​Эффективность отечественного антисептического препарата в профилактике инфекционных осложнений лазерной антиглаукомной хирургии

Н.Н. Гостева¹, Н.Б. Шурупова², К.Е. Гостева^1
1Пензенская областная офтальмологическая больница, г. Пенза
²Пензенский институт усовершенствования врачей - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Пенза

Практическая медицина, Том 18, № 1. 2020

Гостева Наталья Николаевна — врач-офтальмолог отделения лазерной микрохирургии глаза

При обследовании и лазерном вмешательстве у пациентов, страдающих глаукомой, наблюдается ряд медикаментозных и лазерных микроповреждений глазной поверхности, что создает условия для активации аутофлоры и возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Этим, а также широким распространением антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, особенностями статуса глаукомных пациентов и некоторыми другими факторами продиктована необходимость применения средств профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после лазерных антиглаукомных операций и обусловлена актуальность поиска надежного средства для профилактики инфекции. Отечественный антисептический препарат для местного применения бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (БМП), являясь катионным поверхностно-активным веществом, обладает широким спектром антимикробных и антивирусных свойств, не всасывается и не имеет местнораздражающего действия, стимулирует местный иммунитет, активируя фагоцитоз, а кроме того, стимулирует эпителизацию и репаративные процессы в поврежденных тканях. Это послужило основанием для анализа применения данного препарата в качестве средства профилактики инфекции после лазерных антиглаукомных операций у пациентов из группы риска развития инфекции. Исследованы 1310 пациентов (1782 глаза) с различными формами и стадиями глаукомы, которым в период с 2012 по 2016 г. в отделении лазерной микрохирургии глаза ГБУЗ «Пензенская областная офтальмологическая больница» была произведена лазерная антиглаукомная операция. Факторами риска развития инфекции считали: пожилой и старческий возраст, наличие старческой дуги, синдрома сухого глаза, послеоперационный период антиглаукомных операций, в том числе комбинированных с факоэмульсификацией и имплантацией интраокулярной линзы. Препарат применялся в виде 2-кратной инстилляции по 2 капли: непосредственно после лазерного вмешательства и через 10 минут. Признаков развития инфекции, токсико-аллергических реакций не отмечено ни у одного пациента. Таким образом, наш опыт использования отечественного антисептического препарата БМП в течение 5 лет показал его полную эффективность, хорошую переносимость и отсутствие негативных проявлений в 1782 случаях применения у 1310 пациентов с различными формами и стадиями глаукомы из группы риска.
Ключевые слова: лазерная антиглаукомная операция, послеоперационная инфекция, бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Effectiveness of the Russian antiseptic drug for prevention of infectious complications of laser antiglaucoma surgery

N.N. Gosteva¹, N.B. Shurupova², K.E. Gosteva^1
1Penza Regional Eye Hospital, Penza
²Penza Institute for Advanced Qualification of Doctors - branch of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Penza
Gosteva N.N. — ophthalmologist of the Department of Laser Eye Microsurgery

In the examination and laser intervention in glaucoma patients, a number of drug and laser microdamages of the eye surface are observed, which creates conditions for the activation of autoflora and the occurrence of postoperative purulent-inflammatory complications. This factor, alongside the wide spread of antibiotic-resistant microorganism strains, the peculiarities of glaucoma patients status and some other factors, dictates the need for using prophylactic drugs for postoperative purulent-inflammatory complications after laser antiglaucoma surgery, and causes the topicality of finding a reliable agent for infection prevention. The Russian antiseptic preparation for topical administration benzyldimethyl-myristoylamino-propylammonium (BMP), being a cationic surfactant, has a wide spectrum of antimicrobial and antiviral properties, is not absorbed and has no local irritant effect; it stimulates local immunity by activating phagocytosis and stimulates epithelization and reparative processes in damaged tissues. Due to the above, the drug was analyzed as an infection preventing agent after laser antiglaucoma surgery in patients at risk of developing infection. 1,310 patients (1,782 eyes) with various forms and stages of glaucoma were examined. These patients underwent laser antiglaucoma operations at the Department of Laser Eye Microsurgery of the Penza Regional Eye Hospital During from 2012 to 2016. Risk factors for the infection development were: elderly and senile age, the presence of senile arc, dry eye syndrome, postoperative period of antiglaucoma operations, including those combined with phacoemulsification and implantation of intraocular lens. The drug was used as a 2-fold instillation of 2 drops: immediately after laser surgery and after 10 minutes. Symptoms of infection, toxic-allergic reactions were not observed in any patient. Thus, our experience of using the Russian antiseptic preparation BMP for 5 years showed its full effectiveness, good tolerability and absence of negative manifestations in 1,782 cases of use in 1,310 patients from the risk group with various forms and stages of glaucoma.
Key words: laser antiglaucoma surgery, postoperative infection, benzyldimethyl-myristoylamino-propylammonium.

Financial Disclosure: No author has a financial or property interest in any material or method mentioned.

Актуальность. Лазерные антиглаукомные (АГ) операции востребованы вследствие их высокой эффективности, хорошей переносимости, низкой инвазивности, минимального количества осложнений, возможности амбулаторного применения [1]. Своевременное лазерное антиглаукомное вмешательство позволяет стабилизировать зрительные функции, снизить скорость прогрессирования глаукомы, уменьшить число инстилляций антиглаукомных капель, а в ряде случаев на время отказаться от них [2]. Немаловажным преимуществом является также возможность повторного лазерного АГ-вмешательства при его недостаточной эффективности или рецидиве подъема офтальмотонуса. Не подлежит сомнению отсутствие негативного влияния лазерного вмешательства на последующую хирургическую операцию [3]. Кроме того, лазерная десцеметогониопунктура широко применяется как второй этап непроникающей глубокой склерэктомии [4].

Большинство больных глаукомой используют гипотензивные капли, в составе которых находится консервант бензалкония хлорид, способный вызывать отек и десквамацию эпителия конъюнктивы и роговицы [5, 6, 7]. Перед лазерным вмешательством в условиях медикаментозного миоза пилокарпином проводится контактное исследование - гониоскопия. Это рутинный метод исследования в лазерной микрохирургии с предварительной инстилляционной анестезией. Само лазерное вмешательство также требует инстилляционной анестезии. Однако пилокарпину и применяемым анестетикам свойственно вызывать отек и десквамацию роговичного эпителия. Характерной технической особенностью всех лазерных АГ-вмешательств - лазерной иридотомии, лазерной трабекулопунктуры, лазерной десцеметогониопунктуры и др. является высоко-энергетичность: при коагуляции - до 1500 мВт, при перфорации - до 10 мДж. Основная часть энергии поглощается тканью-мишенью (радужка, трабекулярная сеть, трабекулодесцеметова мембрана), однако, некоторая часть энергии выделяется «на входе» даже в прозрачную роговицу, что также приводит к ее микроповреждениям. Острый приступ глаукомы, послеоперационный период хирургических вмешательств, состояние суб- и декомпенсации внутриглазного давления при открытоугольной глаукоме, увеит, зрачковый блок и др. сопровождаются существенным снижением прозрачности роговицы и, соответственно, поглощением ею дополнительной энергии и большим повреждением [8]. Немаловажен и сам факт неоднократного контакта линз (Гольдмана, Абрахама) с роговицей и конъюнктивой глазного яблока пациента, а также вымывание слезы при неоднократных инстилляциях.

Таким образом, при обследовании и лазерном вмешательстве у пациентов, страдающих глаукомой, наблюдается ряд медикаментозных, контактных и лазерных микроповреждений глазной поверхности, что создает условия для активации аутофлоры и возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. В России отмечено широкое распространение резистентных форм микроорганизмов, вызывающих инфекционные заболевания глаз [9]. Следует учитывать также пожилой и старческий возраст большинства пациентов, страдающих глаукомой, наличие старческой дуги роговицы, синдрома сухого глаза (ССГ), обусловленного длительным, часто многолетним закапыванием нескольких видов капель по поводу открытоугольной и закрытоугольной глаукомы, катаракты и т.д., в домашних условиях, где зачастую сомнительно соблюдение санитарно-гигиенических норм при закапывании и хранении капель [8]. Описанными обстоятельствами продиктована необходимость применения средств профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после лазерных АГ-операций.

В период 1990-2000 гг. с данной целью нами применялся 30% раствор сульфацила-натрия (альбуцид), однако действие его на глазную поверхность обусловлено в основном высокой концентрацией действующего вещества по типу осмотерапии, а противомикробная эффективность в настоящее время подвергнута сомнению. В тот же период нам приходилось использовать и 0,3% раствор левомицетина, действующее вещество которого, хлорамфеникол, всасывается в ткани глазной поверхности, накапливается в роговице, конъюнктиве, влаге передней камеры и, строго говоря, предназначено для лечения уже существующего гнойно-воспалительного заболевания - кератита, конъюнктивита, блефарита. Кроме того, ввиду широкого применения левомицетина и, как следствие, развития резистентных штаммов микроорганизмов его антимикробный спектр значительно сузился. В период 1990-2000 гг. мы наблюдали 3 случая развития острого кератита и кератоконъюнктивита после лазерной трабекулопластики на 189 операциях (1,59%), когда профилактика посредством сульфацила-натрия 30% и хлорамфеникола 0,3% оказалась неэффективной. Также в ряде случаев нами отмечено развитие аллергической реакции на хлорамфеникол в виде аллергического блефарита и (или) конъюнктивита, характеризовавшихся яркой инъекцией, обильными зудящими высыпаниями на коже век, мокнутием и потребовавших длительной противоаллергической терапии.

Таким образом, проблема защиты глазной поверхности от возникновения инфекции и поиск надежного средства для профилактики ее развития после лазерных АГ-операций чрезвычайно актуальны.

Наше внимание привлек отечественный антисептический препарат бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (БМП), который находит все более широкое применение в офтальмологии, поскольку оказывает бактерицидное действие в отношении грамположительных и грамотрицательных, аэробных и анаэробных бактерий, пребывающих в виде монокультур или микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы, полирезистентные к антибиотикам, проявляет противогрибковое действие на дрожжевые и дрожжеподобные грибы, дерматофиты, в том числе резистентные к химиопрепаратам, также обладает противовирусным действием относительно возбудителей герпеса, гриппа, аденовирусной инфекции, эффективен в отношении акантамебы и трихомонады. При этом БМП, являясь катионным поверхностно-активным веществом, обладает широким спектром антимикробных свойств, не всасывается и не имеет местнораздражающего действия, стимулирует местный иммунитет, активируя фагоцитоз. Кроме того, данный препарат стимулирует эпителизацию и репаративные процессы в поврежденных тканях [10]. Учитывая вышеизложенное, мы считаем обоснованным применение БМП с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений после высокоэнергетических лазерных антиглаукомных операций у пациентов из группы риска развития послеоперационной инфекции.

Цель исследования: провести качественный анализ применения антисептического препарата БМП в качестве средства профилактики инфекции после лазерных АГ-операций у пациентов из группы риска развития послеоперационной инфекции.

Материал и методы. В исследование включены 1310 пациентов (1782 глаза) с различными формами и стадиями глаукомы, которым в период с 2012 по 2016 г. в отделении лазерной микрохирургии глаза ГБУЗ «Пензенская областная офтальмологическая больница» (ПООБ) была произведена лазерная АГ-операция. Возраст пациентов составил от 47 до 88 лет. Все они находились на лечении в круглосуточном или дневном стационаре ГБУЗ ПООБ и принадлежали к группе риска развития инфекции, критериями чего мы считали: пожилой и старческий возраст, наличие старческой дуги, наличие синдрома сухого глаза, предшествующий длительный период ежедневных инстилляций глазных капель, послеоперационный период хирургических антиглаукомных операций, в том числе комбинированных с факоэмульсификацией и имплантацией интраокулярной линзы.

Пациентам последовательно были выполнены гониоскопия и лазерная операция. Виды применявшихся лазерных вмешательств в соответствии с установленным диагнозом и их число приведены в табл. 1.

Таблица 1.

Виды применявшихся лазерных антиглаукомных операций за период 2012-2016 гг. (1310 пациентов, 1782 глаза)

Table 1.

Types of applied laser antiglaucoma operations in 2012-2016 (1,310 patients, 1,782 eyes)Следует отметить, что все проводимые лазерные АГ-операции были высокоэнергетическими: применяемые параметры лазерного излучения составили при применении лазеркоагуляции до 1500 мВт, при применении лазерной перфорации до 11 мДж. Медикаментозное сопровождение состояло из серии инстилляций в течение 30-50 минут: инстилляция миотика (пилокарпин 1%) 1-2 кратно - инстилляция анестетика (оксибупрокаин, тетракаин); 2-кратно - контактное исследование (гониоскопия). Далее следовало оформление информированного согласия на лазерную операцию, повторная инстилляция анестетика, установка линзы Гольдмана OG3M либо линзы Абрахама на роговицу. С целью профилактики инфекции применялся БМП в виде 2-кратной инстилляции по 2 капли препарата: непосредственно после лазерного вмешательства и через 10 мин.

Результаты
Послеоперационное наблюдение за всеми исследуемыми 1310 больными (1782 глаза) показало отсутствие инфекционных осложнений. В России отмечено широкое распространение резистентных форм микроорганизмов, вызывающих инфекционные заболевания глаз [8]. Тем не менее, инстилляции антисептического препарата БМП до и после лазерной антиглаукомной операции оказали эффективную профилактику послеоперационного воспалительного процесса. Токсико-аллергических реакций в глазу и в состоянии организма в целом не зарегистрировано ни в одном случае. Положительным моментом в использовании глазных капель БМП являлась хорошая их переносимость: отсутствие жжения после инстилляции у преобладающего большинства прооперированных пациентов. Кратковременное легкое ощущение жжения, исчезнувшее самостоятельно через 10-15 секунд отметило только 6 пациентов (0,46%). Однако выявлены 11 случаев (0,62%) эрозии роговицы, носившей суигенный характер (упорное вытирание несуществующей «слезы» при продолжающейся анестезии; желание «проверить, на месте ли глаз после лазера»). Интенсивная терапия кератопротекторами (баларпан, декспантенол) и БМП в течение до 3-5 суток во всех случаях привела к полной эпителизации эрозии, подтвержденной отсутствием окрашивания раствором флюоресцеина. Случаев развития кератита не было. Таким образом, анализ воздействия глазных БМП на больных, подвергшихся лазерным антиглаукомным операциям, подтвердил благоприятное воздействие по профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных процессов. При использовании БМП сроки нетрудоспособности больных после лазерных антиглаукоматозных операций не выходили за пределы, рекомендуемых федеральными стандартами. Препарат легко переносился больными, не вызывал побочных реакций.

Выводы
1. Наш опыт использования отечественного антисептического препарата БМП в течение 5 лет показал его полную эффективность в плане предотвращения послеоперационной инфекции, хорошую переносимость и отсутствие негативных проявлений во всех случаях применения.
2. Использование БМП позволило осуществить профилактику послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у 1310 пациентов (1782 глаза) с различными формами и стадиями глаукомы из группы риска: пожилой и старческий возраст, наличие старческой дуги, синдрома сухого глаза, послеоперационный период антиглаукомных операций, в том числе комбинированных с фако-эмульсификацией и имплантацией интраокулярной линзы.
3. В 11 случаях суигенной травматической эрозии роговицы, возникшей после лазерной операции, полная эпителизация роговицы без развития инфекции произошла на фоне терапии кератопротекторами и БМП.

Комментарии