плоского эпителия, исчезновение зуда, вульводинии, диспареунии), противовирусный эффект и в тех случаях, когда проведенные ранее другие методы лечения (консервативные и хирургические) показали неэффективность (рецидивы), либо противопоказаны пациенткам с выраженной экстрагенитальной патологией.

При диффузных формах дисплазии вульвы в репродуктивном периоде и также при всех разновидностях дисплазии в пре- и постменопаузе методом выбора является фотодинамическая терапия или простая вульвэктомия. Вульвэктомия показана при малигнизации в измененных краурозом вульвы тканях.

Таким образом, диагностику и лечение фоновых и предраковых заболеваний вульвы необходимо проводить с учетом их возможной малигнизации.

Комментарии