Неспецифические вульвовагиниты: возможности о локальной терапии

Статьи

Опубликовано в журнале:
« Эффективная фармакотерапия » №36, 2013

Э.Р. Довлетханова, П.Р. Абакарова
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава России

---

Авторами было проведено исследование эффективности антисептического препарата локального действия Мирамистин в лечении неспецифического (бактериального) вульвовагинита. Уже на 5-7-й день терапии состояние большинства пациенток оценивалось как удовлетворительное. Улучшилось состояние слизистой влагалища, изменился характер патологических выделений из половых путей, уменьшились зуд и жжение в области половых органов.
Прием препарата не сопровождался серьезными нежелательными явлениями. Таким образом, Мирамистин продемонстрировал высокую эффективность и хорошую переносимость, что наряду с удобством применения позволяет рекомендовать препарат к использованию в терапии неспецифических вульвовагинитов.

Ключевые слова: бактериальный вульвовагинит, локальная терапия, Мирамистин

---

Non-specific vulvovaginitis: local treatment options

E.R. Dovletkhanova, P.R. Abakanova
Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of Russia

Efficacy of local antiseptic agent Miramistin was studied in women with non-specific (bacterial) vulvovaginitis. In the majority of patients marked improvement was seen as early as on the 5-7 day of therapy. The patients had less mucosal lesions and vaginal discharge; their symptoms (vaginal itching and burning) also improved. No significant adverse events were reported. Thus, Miramistin is recommended as an effective, well-tolerated and easy-to-use therapy for non-specific vulvovaginitis.
Key words: bacterial vulvovaginitis, local therapy, Miramistin

---

Введение

Вульвовагинит является наиболее распространенным гинекологическим заболеванием и одной из наиболее частых причин обращения женщин к гинекологу. Термин «вульвовагинит» используется для определения и описания ряда заболеваний или состояний инфекционной природы, выражаемых воспалением влагалища, которое сопровождается выделениями, жжением, зудом во влагалище и раздражением в области вульвы. В последнее время заболеваемость вульвовагинитом увеличивается, что обусловлено рядом причин:

• возрастанием роли условно-патогенных возбудителей;
• развитием лекарственной устойчивости к антибиотикам;
• изменением иммунологической реактивности организма и др.

Кожа вульвы чувствительна к вагинальной среде, гормональным, метаболическим изменениям организма, аллергическим воздействиям. Следует также отметить роль нарушений гигиенического режима, случайных половых связей и сексуальных извращений.

Вульвовагиниты могут быть специфическими - вызванными определенными инфекционными заболеваниями (туберкулез, сифилис, гонорея, трихомониаз, вирусные заболевания, кандидоз и др.) и неспецифическими (бактериальными). По течению выделяют острые вульвовагиниты (протекают с ярко выраженными клиническими симптомами) и хронические (для них характерна стертая клиническая картина).

Вульвовагинит: этиология, патогенез, симптомы

Вульвовагинит может развиться в любом возрасте: как у девочек и девушек, так и у женщин в период постменопаузы. В детском возрасте заболевание может быть вызвано анатомическими факторами (близость ануса к влагалищу), особенностями слизистой влагалища (тонкая слизистая), щелочной реакцией влагалищного секрета и недостаточным соблюдением гигиены. Немаловажна роль аллергического фактора. В постменопаузе причинами вульвовагинита могут стать истончение слизистой влагалища, изменения влагалищной микрофлоры, снижение защитных свойств влагалищно-шеечной экосистемы в связи с дефицитом эстрогенов и общими инволютивными изменениями в организме и тканях влагалища, шейки матки и вульвы. Клетки поверхностного слоя вагинального эпителия способны накапливать гликоген под действием эстрогена. С уменьшением уровня эстрогена слои истончаются и атрофируются.

И в детском, и в репродуктивном возрасте возникновению и развитию вульвовагинита способствуют различные хронические инфекционные заболевания: гайморит, тонзиллит, пиелонефрит, сальпингоофорит, пороки сердца, гастриты и пр. Большое значение имеет снижение эндокринной, в частности эстрогенной, функции яичников, сопровождающей многие гинекологические заболевания и нейроэндокринные синдромы. Хроническое воспаление придатков матки нередко сопровождается снижением функциональной активности яичников, поэтому у таких женщин сальпингоофориту часто сопутствует вагинит или вульвовагинит.

Клинические проявления бактериального (неспецифического) вульвовагинита у взрослых и детей схожи. Это длительность течения и склонность к рецидивам характер жалоб и объективные признаки воспаления. Основными клиническими симптомами вульвовагинитов являются выделения из половых путей (гнойные, пенистые, с примесью крови, творожистые и др.), гиперемия и отечность слизистой вульвы и влагалища, зуд, жжение, болезненность вульвы, дизурия, диспареуния. В течение репродуктивного периода жизни здоровой женщины микрофлора влагалища образует уникальную сбалансированную среду, которая может изменяться под влиянием внешних факторов, но благодаря механизму самоочищения возвращается к норме. Кислотно-щелочное состояние влагалищной среды варьирует в интервале 3,8-4,5. Оно может колебаться в течение менструального цикла, во время беременности и зависит от сексуальной активности женщины.

В репродуктивном возрасте бактериальная флора влагалища здоровых женщин содержит множество микроорганизмов, включая аэробные и анаэробные, грамположительные и грамотрицательные бактерии. Lactobacillus spp. и Corynebacterium spp. преобладают над другими бактериями, такими как Streptococcus spp., Bacteroides spp., Staphylococcus spp. и Peptostreptococcus spp. Бактерии рода Lactobacillus и Corynebacterium продуцируют молочную и уксусную кислоту из гликогена, поддерживая тем самым кислую среду (низкий рН) влагалища, обеспечивая колонизационную резистентность и сдерживая размножение патогенной флоры, занесенной во влагалище. При нарушении колонизационной резистентности условно-патогенные бактерии могут стать причиной вульвовагинита [1]. В настоящее время инфекционные заболевания влагалища достаточно редко вызываются одним возбудителем. До 80% женщин из числа гинекологических больных, обращающихся в женскую консультацию с различными видами вульвовагинитов, цервицитов, уретритов, имеют смешанную бактериально-грибково-трихомонадную инфекцию [2]. Вульвовагиниты с высеванием условно-патогенной флоры достигают 10%, а с учетом вульво-вагинального кандидоза - 40% и более [3].

Известно, что заболевания, вызванные смешанной инфекцией, протекают дольше и клинически тяжелее, часто рецидивируют и на их фоне нередко возникают различные осложнения. Кроме того, смешанная инфекция тяжелее поддается лечению, особенно при хронизации процесса, когда добиться излечения без последующих рецидивов представляется затруднительным. В этой связи при лечении вульвовагинитов смешанной этиологии следует использовать так называемые комплексные препараты с широким спектром действия (антимикотическим и антибактериальным) [4].

Методы диагностики и лечения неспецифических вульвовагинитов

Диагностика вульвовагинитов обычно не представляет трудностей. Наличие указаний в анамнезе на тяжелые общие заболевания, воспалительные процессы половых органов (аднекситы), нарушения функции яичников и другие патологические состояния, способствующие возникновению заболевания, значительно облегчают диагностику. Большое внимание следует уделять типичным жалобам на зуд в области наружных половых органов, появление патологических выделений из половых путей (бели) и пр. Предположение о возможности развития вульвовагинита подтверждается при осмотре наружных половых органов и исследования влагалища с помощью зеркал.

Для уточнения этиологии воспалительного процесса прибегают к бактериологическому исследованию выделений, полученных из влагалища. При высевании возбудителей неспецифической инфекции (стафилококки, стрептококки, протей, кишечная палочка и пр.), необходимо определить их чувствительность к антибиотикам [5]. Лечение вульвовагинитов является непростой задачей в связи с недостаточной эффективностью многих терапевтических методов и высоким процентом развития рецидивов. Эффективность лечения во многом определяется точным выявлением возбудителя, назначением этиотропной терапии и хорошей переносимостью препарата. Таким образом, лечение должно быть комплексным и направленным на ликвидацию местных воспалительных изменений, а также на улучшение течения имеющихся сопутствующих заболеваний и функциональных нарушений, на повышение адаптационно-защитных сил организма. При выборе препаратов следует считаться с возможной лекарственной непереносимостью.

Следует отметить, что локальная терапия имеет преимущества по сравнению с системной. Среди них отсутствие системного действия на организм; минимальный риск побочных реакций; простота и удобство применения; отсутствие противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости препарата); возможность применения у больных с экстрагенитальной патологией (особенно при локализованных формах инфекционного процесса: острые вульвиты, вагиниты, цервициты или обострения хронических процессов влагалища им шейки матки); быстрое попадание в очаг инфекции и быстрое действие [6].

Мирамистин в лечении неспецифических вульвовагинитов

В последние годы внимание практикующих врачей все больше привлекают препараты, обладающие широким антимикробным спектром, не вызывающие раздражения слизистых оболочек и кожи и не теряющие своей активности в течение длительного времени. Среди них можно выделить лекарственный препарат Мирамистин. Мирамистин относится к группе катионных поверхностно-активных веществ, а именно к четвертичным аммониевым соединениям. Химическое название Мирамистина - бензилдиметил [3-(миристоиламино)пропил] аммоний хлорид моногидрат, препарат выпускается в форме 0,01%-ного раствора для местного применения.

Исследования Мирамистина были проведены в ведущих лабораториях России, Швеции и Германии. Показано, что Мирамистин обладает выраженными антимикробными свойствами в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, аэробных и анаэробных бактерий, спорообразующих и аспорогенных бактерий, в виде монокультур и микробных ассоциаций, а также повышает чувствительность бактерий, грибов и простейших к действию антибиотиков [2]. Синергизм действия Мирамистина с антибиотиками и другими препаратами позволяет сократить длительность терапии и значительно повысить ее эффективность.

Экспериментальными и клиническими исследованиями доказано, что Мирамистин оказывает не только бактерицидное, но и выраженное фунгицидное действие. Чувствительны к нему аскомицеты рода Aspergillus и рода Penicillium, дрожжевые грибы (Rhodotorula rubra, Torulopsis gabrata и т.д.) и дрожжеподобные (Candida albicans, Candida krusei и т.д.), дерматофиты (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagro-phytes, Epidermophyton Kaufman-Wolf, Microsporum canis т.д.), а также другие патогенные грибы, включая резистентную грибковую микрофлору.

Отмечено, что Мирамистин обладает также противовирусным действием, особенно активен в отношении вирусов гриппа, герпеса, ретровирусов (ВИЧ), парамиксо-вирусов (корь, паротит), ветряной оспы, лихорадки Денге, аденовирусов и др.

Мирамистин действует избирательно, он активен в отношении патогенных микроорганизмов и не повреждает слизистые оболочки [3]. Кроме этого, доказана способность препарата оказывать дополнительные эффекты:

• повышение защитной реакции в месте применения за счет активации фагоцитов;
• усиление процессов регенерации и эпителизации;
• противовоспалительное действие за счет активизации фибринолиза в очаге воспаления.

Нами была оценена эффективность препарата Мирамистин в лечении неспецифических (бактериальных) вульвовагинитов у 23 пациенток в возрасте от 18 до 43 лет (средний возраст 29±2,3 года). Клиническое и лабораторное обследование пациенток проводилось до начала терапии Мирамистином и через 10 дней после окончания лечения. Препарат назначали в виде влагалищных орошений дважды в день в течение 10 дней. Оценку эффективности терапии препаратом проводили по трем критериям:

• оценка общего состояния и самочувствия пациенток;
• оценка клинических данных (по данным анамнеза и гинекологического осмотра);
• оценка лабораторных бактерио-скопических данных.

Для постановки диагноза неспецифического (бактериального) вульвовагинита применялись традиционные общеклиническое и специальное гинекологическое обследования (сбор анамнеза, жалоб пациентки, наружное физикальное обследование, осмотр слизистых оболочек влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное гинекологическое исследование). Проводилась лабораторная диагностика с помощью микроскопии мазков из заднего свода влагалища и бактериологического исследования.

Основными были жалобы на повышенное количество выделений из половых путей (n=23, 100%), наличие зуда и жжения (n=21, 91,3%), дискомфорт при половом акте (n=11, 47,8%). При осмотре гиперемия слизистой оболочки стенок влагалища и вульвы, отечность, слизисто-гнойные выделения были выявлены во всех случаях (n=23, 100%).

Микроскопия вагинальных мазков до лечения показала, что у всех женщин во влагалище была умеренно выраженная микробная обсемененность. В мазках преобладали грамотрицательные палочки и грамвариабельные кокки. Грамположительные палочки встречались от единичных до нескольких десятков в поле зрения.

При бактериологическом исследовании, которое позволяет в полной мере оценить качественные и количественные показатели микрофлоры, у всех пациенток наблюдалась картина дисбиоза влагалища, представленная различными микробными ассоциациями: более 3 видов микробов высеяно в 8 (34,7%) случаях, по 2 микроорганизма -в 4 (17,3%), по 3 - в 5 (21,7%).

У 15 (65,2%) женщин преобладали облигатные анаэробные микробы и прежде всего анаэробные лактобациллы. Кроме того, высевалась аэробная флора - стафилококки, стрептококк В и факультативный анаэроб энтерококк. Лабораторный контроль осуществляли до лечения и через 10 дней после лечения.

По результатам обследования и лечения выявлено: общее улучшение состояния и купирование симптомов вульвовагинита у большинства пациенток (69,5%) были отмечены на 5-7-й день лечения. Что касается клинической картины и субъективных ощущений: изменился характер патологических выделений из половых путей, уменьшились раздражение, зуд, жжение. По данным гинекологического осмотра было определено улучшение состояния слизистой влагалища - уменьшились отечность и гиперемия. Прием препарата не сопровождался серьезными нежелательными явлениями. Мирамистин хорошо переносился больными, лишь в одном наблюдении после применения отмечался кратковременный зуд в области вульвы и влагалища, который, по-видимому, связан с индивидуальной чувствительностью к препарату. При повторном (через 10 дней после окончания лечения) клинико-лабораторном исследовании установлено, что эффективность терапии Мирамистином составила 95,6%, что проявилось нормализацией степени чистоты влагалищного содержимого, значительным снижением рН среды влагалища (4,3-4,7).

Заключение

Клиническое исследование, проведенное с использованием современных методов диагностики, подтверждает высокую эффективность и хорошую переносимость антисептического препарата локального действия Мирамистин при неспецифических (бактериальных) вульвовагинитах. Кроме того, Мирамистин не оказывает системного влияния на организм, не раздражает слизистые, что наряду с удобством применения позволяет рекомендовать его для лечения неспецифических вульвовагинитов.

Комментарии