Двигательное возбуждение при дипривановой анестезии: опасно ли оно?
СтатьиОпубликовано в журнале:
Вестник интенсивной терапии »» № 1 '99 (Обзор литературы)
А.М. Цейтлин, А.Ю. Лубнин
1. Введение. Диприван обладает мощным и ультракоротким гипнотическим эффектом, что обеспечивает высокую управляемость анестезией и служит причиной его широкой популярности при всех видах хирургических вмешательств у детей и взрослых. Помимо того, Диприван благоприятно влияет на центральную нервную систему: он уменьшает метаболические потребности мозга, снижает внутричерепное давление и не нарушает регуляторных механизмов мозгового кровообращения. Уникальное сочетание этих факторов делает Диприван анестетиком выбора в нейроанестезиологии. В своей практике мы использовали Диприван при всех видах нейрохирургических вмешательств у детей старше 3-х лет и взрослых, что описано нами ранее [1]. По сравнению с нейролептанальгезией тотальная внутривенная анестезия (ТВА) "Диприван-фентанил" позволила нам лучше управлять анестезией, быстрее пробуждать больных после операции для неврологического обследования, значительно снизить риск воздушной эмболии при операциях в положении сидя, а также решить некоторые специальные проблемы, которые ранее вызывали значительные и даже непреодолимые затруднения (например, пробудить больного во время операции для картирования коры).
Вместе с тем, в ходе работы наше внимание привлекла проблема, выходящая за узкие рамки нейроанестезиологии: в редких случаях при индукции анестезии Диприваном мы наблюдали кратковременное двигательное возбуждение (непроизвольные движения, подергивания мышц). Оказалось, что в мировой литературе существует много сообщений и исследований, посвященных этому вопросу и отличающихся большой противоречивостью. При анализе литературы стало известно, что двигательное возбуждение при использовании Дипривана может возникать у больных любого возраста и хирургического профиля, что делает эту проблему профессионально интересной для широкого круга анестезиологов. Каждый анестезиолог должен знать, насколько клинически значим этот эффект Дипривана и представляет ли он реальную опасность. II. Анестетики и двигательное возбуждение: общие вопросы. Двигательное возбуждение в периоперационный период обращает на себя внимание анестезиологов уже многие годы. Впервые описанное при анестезии эфиром [41], в настоящее время оно наблюдается при использовании многих современных анестетиков и адъювантных препаратов.
Существуют некоторые факторы, без которых невозможно правильно понять роль анестетиков в генезе различных феноменов двигательного возбуждения. Ниже они изложены в систематическом порядке (по Herrick, 1997).
II. 1. Ключевым является вопрос о природе двигятельного возбуждения. Двигательное возбуждение может представлять собой мышечные подергивания, дистонические (хорсоатстоидные) движения, миоклонус, опистотонус и наконец, тонические и клонические судороги. Для того чтобы отнести двигательные феномены к какому-либо типу расстройств, недостаточно одного только клинического наблюдения - для адекватной верификации необходим электроэнцефалографический (ЭЭГ) контроль. Двигательное возбуждение во время анестезии возникает редко, поэтому большинство опубликованных работ представляют собой ретроспективный анализ клинических случаев, авторы которых не применяют ЭЭГ или проводят это исследование уже после окончания периода возбуждения. Более того. многие авторы ошибочно называют двигательное возбуждение "судорогами" или "припадками" в отсугствие ЭЭГ-контроля и без достаточных оснований.
II. 1.1. Почему же так важен вопрос о природе этих феноменов? Если анестетик является проконвульсантом. то он может вызвать эпилептический припадок (истинные судороги). Судороги обусловлены циркуляцией патологического возбуждения в коре больших полушарий головного мозга, что приводит к ряду неблагоприятных эффектов. Во-первых, увеличиваются метаболические потребности головного мозга и мозговой кровоток, что влечет за собой риск ишемии мозга и внутричерепной гипертензии. Во-вторых, эпилептический припадок замедляет пробуждение после анестезии, что может принести к обструкции дыхательных путей, гиповентиляции и гипоксемии, а также влечет за собой риск физической травмы больного или медицинского персонала. В-третьих, у больных с эпилепсией спровоцированный судорожный припадок может усугубить течение заболевания. В-четвертых, после спровоцированного припадка больному без эпилепсии могут ошибочно поставить диагноз эпилепсии и назначить ненужное лечение, сопровождающееся неизбежными побочными эффектами.
II. 1.2. Дистоническне движения и опнстотонус имеют подкорковое происхождение, связанное с воздействием анестетика па центры и проводящие пути экстрапирамидной системы, а также спинного мозга [39,40]. Наиболее популярная гипотеза происхождения дистонических движений в общем виде выглядит так: при индукции анестезии вначале происходит угнетение коры, спустя секунды или десятки секунд (в зависимости от препарата) - подкорковых структур, В этот короткий промежуток времени активность подкорковых структур не подавляется ингибирующими влияниями коры, что и приводит к кратковременной вспышке экстрапирамидной активности. При пробуждении после анестезии вначале восстанавливается активность подкорковых центров, затем - коры, что при определенных условиях тоже может вызвать появление дистонической активности. Следовательно, эти ниды двигательного возбуждения не связаны с повреждением коры, а, скорее всего, обусловлены основным действием препарата и в подавляющем большинстве случаев носят кратковременный, преходящий характер. Представляется, что дистонические движения являются значительно менее опасными для больного, чем эпилептические припадки. Отсюда следует, что вопрос о четкой дифференцировке двигательного возбуждения очень важен. Даже опытный специалист не всегда может поставить точный диагноз клинически, поэтому, чтобы составить мнение о характере двигательного возбуждения при воздействии того или иного анестетика, необходимо анализировать только исследования, проводимые под контролем ЭЭГ.
II. 2. Важную роль играет промежуток времени между применением анестетика и возникновением двигательного возбуждения. В подавляющем большинстве опубликованных клинических случаев возбуждение возникало интраоперационно или в ранний послеоперационный период, но иногда и отсроченно - через несколько дней после анестезии. Представляется, что чем больше промежуток времени между применением анестетика и возникновением двигательного возбуждения, тем сомнительнее роль анестетика в генезе осложнения
II. 3. В современной анестезиологии анестетики редко применяют изолированно. В ряде случаев при совместном использовании нескольких препаратов бывает сложно определить, какой из них явился причиной двигательного возбуждения.
II. 4. Анестетики могут вызывать двигательное возбуждение у больных с эпилепсией и без эпилепсии. Во избежание путаницы следует обсуждать эти две популяции больных отдельно и избегать взаимной экстраполяции данных.
III. Диприван и двигательное возбуждение Существует большое количество работ (главным образом клинических сообщений), где описано двигательное возбуждение, связанное с применением Дипривана. Целесобразно отдельно анализировать больных с эпилепсией и без нее.
III. 1. Больные без эпилепсии в анамнезе Естественно, у подавляющей части хирургических больных эпилепсии нет, и данные по этой популяции больных особенно интересны для анестезиолога, работающего в общей хирургии. Все те больные, у которых при возникновении двигательного возбуждения было проведено ЭЭГ-исследование, ни в одном случае не продемонстрировали эпилептической активности. Так, в работе Borgeat et аl [4] исследовали спонтанные движения при индукции анестезии Диприваном (высокодозный болюс) на ЭЭГ у детей 6-12 лет. Спонтанные движения возникали у всех детей, которым индукцию проводили Диприваном в дозе 3 мг/кг, но только у 14% детей, которым вводили Диприван в дозе 5 мг/кг или - для сравнения - тиопентал в дозе 5-7 мг/кг. На ЭЭГ не наблюдалось спайков, комплексов спайк-волиа, ритмичных тета-волн, картины вспышка-подавление. Спонтанные движения были записаны на видеопленку, и по окончании исследования их проанализировал непролог, который не знал о вводимых препаратах. Анализ видеозаписи показал, что все спонтанные движения во время индукции анестезии были дистоническими и хореиформными со сгибанием, скручиванием или разгибанием во всех конечностях. Все эти движения по времени совпадали с появлением дельта-волн на ЭЭГ. Дистонический характер и отсутствие эпилептиформных изменений па ЭЭГ доказывают подкорковое происхождение спонтанных движений и опровергают факт индукции эпилептиформной активности под влиянием Дипривана. В работе Hazeaux et аl [17] описывается следующая схема анестезии: индукция анестезии Диприпан 2,5 мг/кг, поддержание 7-12 мг/кг/ч. Во время индукции анестезии часто возникали непроизвольные движения в мелких мышечных группах, но они никогда не сопоовождались патологической эпилептической активностью на ЭЭГ. Очень интересна сравнительная работа Reddy et аl [39], посвященная двигательному возбуждению и его электроэи-цефалографическим эквивалентам при индукции анестезии этомилатом, тиопенталом. мстогекситалом и Диприваном у 67 взрослых больных в отсутствие премедикации. Двигательное возбуждение, в том числе тремор, дистония и миоклонус, возникло у 86,6% больных, получавших этомидат. Частота двигательного возбуждения у больных, получавших тиопентал, метогекситал и Диприван, составила 16,6%, 12,5% и 5.5% соответственно (следует подчеркнуть, что учитывались даже самые незначительные эпизоды возбуждения), Ни у одного из больных, получавших тиопентал, метогекситал и Диприван, не возникло миоклонуса или судорожной активности. В большинстве случаев двигательнос возбуждение сонпадшю с ранней фазой замедления на ЭЭГ, соответствующей наступлению глубокой анестезии. Авторы особо подчеркивают, что частота двигательного возбуждения при индукции анестезии Диприваном чрезвычайно низка - так, она меньше не только в сравнении с этомидатом и метогекситалом. которые имеют некоторый прокон-вульсантный потенциал, но также и в сравнении с тиопенталом-эталонным антиконвульсантом!
Следует также отметить, что двигательное возбуждение при использовании Дипривана практически всегда наблюдалось только при его сочетании с другими анестетиками и адъювантами, которые также могли оказывать стимулирующее влияние на структуры ЦНС (например, этомидат, энфлюран, опиоиды). Так, в одной из наиболее цитируемых работ [22] описывается, что у молодой женщины 29 лет без эпилепсии в анамнезе возникли тонико-клонические движения и опистотонус, которые продолжали рецидивировать в течение 23 дней после анестезии. Индукцию анестезии проводили Диприваном (2,5 мг/кг), а поддержание энфлюраном (1,5%) и закисью азота. Изнестно, что энфлюран является препаратом с высоким риском двигательного возбуждения (тремор, дистония, генерализованные судороги и, особенно, миоклонус). Логично предположить, что в описываемом клиническом случае побочные эффекты обусловлены не столько болюсным введением Дипривана, сколько длительной ингаляцией энфлюрана. Наоборот, в тех работах, где исследовали изолированное действие Дипривана. практически не описывалось ни клинических симптомов двигательного возбуждения, ни ЭЭГ-картины аномальной активности [10,36,39,42].
Наконец, подавляющее большинство случаев двигательного возбуждения приходилось на момент пробуждения после анестезии и ранний послеоперационный период, т.е. спустя определенное время после применения Дипривана. Выше отмечено, что чем больше промежуток времени между применением анестетика и возникновением двигательного возбуждения, тем сомнительнее роль анестетика в генезе осложнения.
III. 2. Больные с эпилепсией
В некоторых случаях возникает необходимость проведения анестезии у больных с эпилепсией. В нейрохирургической клинике этих больных оперируют по поводу опухолей мозга (вторичная эпилепсия), а также для удаления очага эпилептического возбуждения. Кроме того, у больного эпилепсией может возникнуть любое заболевание, требующее хирургического вмешательства и анестезии.
В некоторых случаях введение Дипривана вызывало верифицированную с помощью ЭЭГ (или электрокортикографии - ЭКоГ) судорожную активность [21,27]. Во всех этих случаях Диприван вводили в комбинации с другими анестетиками (Hodkinson - с закисью азота, изофлюраном и фентанилом, Makela - с фентанилом и мидазоламом). Из работ [2,44] известно, что наркотические анальгетики обладают проконвульсантной активностью. Поэтому нельзя исключить, что именно действием фентанила, а не эффектом Дипривана обусловлено появление эпилептиформной активности на ЭЭГ.
Неясность вопроса побудила ряд исследователей провести проспективные исследования влияния Дипривана на ЭЭГ у больных с эпилепсией. В работе Hufnagel A et аl. [23] было исследовано влияние низких (50 мг). средних (70 мг) и больших (140 мг) болюсов Дипривана, в том числе в сочетании с фентанилом (100-150 мкг) на ЭКоГ у 20 больных с тяжелой эпилепсией. Было обнаружено, что в неэпилепто-генных участках мозга низкие дозы Дипривана стимулируют бета-активность, а в высоких - угнетают ЭЭГ. Хотя в этом исследовании у одного больного после введения низкой дозы Дипривана (50 мг) в сочетании с фентанилом развился припадок, а у 5 больных (также при использовании низких доз) возникла индукция интериктальной (т.е. внеприступной, не сопровождающейся моторным припадком) эпилептиформной активности, у подавляющего большинства больных Диприван вызвал депрессию ЭЭГ как в здоровых участках мозга, так и в очагах эпиактивности. Кроме того, припадок развился при сочетании низкой, субанестетической дозы Дипривана с фентанилом. Болюсное введение Дипривана в дозе 140 мг вызвало мощную генера-лизованную депрессию биоэлектрической активности как в здоровых участках мозга (у 4 больных из 5 развилась картина "вспышка-подавление"), так и в очагах эпиактивности. Следует отметить, что во всех областях хирургии дозы Дипривана, применяемые для индукции анестезии у неистощенных и не находящихся в критическом состоянии взрослых больных, всегда превышают 140 мг, в то время как болюс 50 мг Дипривана в сочетании с 0,15 мг фентанила. наоборот, абсолютно неприемлемая методика для этих целей (слишком низка доза Дипривана). Следовательно, основываясь на данных Hufnagel А et аl, можно сделать следующие выводы: индукция анестезии высокими дозами Дипривана (140 мг) не вызывают эпилептиформной активности и судорог у больных с эпилепсией. Эпилептиформная активность и судороги могут возникнуть при струйном введении низких доз Дипривана (50 и 70 мг), особенно в сочетании с фентанилом (0,1-0,15 мг); такое сочетание не принято использовать для индукции анестезии.
В рамках проспективного исследования было изучено влияние низких, седативных доз Дипривача на ЭЭГ и ЭКоГ у больных с эпилепсией. Oci-Lim [36] исследовал влияние седативных доз Дипривана на ЭЭГ у 11 больных с эпилепсией и нарушенным интеллектом при стоматологических процедурах. Средняя доза Дипривана составила 5,5+/-1,1 мг/кг/ч. У 6 больных инфузия Дипривана никак не повлияла на ЭЭГ, у 3 - эпилептическая активность уменьшилась, у 2 - исчезли пароксизмы. Samra S. К et аl [42] исследовали влияние седативных доз Дипривана (направленных на достижение концентрации Дипривана в сыворотке от 0,3 до 1,2 мкг/мл) на ЭКоГ у 14 больных со сложной парциальной эпилепсией: не удалось обнаружить ни значительного изменения эпилептиформной активности эпифокусов, ни появления "ложных" спайкоп после введения седативных доз Дипривана у 14 больных сложной парциальной эпилепсией с использованием субдуральных ЭЭГ-электродов. Итак, при использовании Дипривана в седативных дозах не было обнаружено никаких доказательств индукции судорожной активности.
После введения Дипривана в дозе 2 мг/кг Ebrahim et аl [12] не обнаружили индукции судорожной активности на ЭЭГ у больных с эпилепсией, а у 15 из 17 больных депрессия ЭЭГ достигла стадии "вспышка-подавление". Частота интериктальных спайков после введения Дипривана резко снижалась. Cheng et аl [8] сообщил, что инфузия Динривапа в высокой дозе (30 мг/кг/ч) не вызывает эпилептиформную активность на ЭКоГ у больных с тяжелой формой сложной парциальной эпилепсии.
В работе B.Wang et al [45] исследовали влияние кумулятивных доз Дипривана от 0,5 до 2,5 мг/кг на ЭЭГ у 30 нейрохирургических больных с анамнезом судорог и без него. Всем больным проводили нремедикацию пентобарбиталом (100-200 мг в/м) за 1 час до индукции анестезии. При введении Дипривана в дозе 0,5 мг/кг спайковые (или острые) волны появились у 33% больных без припадков и 40% больных с эпилепсией, а при достижении дозы 1,5 мг/кг - у 73% и 67% соответственно. У большинства больных при дальнейшем повышении дозы Дипривана > 1,5 мг/кг острые волны исчезли. У одного из больных эпилепсией после введения Дипривана в дозе 1 мг/кг на ЭЭГ и клинически возник большой эпилептический припадок, но при введении следующих 0,5 мг/кг препарата он прекратился. Обусловленные Диприваном изменения на ЭЭГ возникают вначале в лобных и центральных отведениях, и только потом в остальных. В целом, при введении Дипривана значительных различий в спектре ЭЭГ-картипы между больными с эпилепсией и без нее не наблюдается. Авторы делают заключение, что Диприван оказывает сходное дозозависимое влияние на ЭЭГ у нейрохирургических больных с эпилепсией и без нее. В то время как индукция анестезии высокими дозами Дипривана (> 1,5 мг/кг) у нейрохирургических больных с правильно проводимой профилактической противосудорожной терапией является безопасной, меньшие дозы препарата при эпилепсии следует применять с особой осторожностью. Herrick et аl [19] показали, что при хирургии эпилепсии (удаление эпиочага) методика анестезии на основе Диприиана и фентапила значительно уменьшает риск гепе-рализованпых судорог по сравнению с нейролепт-анальгезией: при использовании Дипривапа судорог не возникло ни у одного больного из 12, при применении нейро-лептаналыезии судороги возникли у 6 из 14 больных. Этот результат является одним из преимуществ тотальной внутривенной анестезии Диприван-фентанил над нейролепт-анальгезией. Herrick, крупнейший авторитет в области влияния анестстиков на ЭЭГ, делает вывод о преимущественно антиконвульсантной актипности Дипривана даже при инфузии в малых дозах и в сочетании с фентапилом. По нашим собственным данным, полученных при анестезиологическом обеспечении хирургических вмешательств по поводу вторичной эпилепсии, анестезия на основе Дипривана (4,9 мг/кг/ч (значения колебались от 2,7 до 7,5 мг/кг/ч) и фентанила (150 мкг/ч) не индуцирует новых, не выявлявшихся до операции, фокусов судорожной активности [1].
IV. Противосудорожное действие Дипривана
IV. 1. Диприван повышает судорожный порог у животных в различных экспериментальных моделях. Так, Lowson et аl [26] проводил исследования на мышах, сравнивая влияние Дипривана и тиопентала на судороги, вызванные электрошоком и пентилентетразолом. Диприван в обеих моделях действовал как антиконвульсант, и был так же эффективен, как тиопентал - эталонный противосудорожный препарат. De Riu. et аl [9] сообщает, что в эксперименте Диприван подавляет судороги, вызванные пентилентетразолом и пенициллином, на основании чего делает вывод, что Диприван может быть эффективен в лечении эпилептического статуса, резистентпого к бензодиазспинам, барбитуратам и фенитоину. В серии работ, выполненных группой авторов на крысах и кроликах [13,15,16], показано, что при индукции судорог пикротоксином и пентилентетразола противосудорожный эффект Дипривана всегда мощнее, чем у тиопентала, а в ряде случаев даже сильнее, чем у диазепама. Heavner et аl [18] в эксперименте на крысах продемонстрировал, что Диприван эффективно устраняет судороги, вызванные бупивакаином. Lee et аl [25] установили, что длительная инфузия Дипривана в седативных дозах у самостоятельно дышащих крыс на самостоятельном дыхании оказывает защитное действие; эффект носит четкий дозозависимый характер.
IV. 2. Диприван успешно устраняет резистентный к стандартной терапии эпилептический статус
Уже в начале клинического применения Дипривана было обнаружено, что препарат эффективно устраняет эпилептический статус различного происхождения [31,33,37]. Сообщается, что Диприван был эффективен у взрослых и детей при резистентности к стандартной терапии (бензодиазепипам, барбитуратам, фепитоину) или при ее непереносимости [5,7,14,28, 32]. Диприван вызывал прекращение судорожной активности и/или ЭЭГ-картипу "вспышка-подавление" через нескольких десятков секунд после введения, этот эффект сохранялся на всем протяжении инфузии препарата [6,43]. Стандартом в лечении эпилептического статуса являются барбитураты (тиопентал, пентобарбитал). По сравнению с барбитуратами Диприван имеет ряд преимуществ [12,75]: во-первых, он слабее угнетает кровообращение. Во-вторых, он начинает дейстповать быстрее и прекращает действовать сразу после завершения инфузии. что позволяет быстро оценить эффективность препарата и провести неврологическое обследование. Для сравнения: промежуток от начала лечения высокими дозами барбнтуратов для устранения резистентного эпилептического статуса составлял в среднем 123 мин; аналогичный промежуток при использовании Дипривана - 2,6 мин [43]. Динринан успешно устранял эпилептический статус не только в отделениях интенсивной терапии, по и во впебольпичных условиях врачами скорой помощи [24,38].
IV. 3. Во многих странах для лечения тяжелой формы депрессии применяют электросудорожную терапию, которую проводят под анестезией. В качестве анестетиков используют тиопентал, метогекситал, этомидат и - с недавних пор - Диприван. При использовании Дипривана длительность лечебных судорог значительно меньше по сравнению с метогекситалом [3,11,29,30,35], тиопенталом [34], этомидатом [3], что является очевидным подтверждением противосудорожного действия Дипривана.
Литература
1. Цейтлин А.М. Применение пропофола в нейрохирургии. Дисс к.м.н. Москва. 1998 г. 125 с.
2. Ahmad I. Pleuvry В.J.: Interactions between opioid drugs and propofol in laboratory models of seizures.// Br J Anaesth 1995 Mar;7 4(3): 311-314
3. Avramov MN, Husain MM. White PF: The comparative effects of methohexital, propofol, and etomidate for electroconvulsive therapy. // Anesth Analg 1995 Sep:81(3):596-602.
4. Borgeat-A; Dessibourg-C; Popovic-V; Meier-D; Blanchard-M; Schwander-. Propofol and spontaneous movements: an EEG study. // Anesthesiology. 1991 Jan; 74(1): 24-7
5. Borgeat A, Wilder-Smith OH, Jallon P. Suter PM: Propofol in the management of refractory status epilepticus: a case report. // Intensive Care Med. - 1994. - V.20. N2. - P. 148-149.
6. Brown LA, Levin GM: Role of propofol in refractory status epilepticus. // Ann Piwrmacother 1998 0ct:32(10): 1053-9
7. Campostrini-R; Bati-MB; Giorgi-C; Palumbo-P; Serra-P; Vinattieri-A; Cantini-A; Martini-E.: Propofol in the treatment of convulsive status epilepticus: a report of four cases. // Riv-Neurol. - 1991. - V. 61. N5.-P. 176-179
8. Cheng MA, Tempelhoff R, Silbergeld DL, Theard MA, Haines SK, Miller JW Large-dose propofol alone in adult epileptic patients: electrocorticographic results. Anesth Analg 1996 Jul.83(l): 169-174. Aug; 20(3): 396-7
9. De Riu PL. Pelruzzi V. Testa C. Mulas М. Metis F. Caria MA. Mameli O.: Propofol anticonvulsant activity in experimental epileptic status. // Br J Anaesth. - 1992. - V.69, N2. -P. 177-181.
10. Drummond-JC; Iragui-Madoz-VJ; Alksne-JF; Kalkman-CJ: Masking of epileptiform activity by propofol during seizure surgery [see comments] Anesthesiology. 1992 Apr; 76(4): 652-4.
11. Dwyer R, McCaughey W, Lavery J. McCarthy G, Dundee JW: Comparison of propofol and methohexitone as anaesthetic agents for electroconvulsive therapy. // Anaesthesia 1988 Jun; 43 (6)-.459-462.
12. Ebrahim-ZY; Schubert-A; Van-Ness-P: Wolgamuth-B; Awad-I. The effect of propofol on the electroencephalogram of patients with epilepsy. Anesth-Analg. 1994 Feb; 78(2): 275-9
13. al-Hader-A; Hasan-M; Hasan-Z: The comparative effects of propofol, thiopental, and diazvpam, administered intravenously, on pentylenetetrazol seizure threshold in the rabbit. // Life-Sci. - 1992. - V.51. N10. - P. 779-786.
14. Harrison AM, Lugo RA, Schunk JE: Treatment of convulsive status epilepticus with propofol: case report. Pediatr Emerg Care 1997 Dee; 13(6):420-2
15. Hasan-Z; Hasan-M; al-Hader-A; Takrouri-M: A comparison of the anticonvulsant effects of propofol and thiopentone against pentylenetetrazol-induced convulsions т the rat. // Clin-Exp-Pharmacol-Physiol. - 1991. - V.18. N10. -P.691-695.
16. Hasan-ZA; Hasan-MM; al-Hader-AA; Takroun-MS: The effect ofpropofol and thiopentone on pentylenetetrazol seizure threshold in the rat. // Middle-East-J-Anesthesiol. - 1992. - V. 11 .N4.-P. 359-367.
17. Hazeaux С, Tisserant D, Vespignani H, Hummer-Sigiel M, Kwan-Ning V, Laxenaire MC: Etectroencephatographic impact ofpropofol anesthesia. // Ann Fr Anesth Reanim. - 1987. V.6, N4. P. 261-266.
18. Heavner JE, Arthur J, Zou J, McDaniel K, Tyman-Szram B, Rosenberg PH: Comparison ofpropofol with thiopentone for treatment of bupivacaine-induced seizures in rats. // Br J Anaesth 1993 Nov:71(5):7l5-719.
19. Herrick IA, Craen RA, Gelb AW, McLachlan RS. Girvin JP, Parrent AG, Eliasziw M, Kirkby J.: Propofol sedation during awake craniotomy for seizures: electrocorticographic and epileptogenic effects. // Anesth Analg. - 1997. - Jun;84(6): 1280-1284.
20. Herrick I.A.: Seizure activity and anesthetic agents and adjuvants (Chapter 20 in Textbook of neuroanesthesia, ed. Maurice Albine. McGraw Hill. 1997)
21. Hodkinson В.P., Frith R.W., Mee E.W.: Proprofot and the electroencephalogram. // Lancet. - 1987. V. 26. N 2(8574). - P. 1518
22. Hopkins С.S.: Recurrent opisthotonus associated with anesthesia. -Anesthesia. - 1988. - V. 43.-P. 904-905.
23. Hufnagel A, Elger CE. Nadstawek J, et al. Specific response of the epileptic focus to anesthesia with propofol. // J. Epilepsy 1990;3;37-45.
24. Kuisma M, Rome RO: Propofol in prehospital treatment of convulsive status epilepticus. // Epilepsia. - 1995. -V.36. N 12.-P. 1241-1243
25. Lee VC, Moscicki JC, DiFazio CA: Propofol sedation produces dose-dependent suppression of lidocaine-induced seizures in rats. // Anesth Analg 1998 Mar;86(3):652-657.
26. Lowson-S; Gent-JP; Goodchild-CS: Anticonvulsant properties ofpropofol and thiopentone: comparison using two tests in laboratory mice. // Br-J-Anaesth. 1990 Jan; 64(1): 59-63.
27. Maketa J.P., livanainen M., Pieninkeroinen I.P., Waltimo O., Lahdensuu M.: Seizures associated with propofol anesthesia. // Epilepsia. - 1993. - V.34. N5. -P. 832-835.
28. Mackenzie SJ, Kapadia F, Grant IS.: Propofol infusion for control of status epilepticus. // Anaesthesia. - 1990. -V. 45. N 12.- P. 1043-1045.
29. Malsch E, Gratz I, Mani S, Backup C, Levy S, Alien E: Efficacy of electroconvulsive therapy after propofol and methohexital anesthesia. // Convuls Ther 1994 Sep;10(3):212-219
30. Martensson В. Barifai A, Hallen B, Hellstrom C, Junthe T, Olander M: A comparison ofpropofol and methohexital as anesthetic agents for ЕСТ: effects on seizure duration. therapeutic outcome, and memory. // Psychiatry 1994 Feb l;35(3):179-189
31. Mazzarino A, De Maria G, Candiani A: Effects ofpropofol inpatients in status epilepticus of various origins. Electroencephalographic analysis. // - Minerva Anestesiol. - 1994. - V. 60. N11. - P.681-685.
32. Melloni C, Fusari M, Scesi M, Franzoni E, Marchiani V, Mazzarino A, Candiani A, De Maria G.: The use ofpropofol in status epilepticus. // Minerva Anestesiol. - 1992. -V. 58. N 9. P. 553-556.
33. Merigian KS, Browning RG, Leeper KV: Successful treatment ofamoxapine-induced refractory status epilepticus with propofol. // Acad Emerg Med 1995 6 Feb:2(2):128-133
34. Mitchell P. Torda T, Hickie I, Burke C.: Propofol as an anaesthetic agent for ЕСТ: effect on outcome and length of course. // Aust NZJ Psychiatry 1991 Jun;25(2):255-261
35. Nguyen TT, Chhibber AK, Lustik SJ, Kolano JW, Dillon PJ, Guttmacher LB: Effect of methohexitone and propofol - with or without alfentanil on seizure duration and recovery in electroconvulsive therapy. // Br J Anaesth 1997 Dec:79(6):801-803
36. Oei-Lim VL, Kalkman CJ, Bouvy-Berends EC, Posthumus Meyjes EF, Makkes PC, Vermeulen-Cranch DM, Odoom JA, van Wezel HB, Bovill JG: A comparison of the effects of propofol and nitrous oxide on the electroencephalogram in epileptic patients during conscious sedation for dental procedures. // Anesth Analg. - 1992. - V. 75. N5. - P. 708-714.
37. Pitt-Miller-PL; Elcock-BJ; Maharaj-M.: The management of status epilepticus with a continuous propofol infusion. // - Anesth-Analg. - 1994-. V. 78. N6. P. 1193-1194.
38. Prause-G; Kaloud-H; Ratzenhofer-Komenda-B: Propofol in emergency care-areas of application and initial experiences. // Wien-Klin-Wochenschr. - 1994. - V. 106. N 20. - P.645-648.
39. Reddy-RV: Moorthy-SS; Dierdorf-SF; Deitch-RD Jr; Link-L: Excitatory effects and electroencephalographic correlation of etomidate, thiopental, methohexital, and propofol. // Anesth-Analg. 1993 Nov; 77(5): 1008-11
40. Ries C.R., Scoates P.J., Puil E.: Opisthotonos following propofol: a nonepileptic perspective and treatment strategy. // Can-J-Anaesth. - 1994. -V.41.-P. 414-419.
41. Rosenow E.C., Tovell R.M: Etiology of muscular spasms during general anesthesia. Am. J. Surg 1936; 34:474
42. Samra SK, Sneyd JR, Ross DA, et al. Effects ofpropofol sedation on seizures and interictally recorded epileptiform activity in patients with partial epilepsy. Anesthesiology 1995:82:843-51.
43. Sleeker MM, Kramer TH, Raps EC, O'Meeghan R, Dulaney E, Skaar DJ: Treatment of refractory status epilepticus with propofol: clinical and pharmacokinetic findings. // Epilepsia 1998 Jan:39(l): 18-26
44. Tempelhoff R., Modica P.A., Dernardo K.L., Edwards I.: Fentanyl induced electrocorticographic seizures in patients with complex partial epilepsy. // J Neurosurg. - 1992. -V.77.- P.201-208.
45. Wang B., Qin Bai, Xiping Jiao, Enzheng Wang, Paul White: Effect of sedative and hypnotic doses ofpropofol on the EEG activity of patients with or without a history of seizures disorders. // J Neurosurg Anesth. - 1997. - V.9, N4. - P. 335-340.
