Особенности клинических проявлений и терапии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у детей раннего возраста в период распространения варианта «Омикрон»
СтатьиИ.М. Османов1, д-р мед. наук, профессор, Л.Н. Мазанкова1 2, д-р мед. наук, профессор, С.Н. Борзакова1,3, канд. мед. наук, А.Е. Юдина1, А.К. Миронова1, канд. мед. наук, А.В. Винокуров3, канд. мед. наук
1 ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы»
2 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России», г. Москва
3 ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения г. Москвы»
Резюме. В статье представлен анализ клинических проявлений и результатов медикаментозной терапии у 279 детей раннего возраста (от 1 мес. до 3 лет включительно), госпитализированных в Детскую городскую клиническую больницу им. З.А. Башляевой с 1 по 31 января 2022 г. (в период нового подъема заболеваемости COVID-19, обусловленного распространением варианта «омикрон»). Задачами исследования было выявление клинических особенностей течения заболевания в данной возрастной группе и оценка эффективности проводимой терапии.
Ключевые слова: новая коронавирусная инфекция, COVID-19, дети, вариант «омикрон», заболеваемость детей с COVID-19 в г. Москве, клинические проявления, лечение, препараты рекомбинантного интерферона альфа-2Ь, ВИФЕРОН®
Summary. The article presents an analysis of the clinical manifestations and results of drug therapy of 279 young children (from 1 month to 3 years inclusive) hospitalized in the Children’s City Clinical Hospital named after Z.A. Bashlyaeva of the Moscow City Health Department from 1 to 31 January 2022 during a new rise in the incidence of COVID-19 caused by the spread of the Omicron variant. The objectives of the study were to identify the clinical features of the course of the disease in this age group and to evaluate the effectiveness of the therapy.
Keywords: novel coronavirus infection, COVID-19, children, Omicron variant, pediatric incidence of COVID-19 in Moscow, clinical manifestations, treatment, recombinant interferon a2b preparations, VIFERON®
Введение
Первоначальные представления о том, что дети менее восприимчивы к COVID-19 и переносят заболевание преимущественно в бессимптомной или легкой форме [1-3], подвергаются существенному пересмотру по мере накопления клинического опыта, появления новых вирусных вариантов, характеризующихся более высокой заболеваемостью детей [4-9].
Волнообразный характер заболеваемости коронавирусной инфекцией, помимо сезонных, эпидемиологических факторов, связывают с распространением новых вариантов SARS-CoV-2, обладающих повышенной трансмиссивностью (рис. 1, 2). При этом рост заболеваемости отмечается не только среди взрослого населения, но и в детской популяции. Так, подъем заболеваемости в январе-феврале 2022 г. происходил на фоне быстрого вытеснения варианта «дельта» разновидностями варианта «омикрон» (рис. 3) и сопровождался резким увеличением числа заболевших и госпитализированных с COVID-19 детей (рис. 4, 5).
Рис. 1. Волнообразный характер заболеваемости COVID-19 в Москве1 (2020-2022 гг.) 
Рис. 2. Смена вариантов COVID-19 в Российской Федерации1 2
Рис. 3. Распространение варианта «омикрон» в период подъема заболеваемости в январе-феврале 2022 г.3
Рис. 4. Динамика заболеваемости детей COVID-19 в Москве (на 100 тыс.) 
Рис. 5. Динамика числа госпитализированных в Ковид-центр на базе Детской городской клинической больницы им. З.А. Башляевой (за период с 01.12.2021 по 30.01.2022) Целью настоящего исследования стало изучение клинических проявлений COVID-19, вызванного вариантом «омикрон», у детей раннего возраста и анализ результатов их лечения.
Материалы и методы
За период с 1 по 31 января 2022 г. в Ковид-центр на базе Детской городской клинической больницы им. З.А. Башляевой поступило 540 пациентов в возрасте от 0 до 18 лет, из которых 279 (51,7%) были младше 3 лет, из них 134 (48,3%) были в возрасте до 1 года, 81 (29,1%) - от 1 до 2 лет, 64 (23%) - от 2 до 3 лет. Распределение детей с COVID-19 по полу было примерно одинаковым во всех возрастных группах. Критериями включения в исследование были: положительный результат исследования мазка из носо- и ротоглотки методом полимеразной цепной реакции и возраст до 3 лет включительно. Всем пациентам проводилось серологическое исследование методом иммуноферментного анализа на наличие антител к SARS-CoV-2 классов IgM и IgG, биохимическое исследование уровня лабораторных маркеров воспаления, выполнялась коагулограмма, включая определение содержания D-димера, по показаниям - серологическое исследование на наличие возбудителей кишечных инфекций, герпесвирусных инфекций, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. Объем инструментального исследования пациентов с COVID-19 включал мультиспиральную компьютерную томографию или рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование внутренних органов, по показаниям -доплер-эхокардиографию, ультразвуковое исследование коронарных артерий. Дополнительно при коморбидной патологии или в рамках дифференциальной диагностики осуществлялись консультации врачей 16 специальностей. Подавляющее большинство дополнительных исследований проводилось в условиях инфекционного стационара.
Дети проходили лечение в соответствии с «Клиническим протоколом лечения детей с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), находящихся на стационарном лечении в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы» [10].
Симптоматическое лечение включало: купирование лихорадки (жаропонижающие препараты), комплексную терапию ринита и/или ринофарингита (увлажняющие/элиминационные препараты, назальные деконгестанты), комплексную терапию бронхита (мукоактивные, бронхолитические и прочие средства).
Детям с легкой и среднетяжелой формами заболевания в сроки до 10 дней от появления клинических симптомов назначали рекомбинантный интерферон альфа-2b (интраназально - гель или суппозитории -ректально). По показаниям назначали антибактериальную, инфузионную, местную гормональную терапию (будесонид), гепаринотерапию.
Результаты лечения оценивали по уменьшению выраженности и исчезновению клинических симптомов COVID-19, срокам элиминации вируса из мазков из носоглотки и прекращения вирусовыделения из кишечника.
Результаты
Основными клиническими проявлениями COVID-19 у детей раннего возраста были: лихорадка (у 91,0% пациентов), респираторные (у 65,6%) и гастроинтестинальные (рвота, диарея, боли в животе в 14,0% случаев) симптомы (рис. 6).
Рис. 6. Клинические проявления COVID-19 у детей первых 3 лет жизни (n = 279) Частота отклонения от нормы лабораторных показателей у детей первых 3 лет жизни с COVID-19 представлена на рис. 7.
Рис. 7. Частота отклонения от нормы лабораторных показателей у детей первых 3 лет жизни с COVID-19 (n = 279) Течение коронавирусной инфекции осложнялось развитием ларинготрахеита со стенозом гортани 0-I степени (14,7%), фебрильных судорог (5,4%), инфекции мочевыводящих путей (2,9%), отита (2,5%), аденоидита (1,4%), синкопе (1,1%).
У 23 (8,3%) детей выявлена пневмония, которая в 5 случаях была правосторонней, в 3 - левосторонней, а в 15 - двусторонней.
Микст-инфекция диагностирована у 17 (6,1%) детей первых 3 лет жизни. Число пациентов с отдельными комбинациями инфекционных агентов представлено на рис. 8.
Рис. 8. Сочетание COVID-19 с другими инфекционными агентами у детей первых 3 лет жизни (n = 17) Частота применения отдельных видов лекарственной терапии представлена на рис. 9. Более чем у 50% детей присутствовали лабораторные маркеры воспаления (повышение уровня С-реактивного белка, ферритина, скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз), что являлось показанием к назначению антибактериальной терапии в 42% случаев.
Рис. 9. Частота применения отдельных видов лекарственной терапии у детей первых 3 лет жизни (n = 279) Из 279 пациентов 94 (34%) получили препарат ВИФЕРОН®:
Интерферонотерапию назначали детям, поступившим в первые 10 сут после появления первых клинических симптомов заболевания. В процессе лечения не было зарегистрировано побочных эффектов и нежелательных явлений от применения препарата. При этом было установлено сокращение суммарной продолжительности сохранения клинических симптомов COVID-19 и времени элиминации вируса из мазков из носоглотки по сравнению с показателями пациентов, не проходивших интерферонотерапию. Сравниваемые группы различались сроками госпитализации и начала медикаментозного лечения. Однако полученные результаты свидетельствуют о пользе раннего начала применения рекомбинантного интерферона альфа-2Ь в составе комплексного лечения коронавирусной инфекции.
Все дети, госпитализированные в указанный период, были выписаны из стационара в сроки от 7 до 28 дней.
Обсуждение
Проведенное ранее на базе Детской городской клинической больницы им. З.А. Башляевой исследование особенностей течения инфекции COVID-19 у детей в периоды «2-й и 3-й волн» COVID-19 продемонстрировало преимущественную заболеваемость тяжелыми формами COVID-19 пациентов школьного возраста. Дети до 3 лет составляли не более 24 и 28,5% госпитализированных в соответствующие периоды [11].
В январе 2022 г. в период начала «5-й волны» число детей первых 3 лет жизни среди госпитализированных с COVID-19 увеличилось до 51,7%. При этом частота развития тяжелой пневмонии существенно снизилась по сравнению с госпитализированными во «2-ю и 3-ю волны» заболеваемости. Среди клинических проявлений в «5-ю волну» преобладали лихорадка и симптомы поражения верхних отделов респираторного тракта (ларинготрахеиты, стенозы гортани I степени, отиты), что диктовало необходимость применения местной гормональной терапии (будесонид). Более чем у 50% детей присутствовали лабораторные маркеры воспаления (повышение уровня С-реактивного белка, ферритина, скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз), что косвенно свидетельствовало о присоединении бактериальной инфекции и было показанием к назначению антибактериальной терапии.
Проблемными остаются вопросы проведения этиотропной и патогенетической терапии у детей раннего возраста. Прямые ингибиторы репликации вирусной РНК не рекомендованы к применению в данной возрастной группе в связи с отсутствием сведений об их эффективности и безопасности.
По данным многочисленных исследований, патогенез многих респираторных вирусных инфекций, в том числе COVID-19, напрямую связан с процессом врожденной реакции организма на внедрение вируса, характеризующимся увеличением концентрации интерферона альфа в первые часы заболевания и ее снижением до нормальных значений в период реконвалесценции [12]. В связи с этим авторы считают этиологически и патогенетически оправданным назначение рекомбинантных интерферонов альфа-2b как в качестве профилактических, так и в качестве лечебных средств.
Характеристики и схемы назначения интерферонотерапии детям в условиях стационара при инфекции COVID-19 приводятся в ряде отечественных публикаций [13-15].
Сравнительное исследование применения рекомбинантного интерферона альфа-2Ь с антиоксидантами (ВИФЕРОН®) и умифеновира показало лучшие результаты в группе интерферона [16].
Действующие клинические рекомендации, изданные Минздравом России и Департаментом здравоохранения г. Москвы, включают применение рекомбинантного интерферона альфа-2Ь в схемах терапии COVID-19 у детей [10, 17-19].
Наш опыт также свидетельствует о пользе раннего назначения рекомбинантного интерферона аль-фа-2Ь, в том числе в амбулаторных условиях, при проведении комплексной терапии новой коронавирусной инфекции, включая вызванную вариантом «омикрон», так как на эффективность этих препаратов не влияют структурные мутации этого вируса.
Выводы
Распространение варианта «омикрон» сопровождается ростом заболеваемости среди детского населения, прежде всего детей раннего возраста.
Основными клиническими симптомами у детей раннего возраста являются лихорадка (у 91,0%), респираторные (у 65,6%) и гастроинтестинальные симптомы (рвота, диарея, боли в животе в 14,0% случаев). Отмечается снижение частоты развития пневмонии по сравнению с таковой при заболевании, вызванном ранее доминировавшим штаммом «дельта».
Проведение комплексной терапии, в том числе препаратами рекомбинантного интерферона аль-фа-2b, на начальном этапе заболевания позволяет существенно сократить продолжительность сохранения клинических проявлений заболевания, ускорить элиминацию вируса из организма и добиться полноценного излечения пациентов от COVID-19, включая детей раннего возраста.
Литература
1. Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of novel coronavirus (SARS-CoV2) / R. Li [et al.] // Science. 2020. Vol. 368, No. 6490. P. 489-493.
2. Novel coronavirus infection in hospitalized infants under 1 year of age in China / M. Wei [et al.] // JAMA. 2020. February 15.
3. Ludvigsson J.F. Systematic review of COVID-19 in children shows milder cases and a better prognosis than in adults. // Acta Paediatrics. 2020. Vol. 109. P. 1088-1095.
4. Epidemiology of COVID-19 among children in China / Y. Dong [et al.] // Pediatrics. 2020. Vol. 145, No. 6. e20200702.
5. The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) - China, 2020 // China CDC Weekly. 2020. Vol. 2, No. 8. P. 113-122.
6. Severe COVID-19 in children and young adults in the Washington, DC Metropolitan Region / R.L. DeBiasi [et al.] // Journal of Pediatrics. December 2020. Open Forum Infectious Diseases 7 (Supplement 1): 338-338.
8. Detection of COVID-19 in children in early January 2020 in Wuhan, China / W. Liu [et al.] // New England Journal of Medicine. 2020. Vol. 382, No. 14. P. 1370-1371.
7. Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic / S. Riphagen [et al.] // Lancet. 2020. May 11.
9. COVID-19 and Kawasaki disease: novel virus and novel case / V.G. Jones [et al.] // Hospital Pediatrics. 2020. April 9.
10. Клинический протокол лечения детей с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), находящихся на стационарном лечении в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы/И.М.Османов[идр.]; под ред. А.И. Хрипуна. М.: НИИОЗММ ДЗМ, 2021. 92 с.
11. Клинико-эпидемиологические особенности течения новой коронавирусной инфекции COVID-19 у детей в периоды подъема заболеваемости в городе Москве в 2020—2021 гг. / Л.Н. Мазанкова [и др.] // Детские инфекции. 2021. Т. 20, № 3. С. 5-10.
12. Мазанкова Л.Н., Горбунов С.Г, Самитова Э.Р. Значение интерферонотерапии при COVID-19 у детей // Детские инфекции. 2021. Т. 20, № 1. С. 34-38.
13. Ведение детей с заболеванием, вызванным новой коронавирусной инфекцией (SARS-CoV-2) / Ю.С. Александрович [и др.] // Педиатрическая фармакология. 2020. Т. 17, № 2. С. 103-118.
14. Лечение детей, инфицированных COVID-19, в непрофильном стационаре / Д.О. Иванов [и др.] // Педиатр. 2020. Т. 11, № 2. С. 5-14.
15. Гасилина Е.С. Рациональная этиопатогенетическая интерферонотерапия у детей с инфекцией COVID-19 // Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17. С. 14-22.
16. Оптимизация противовирусной терапии новой коронавирусной инфекции COVID-19 у детей / Г.П. Мартынова[и др.] // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2021. Т. 100, № 3. С. 208-218.
17. Методические рекомендации «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей». М., 2020.
18. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 12 (21.09.2021).
19. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 15 (22.02.2022).
