Актуальные моменты лечения хронического гнойного среднего отита

Опубликовано в журнале:
«Современная медицина» № 3 (7) 2017 г.

К. П Добрецов
Центр оториноларингологии ФГБУ «Федеральный Сибирский научно-клинический центр ФМБА России», Красноярск

Резюме: хронический гнойный средний отит (ХГСО) – одно из самых распространенных заболеваний в оториноларингологии. В основе этиопатогенеза ХГСО лежит бактериальная инфекция. Местное лечение наиболее целесообразно осуществлять с применением антисептиков. Препарат Окомистин^®, действующим веществом которого является бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний, обладает выраженным антимикробным действием в отношении грамположительных и грамотрицательных, аэробных и анаэробных бактерий в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам, что чрезвычайно актуально при лечении обострений ХГСО. Кроме того, Окомистин^® оказывает противовоспалительное и иммуноадъювантное действие, усиливает местные защитные реакции, регенераторные процессы, активизирует механизмы неспецифической защиты, что является преимуществом при лечении ХГСО в стадии обострения.
Ключевые слова: хронический гнойный средний отит, местное лечение, Окомистин^®.

Actual moments in the treatment of chronic suppurative otitis media

K. G. Dobretsov
Center of otorhinolaryngology FGBI "Siberian Federal scientific and clinical center FMBA of Russia", Krasnoyarsk

Summary: chronic suppurative otitis media (CSOM) is one of the most common diseases in otorhinolaryngology. At the heart of etiopathogenesis of CSOM is a bacterial infection. Local treatment is most expedient to carry out with the use of antiseptics. Okomistin^®, the main component of which is benzyldimethil-myristoilamino-propylammonium, has a pronounced antimicrobial effect against gram-positive and gram-negative, aerobic and anaerobic bacteria in the form of monocultures and microbial associations, including hospital strains with multidrug resistance to antibiotics, which is necessary in the treatment of exacerbations of CSOM. In addition, Okomistin^® causes anti-inflammatory and immunoadjuvant action, enhances local protective reactions, regenerative processes, activates mechanisms of nonspecific protection, which is topical in the treatment of CSOM.
Key words: chronic suppurative otitis media, local treatment, Okomistin^®.

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) – одно из самых распространенных заболеваний в оториноларингологии. В структуре заболеваний уха на долю ХГСО приходится 27,2%. В России частота ХГСО составляет от 8,4 до 39,2 на 1 000 населения [1]. В развитых странах мира частота ХГСО составляет менее 1%, в Южной Корее – 3,1%, а в развивающихся странах может быть выше 4% [2].

В структуре оториноларингологической заболеваемости ХГСО занимает второе место [3]. Несмотря на применение антибактериальной терапии, ХГСО остается основной причиной выраженной тугоухости. ХГСО представляет риск для развития внутричерепных осложнений, таких как мастоидит, менингит, абсцесс мозга, тромбозы синусов. Смертность от осложнений при ХГСО составляет 16,1%. Одной из причин является холестеатома, которая выявляется у 24-63% больных ХГСО при любой локализации перфорации барабанной перепонки [1].

Классификация ХГСО в нашей стране основана на локализации и размере перфорации барабанной перепонки (классификация И. И. Потапова, 1959), таким образом, выделяют мезотимпанит, эпитимпанит и эпимезотимпанит. Внедрение в практику эндоскопической диагностики и результаты патоморфологических исследований при ХГСО показали условность этой классификации вследствие различных морфологических вариантов воспаления и его последствий независимо от локализации дефекта. Сегодня при длительном течении ХГСО можно встретить сочетания катарального воспаления слизистой оболочки с участками фиброзирования, тимпаносклероза, кариеса и холестеатомы. Такой полиформизм проявления затрудняет четкое разграничение клинических форм ХГСО и объясняет активную хирургическую тактику в лечении этого заболевания.

Проблема эффективного лечения ХГСО является одной из ведущих в оториноларингологии, что связано с изменением этиологической структуры и чувствительности возбудителей ХГСО, их влиянием на характер воспаления в среднем ухе, а также тяжестью и длительностью течения заболевания.

Возрастает роль исследований, доказывающих доминирующую роль бактерий в этиопатогенезе ХГСО.

Так, по данным исследования Пальчуна В. Т (2008), при трех формах ХГСО при микробиологическом исследовании высеивались золотистый стафилококк или облигатноанаэробная флора в комбинации с грамотрицательными микроорганизмами. При эпитимпаните грамотрицательная флора чаще всего была представлена различными родами семейства энтеробактерий. Особенностью эпитимпанитов, сопровождающихся обширными деструктивными изменениями в структурах среднего уха и выраженным снижением слуха, оказалось частое высевание ассоциации золотистого стафилококка и облигатно-анаэробной микрофлоры [4].

В работах А. И. Крюкова (2014) у пациентов с ХГСО с длительностью заболевания от 3 до 11 лет высеивались грамположительные гноеродные кокки (Staphylococcus aureus, Staph. spp., St. epidermidis), грамотрицательные ферментирующие (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis) и неферментирующие (Pseudomonas aeruginosa) палочки, облигатно-анаэробные (Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp.) бактерии, дрожжеподобные (Candida spp.) и плесневые (Aspergillus spp.) грибы и др., чаще в ассоциации (2-3 микроорганизма). В посевах из антрума и барабанной полости микробные патогены присутствовали в исследуемом материале в моноварианте: Staphylococcus aureus (55%), неферментирующая палочка (25%), вульгарный протей (10%), Klebsiella pneumoniae (5%) [3].

Российские исследования подтверждают зарубежные работы. Так, по данным исследования отделяемого из уха на кафедре оториноларингологии в Медицинском Университете в Бангладеш (117 пациентов с ХГСО) наибольшее число бактерий было представлено S. aureus (47,30%) и Pseudomonas spp. (27,40%), затем S. epidermidis (16,10%), Klebsiella spp. (8,10%) и Escherichia coli (1,10%) [5].

При микробиологическом обследовании пациентов с ХГСО профессором Chirwa М. (2015) было также выявлено преобладание Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus [6].

ПО данным ряда авторов основными возбудителями хронического гнойного отита являются Staphylococcus aureus (20-63%), Pseudomonas aeruginosa (15-37%), Proteus vulgaris (10-12%), Proteus mirabilis (6-8%), Escherichia coli (до 16%), Klebsiella pneumoniae (4-7%), анаэробы – анаэробные кокки, бактероиды и клостридии (2-10,6%). Около 20% случаев приходится на грибковую флору (Aspergillus И Candida). Достаточно часто при хронических процессах в среднем ухе высеваются бактериальные или бактериально-грибковые ассоциации [8].

Данные о частоте идентификации того или иного возбудителя у больных хроническим гнойным средним отитом варьируют у разных исследователей, что может быть обусловлено особенностями течения заболевания и лечения конкретной выборки пациентов. В последнее время при хронических средних и наружных отитах возрастает роль грамотрицательной флоры, в частности синегнойной палочки [8].

Целью лечения ХГСО является ликвидация очага инфекции в среднем ухе для профилактики и коррекции тугоухости, а также предупреждения отогенных осложнений. В связи с этим, основным методом лечения ХГСО является хирургическое лечение. Консервативная терапия при вялотекущем процессе у больных ХГСО оправдана в течение 10-14 дней в качестве подготовки пациента к хирургическому вмешательству.

Местная медикаментозная терапия больных хроническим средним отитом предполагает использование капель с противомикробными средствами с неототоксичными компонентами. Число лекарственных средств, разрешенных для введения в барабанную полость, ограничено либо в связи с их раздражающим действием (нельзя использовать спиртовые и осмотически активные ушные капли, а также протеолитические ферменты), либо в связи с ототоксическим эффектом (аминогликозиды). Ототоксичность аминогликозидов безусловно доказана и перестала быть предметом дискуссий. Не вызывает сомнений то, что подобные препараты не должны применяться при перфоративных формах острых и хронических отитов. При данных клинических формах средних отитов следует полностью исключить все ушные капли, содержащие аминогликозидные антибиотики: Софрадекс (в состав входит фрамицетина сульфат), Гаразон (содержит гентамицин), Полидекса и Анауран (содержат неомицин) и ряд других. В 1996 г. Всемирная организация здравоохранения рекомендовала не использовать аминогликозиды для местного лечения отита. Данные капли возможно использовать только для лечения наружного отита при целой барабанной перепонке или сопутствующего острому среднему отиту мирингита. До получения результатов микробиологического исследования для эмпирического назначения рекомендуется использовать препараты, содержащие антисептики или антибиотики широкого спектра действия [8].

Одним из представленных на современном российском фармацевтическом рынке препаратов выбора для включения в комплексную терапию пациентов с ХГСО является Окомистин^®, в недавнем времени зарегистрировавший новую лекарственную форму: капли глазные, ушные, назальные.

Препарат рекомендован к применению в комплексном лечении острого синусита/риносинусита, обострения хронического синусита/риносинусита, острого ринита; диффузного наружного отита, а также хронического гнойного мезотимпанита и отомикозов.

Окомистин^® обладает выраженным антимикробным действием в отношении грамположительных и грамотрицательных, аэробных и анаэробных бактерий в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам. Препарат также действует на хламидии, патогенные грибы, вирусы герпеса и аденовирусы. Препарат более эффективен в отношении грамположительных бактерий, в т. ч.: стафилококки, стрептококки.

В основе действия Окомистина^® лежит прямое гидрофобное взаимодействие молекулы с липидами мембран микроорганизмов, приводящее к их фрагментации и разрушению. При этом часть молекулы препарата, погружаясь в гидрофобный участок мембраны, разрушает надмембранный слой, разрыхляет мембрану, повышает ее проницаемость для крупномолекулярных веществ, изменяет энзиматическую активность микробной клетки, ингибирует ферментные системы, что приводит к угнетению жизнедеятельности микроорганизмов и их цитолизу. Окомистин^® обладает высокой избирательностью действия в отношении микроорганизмов, т. к. практически не действует на мембраны клеток человека, что связано с иной структурой последних – значительно большей длиной липидных радикалов, резко ограничивающих возможность гидрофобного взаимодействия молекул препарата с клетками. Под действием препарата снижается устойчивость бактерий и грибов к антибиотикам [5].

Кроме того, Окомистин^® обладает противовоспалительным и иммуноадъювантным действием, усиливает местные защитные реакции, регенераторные процессы, активизирует механизмы неспецифической защиты вследствие модуляции клеточного и местного гуморального иммунного ответа, что является актуальным в лечении ХГСО.

При диффузном наружном отите, отомикозах Окомистин^® закапывают в наружный слуховой проход по 5 капель 4 раза в сутки или, вместо закапывания, в наружный слуховой проход вводят марлевую турунду, смоченную препаратом, 4 раза В сутки. Курс лечения составляет 10 дней.

При хронических мезотимпанитах препарат применяется в комплексном лечении с помощью аппаратного ультразвукового орошения или введения в барабанную полость совместно с антибиотиками.

Препарат можно использовать как отдельно, так и в сочетании С другими топическими антибактериальными средствами.

Все вышеперечисленное позволяет широко рекомендовать препарат Окомистин^®, капли глазные, ушные, назальные 0,01%, для топического этиотропного лечения больных с ХГСО.

Литература

1. Гаров Е. В. Хронический гнойный средний отит: терминология, диагностика И лечебная тактика // Российский медицинский журнал. – 2011. – № 19 (6). – С. 390 – 393.
2. Prevalence and associated factors of chronic suppurative otitis media: Data from the Korea National Health and Nutrition Examination Survey / J. H. Chung, S. H. Lee, S. Y WOO et al. // Laryngoscope. – 2016. – V. 126(10). – p. 2351 – 2357.
3. Крюков А. И., Ивойлов А. Ю., Гаров Е. В. И др. Влияние микробной флоры на течение хронического гнойного среднего отита // Медицинский совет. – 2014. – № 3. – С. 21 – 23.
4. Пальчун В. Т, Гуров А. В., Гусева А. Л. Изменение слуховой функции под влиянием микрофлоры среднего уха у больных хроническим гнойным средним отитом // Вятский медицинский журнал. – 2008. – № 2. – С. 96 – 97.
5. Кириченко И. М. Исследование эффективности препарата Окомистин в офтальмологии // Рефракционная хирургия и офтальмология. – 2010. – № 10 (4). – С. 52 – 53.
6. Microbiology of chronic suppurative otitis media in a tertiary care Hospital in Bangladesh / N. Akhtar, P. Datta, M. Yasmin et al. // Mymensingh Med J. – 2017. – V 26(3). – p. 592 – 599.
7. Microbiology of chronic suppurative otitis media at Queen Elizabeth Central Hospital, Blantyre, Malawi: A cross-sectional descriptive study / M. Chirwa, W. Mulwafu, J. M. Aswani et al. // Malawi Med J. – 2015. – V. 27(4). – p. 120 – 124.
8. Никифорова Г H., Свистушкин В. М. Рациональное топическое этиотропное лечение воспалительных заболеваний наружного и среднего уха // Эффективная фармакотерапия. Пульмонология И оториноларингология. – 2013. – № 1 (10). – С. 30 – 36.

Комментарии