Залаин (сертаконазол) в гинекологии
Статьи4. Залаин® (сертаконазол) в гинекологии
4.1. Спектр действия и активность
Проведено множество исследований по изучению активности сертаконазола в отношении различных видов грибов, но в Таблице 4 суммированы только данные по активности вещества в отношении дрожжевых грибов, вызывающих вагинальную инфекцию [17-22].
C. albicans является причиной вагинального кандидоза в 80-90% случаев. В остальных случаях возбудителями являются C. glabrata, C. tropicalis, C. lusitanie, C. parapsilosis и C. guillemondii. В самых последних эпидемиологических исследованиях подчеркивается возрастание относительного количества возбудителей, не являющихся C. albicans, а также резистентность этих возбудителей к некоторым противогрибковым средствам [23-29]. Поэтому по сравнению с ситуацией, существовавшей в конце 80-х годов, когда причиной вагинальных кандидозов в большинстве случаев являлась C. albicans, чувствительная к большинству противогрибковых средств, сейчас совсем иное положение, когда лечение не является таким простым, как в прежнее время.
Сертаконазол активен в отношении всех видов патогенных грибов, вызывающих вагинальную инфекцию. Активность препарата выражается как минимальная ингибирующая концентрация (МИК) и, хотя ее величина зависит от метода исследования, МИК сертаконазола всегда равнялась приблизительно 1 мкг/мл (исключение в исследовании [18]). Все виды Candida имели сходную чувствительность к веществу. Наибольшую чувствительность проявляли C. parapsilosis и C. guillermondii [21, 22], а наименее чувствительной (наибольшие значения МИК вещества) являлась C. tropicalis [21, 22].
В сравнении с другими изученными противогрибковыми средствами (те же штаммы возбудителей, те же условия исследования) сертаконазол превосходил по активности в отношении C. albicans миконазол [18,19], тиоконазол [20], бифоназол [21] и флуконазол [22]. Препарат проявлял сходную активность с клотримазолом [17], а при сравнении с кетоконазолом были получены разные результаты (лучше - в [17], хуже - в [22]). Обращает на себя внимание большая по сравнению с другими препаратами активность сертаконазола в отношении C. tropicalis [19,21], C. glabrata и C. krusei [21,22].
Таблица 4. Активность in vitro, выраженная в геометрических значениях МИК (в мг/мл), сертаконазола, миконазола, клотримазола, бифоназола, кетоконазола, тиоконазола, эконазола и флуконазола против некоторых видов Candida
| Микроорганизм | СЗ | мз | КЗ | БЗ | КмЗ | ТЗ | ЭЗ | ФЗ | Ссылка |
| С. albicans (16) | 1 | 1 | 1 | 16 | 8 | 1а | |||
| С. albicans (52) С. tropicalis (10) С. glabrata(10) Candida spp (15) | 6 5,6 1,5 0,5 | 10,7 5,6 1,1 0,95 | 2 | ||||||
| С. albicans (20) С. tropicalis (4) С. pseudotropicalis (4) С. krusei (3) Т. glabrata (6) Т. beigelii (4) | 0,21 0,13 0,82 0,27 0,33 0,09 | 0,41 0,40 0,52 0,18 0,18 0,15 | 3 | ||||||
| С. albicans (8) С. non albicans (4) | 0,92 0,25 | 1,54 0,21 | 4 | ||||||
| С. albicans (73) С. tropicalis (21) С. glabrata (16) С. parapsilosis (22) С. krusei (13) С. guillermondii (5) | 1,02 1,67 0,78 0,31 0,38 0,51 | 3,6 9,51 4,09 3,76 2,20 3,87 | 2,24 3,14 2,39 0,75 0,91 1,11 | 5 | |||||
| С. albicans (63) С. tropicalis (65) С. glabrata (26) С. parapsilosis (17) С. krusei (10) С. lusitaniae (7) С. guillermondii () | 2 4 <0,1 0,5 0,5 <0,1 0,1 | 0,12 2 0,06 0,06 0,12 0,03 0,06 | 6,4 >100 0,1 3,2 50 1,6 3,5 | 6а |
В Таблице 5 представлены результаты оценки чувствительности 47 штаммов различных видов Candida (исследование на твердой питательной среде Casitone) к наиболее часто используемым для лечения вагинального кандидоза противогрибковым средствам.
Величины, полученные для сертаконазола, совпадают с таковыми в предшествующих исследованиях. Изученные виды возбудителей обладали довольно сходной чувствительностью к препарату (МИК от 0,1 до 1 мкг/мл). C. albicans была наиболее чувствительным, а C. tropicalis - наименее чувствительным возбудителем (наибольшее значение МИК).
Таблица 5. Активность сертаконазола, флуконазола, кетоконазола, эконазола, клотримазола и итраконазола в отношении 47 видов грибков Candida, выраженная как средняя МИК в мкг/мл
| C.albicans (19) | C.tropicalis (11) | C.krusei (5) | C.glabrata (6) | C.parapsilosis (6) | |
| Sertaconasole | 0,08 | 1,30 | 0,20 | 0,25 | 0,17 |
| Fluconasole | 2,30 | 36,70 | 27,80 | 32,00 | 5,00 |
| Ketoconasole | 0,06 | 0,80 | 0,20 | 2,00 | 0,03 |
| Econasole | 0,06 | 1,10 | 0,20 | 0,06 | 0,22 |
| Clotrimasole | 0,04 | 0,56 | 0,06 | 0,25 | 0,04 |
| Itraconasole | 0,06 | 13,80 | 0,06 | 16,00 | 0,03 |
Сходную с сертаконазолом активность проявляли эконазол, клотримазол и кетоконазол, хотя МИК последнего в отношении C. glabrata была выше. Итраконазол и флуконазол имели заметно более высокие значения МИК в отношении C. tropicalis и C. glabrata, а флуконазол, кроме того, имел высокую величину МИК в отношении C. krusei.
4.2. Резистентность
Другой способ выражения активности противогрибкового препарата, который более практичен с точки зрения клинической интерпретации, это классифицирование разных штаммов возбудителей по чувствительности или резистентности к веществу. В этой ситуации в дополнение к активности принимается во внимание также концентрация вещества в месте действия. В соответствии с этими критериями была изучена активность сертаконазола и других противогрибковых препаратов [35] с использованием коммерческого метода диффузии в агаре (Sensitabs test Rosco).
Когда результаты измерения зон ингибирования на чашечках с агаром были классифицированы в соответствии с критериями производителя (Таблица 6), к сертаконазолу было выявлено наименьшее число резистентных штаммов (единственным резистентным штаммом являлся контрольный мультирезистентный штамм сравнения), а также наименьшее количество штаммов, проявлявших умеренную чувствительность.
Таблица 6. Чувствительность 110 штаммов Candida, определенная методом диффузии в агаре
| Организм | Препарат | Высокочувствительны | Умеренно чувствительные | Резистентны |
| С. albicans (50) | Sertaconasole Bifonasole Econasole Miconasole Ketoconasole | 46 21 37 41 45 | 3 26 9 7 5 | 1 3 4 2 - |
| С. glabrata (15) | Sertaconasole Bifonasole Econasole Miconasole Ketoconasole | 15 14 14 14 4 | - 1 1 1 10 | 1 |
| С. tropicalis (26) | Sertaconasole Bifonasole Econasole Miconasole Ketoconasole | 19 14 6 11 20 | 7 9 13 15 5 | - 2 7 - 1 |
| С. krusei (8) | Sertaconasole Bifonasole Econasole Miconasole Ketoconasole | 4 5 2 2 3 | 4 2 2 5 5 | - 1 4 1 - |
Результаты по препаратам показали следующее:
Сертаконазол: за исключением контрольного штамма, ни один другой штамм не проявлял резистентности, и только небольшое число штаммов возбудителей различных видов обладали умеренной чувствительностью к препарату (наибольшее их количество - 7 из 26 - было среди штаммов C. tropicalis).
Бифоназол: более половины (26 из 50) штаммов C. albicans и 9 из 26 штаммов C. tropicalis были умеренно чувствительны к препарату.
Эконазол: 7 из 26 штаммов C. tropicalis оказались резистентными, а 13 из 26 штаммов возбудителя этого вида проявляли умеренную чувствительность. 4 из 8 штаммов C. krusei были резистентны, а 2 из 8 имели лишь умеренную чувствительность.
Большое количество штаммов C. tropicalis и C. krusei обладало умеренной чувствительностью к миконазолу. Большинство штаммов C. glabrata и C. krusei проявляло лишь умеренную чувствительность к кетоконазолу.
Результаты этого исследования согласуются с ранее приведенными в обзоре, поскольку в данной работе изучалось то же свойство веществ - их противогрибковая активность. Однако, благодаря использованию большого числа штаммов и способу определения эффекта (регистрация количества чувствительных, умеренно чувствительных и резистентных штаммов), легче оценить различия между изученными противогрибковыми препаратами.
4.3. Фунгицидная активность
Наличие фунгицидных свойств у противогрибкового препарата обеспечивает быстроту терапевтического эффекта и предотвращает развитие устойчивости микроорганизмов. Кроме того, некоторые исследователи отмечают это свойство в качестве фактора, препятствующего рецидивам заболевания [31,36,37].
Фунгицидная активность (определяемая как концентрация препарата, в которой он обеспечивает 90% уменьшение числа жизнеспособных микроорганизмов), оценивалась по количеству жизнеспособных микроорганизмов в культуре в стадии роста [38] после короткого (1 ч) воздействия препаратов.
На рис.10 и 11 представлены данные о фунгицидной активности сертаконазола и некоторых других противогрибковых препаратов при действии соответственно на C. albicans и C. glabrata.
Фунгицидный эффект сертаконазола при действии на C. albicans достигался при использовании препарата в концентрации 8 мкг/мл, тогда как для бифоназола и клотримазола фунгицидная концентрация равнялась 64 мкг/мл (превышение концентрации сертаконазола в 8 раз). В изученном диапазоне концентраций кетоконазол не оказывал фунгицидного действия на C. albicans.
Сертаконазол действовал фунгицидно на C. glabrata в концентрациях 16 мкг/мл, а клотримазол и эконазол - в концентрации 64 мкг/мл (4-кратное превышение концентрации сертаконазола). Остальные противогрибковые вещества (кетоконазол, итраконазол и флуконазол) в изученном диапазоне концентраций не оказывали фунгицидного действия на этот возбудитель.
4.4. Механизм действия
Сертаконазол обладает двумя механизмами противогрибкового действия.
- Прямое влияние на мембрану грибов, оцениваемое после кратковременного воздействия (1 ч) количественно по выходу внутриклеточного АТФ во внеклеточную жидкость [39]. Этот эффект напрямую связан со снижением показателя выживаемости микроорганизмов, и, следовательно, с фунгицидной активностью препарата.
- Кроме того, сертаконазол имеет другой механизм действия. Он угнетает синтез эргосте-рола, наиболее важного стерола в мембранах грибов и дрожжей. Этот эффект обусловливает фунгистатическое действие препарата. Концентрация сертаконазола, в которой препарат подавляет синтез эргостерола у C. albicans наполовину (MИК 50), равняется 1 × 107 [40]. Указанная концентрация намного ниже МИК препарата в отношении данного возбудителя. Подавление синтеза эргостерола может обусловливать частичное подавление роста микроорганизмов, наблюдаемое при использовании сертаконазола в концентрациях, значительно меньших, чем МИК.
Исследования, выполненные с помощью трансмиссионной и сканирующей электронной микроскопии с целью изучения ультраструктурных изменений, вызываемых сертаконазолом в культуре C. albicans [41], дополняют их и подтверждают эти два механизма действия препарата. Ультраструктурные изменения грибковых клеток, наблюдаемые при использовании сертаконазола в субингибирующих концентрациях, обусловлены фунгистатическим действием, тогда как изменения, отмечаемые при применении препарата в ингибирующих и супраингибирующих концентрациях, являются отражением его фунгицидного эффекта.
Рисунок 10. Фунгицидная активность в отношении C.albicans in vitro
Рисунок 11. Фунгицидная активность в отношении C. Glabrata
4.5. Факторы вирулентности: морфогенетическая трансформация C. albicans
 | |
Рисунок 12. Эффективность сертаконазола в отношении морфогенетической трансформации C. albicans in vitro |
Культуры обеих морфологических форм C. albicans могут быть выделены in vitro при использовании соответствующих условий. С начала посева дрожжевой формы в среду Eagles при уровнях СО2 и влажности, равным атмосферным, определяемые через 24 часа формы гриба являются главным образом филаментозными (мицелярными). Однако при добавлении в культуральную среду сертаконазола (в концентрациях 0,1 или 0,5 мкг/мл) развитие этих форм гриба подавляется (см. рис. 12). Выявляется корреляция между образованием мицелярных форм (это требует большего количества плазматических мембран, а, следовательно, и большего количества эргостерола) и эффектом препарата, который ограничивает количество доступного эргостерола. Очевидно, что если сертаконазол угнетает синтез эргостерола, он подавляет образование гиф гриба. Поскольку эта форма гриба необходима для начала процесса его инвазии в ткани организма хозяина [45], сертаконазол действует за счет устранения или ослабления одного из механизмов патогенеза кандидозной инфекции.
Кроме того, по мнению некоторых исследователей [46] способность предотвращать морфогенетическую трансформацию грибов в субингибирующих концентрациях, что наблюдается при применении сертаконазола, характерна для противогрибковых средств с фунгицидным действием.
4.6. Активность в отношении возбудителей, выделенных при смешанных инфекциях
Поскольку вагинальные инфекции могут вызывать не один, а несколько микроорганизмов, важной представляется оценка активности сертаконазола не только в отношении грибов рода Candida, но и в отношении других возбудителей, часто являющихся причиной вагинальных инфекций (гарднереллы, трихомонады).
При дерматологических и вагинальных грибковых инфекциях особый интерес представляют дополнительные бактериальные инфекции, которые способствуют персистированию повреждений и клинической симптоматики. Поэтому при вагинальном кандидозе необходимо применение не только противогрибковых, но и антибактериальных средств, предупреждающих избыточный рост грамположительных бактерий (стафилококков и стрептококков), бактероидов и трихомонад [47].
С использованием твердой питательной среды Meller-Hinton с добавлением крови или иных компонентов, необходимых для роста каждого микроорганизма, исследовали активность (определение МИК) сертаконазола в отношении следующих групп бактерий: аэробов (S. agalactia, Gardnerella vaginalis), условно-патогенных (S. epidermic, E. faecalis) и анаэробных бактерий (Bacteroides). Полученные результаты показали, что антибактериальная активность сертаконазола, оцениваемая по МИК 90 препарата, варьировала от 4 до 32 мкг/мл (Таблица 7). При сравнительной оценке антибактериальная активность сертаконазола в отношении наиболее частого бактериального возбудителя вагинальной инфекции Гарднереллы была выше таковой клотримазола и флуконазола (эти препараты не подавляли рост данного микроорганизма).
Таблица 7. Антибактериальная активность сертаконазола
| Микроорганизм (n) | Группа | МИК50 (мкг/мл) | МИК90 (мкг/мл) |
| Streptococcus agalactiae (17) | 2-4 | 4 | 4 |
| Gardnerella vaginalis (2) | 32 | 32 | 32 |
| Staphylococcus epidermidis (20) | 1-4 | 4 | 4 |
| Enterococcus faecalis (15) | 8 | 8 | 8 |
| Bacteroides sp. (19) | 2-8 | 4 | 8 |
Активность в отношении Trichomonas vaginalis (G-202 и N), растущих в питательной среде TYM, проводилась в конце периода воздействия препарата прямым подсчетом числа выживших простейших с использованием гемацитометра. Результаты [48] показали, что сертаконазол подавляет рост исследованных штаммов в концентрациях 10 мкг/мл (штамм G-202) и 50 мкг/мл (штамм N). Полное цитоцидное действие в отношении обоих штаммов трихомонад выявлялось при использовании сертаконазола в концентрации 100 мкг/мл (Таблица 8).
Эти активные концентрации достигаются и даже превосходят их после местного применения сертаконазола в форме интравагинального крема или вагинальной таблетки [49], что свидетельствует о терапевтической ценности обеих указанных лекарственных форм препарата.
Таблица 8. In vitro активность в отношении Trichomonas vaginalis
| Сертаконазол мкг/мл | Количество Trichomonas vaginalis после 18 часов | |
| 0 | 197 × 104 | 78 × 104 |
| 10 | 147 | 132 × 104 |
| 25 | 60 | 126 × 104 |
| 50 | 13 | 7,8 × 104 |
| 100 | 0 | 0 |
4.7. Взаимодействие с защитными механизмами организма хозяина: влияние на естественную микрофлору
При лечении любого заболевания, в данном случае вагинального кандидоза, важно, чтобы лекарственное средство, применяемое для подавления патогенных микроорганизмов, оказывало минимальное воздействие на естественную микрофлору. Экосистема влагалища является комплексной: для того, чтобы поддерживался баланс, микроорганизмы взаимодействуют с организмом хозяина [50]. Механизмами защиты хозяина от колонизации патогенных микроорганизмов являются местный клеточный иммунитет и, особенно, микробная флора [43], присутствие которой препятствует избыточному росту кандид [51]. Поэтому наличие микробной флоры ассоциируется с отсутствием вагинальной инфекции [52].
Нормальную флору влагалища формируют главным образом лактобактерии, которые обладают известной устойчивостью к колонизации патогенными микроорганизмами за счет продукции бактериоцинов, молочной кислоты и перекиси водорода [53].
Исследование активности сертаконазола в отношении Lactobacillus casei и L. рaracasei (колумбийский агар с добавлением 7% крови, инкубация 24 ч при 37°С в анаэробных условиях) не выявило у препарата способности подавлять жизнедеятельность этих лактобактерий (Табл. 9). Это является дополнительным преимуществом сертаконазола при вагинальном применении, поскольку в такой ситуации будет сохраняться защитный эффект вагинальной микрофлоры. В отличие от сертаконазола клиндамицин, изученный в аналогичных условиях, проявлял ингибирующую активность в отношении лактобактерий. Это объясняет, почему при терапевтическом использовании данного препарата происходит подавление микрофлоры влагалища [54].
Таблица 9. Активность сертаконазола в отношении Lactobacillus spp in vitro
| МИК (мкг/мл) | |||
| SZ | CLIN | AMP | |
| Lactobacillus casei | >512 | >16 | 2 |
| Lactobacillus paracasei | >512 | 4 | 1 |
В экспериментах на мышах сравнивали противогрибковую активность сертаконазола и миконазола [55]. Животных поддерживали в состоянии течки подкожными инъекциями эстрадиола бензоата (25 мг/кг) 5 дней до и 2 дня после интравагинального заражения бластоcпорами C. albicans (5 × 104). Животных лечили 2% кремом сертаконазола или миконазола, которые вводили интравагинально в количестве 0,03 мл по следующим схемам:
- однократная доза за 1 ч до инфицирования (профилактика);
- три введения на 3-й, 4-й и 5-й дни после инфицирования (лечебное применение).
Эффективность препаратов оценивали подсчетом числа культур Candida, выросших после посева образцов из влагалища в чашечки с агаром (метод Sabouraud), и выражали как процентное уменьшение количества грибов по сравнению с контрольными животными (инфицированными, но получавшими плацебо).
Оба варианта лечения [56] были эффективными (достоверное уменьшение по непараметрическому тесту Mann-Whitney). Процентное угнетение роста грибов при использовании обоих режимов применения сертаконазола (97,9 и 93,6) было более значительным, чем при использовании миконазола (77,7 и 76,9) (рис.13).
 |
Рисунок 13. Активность сертаконазола и миконазола при экспериментальном вагинальном кандидозе |
Таким образом, сертаконазол является противогрибковым средством с широким спектром, действующим на все дрожжевые грибы, вызывающие вагинальные инфекции.
Далее: 4.9. Клиническая эффективность
