Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) у детей
СтатьиИ.М. Османов1,2, д-р мед. наук, профессор, Л.Н. Мазанкова3, д-р мед. наук, профессор, Э.Р. Самитова1, 3, канд. мед. наук, С.Н. Борзакова2, 4, канд. мед. наук, А.В. Винокуров4, А.В. Мирошина1,4
2 ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России», г. Москва
3 ФГБОУ ВПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России, г. Москва
4 ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения г. Москвы»
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра» № 3, 2021, стр. 8-13
Ключевые слова: коронавирус, COVID-19, дети, диагностика, симптомы
Keywords: coronavirus, COVID-19, children, diagnosis, symptoms
Резюме. В мировой научной литературе можно найти большое количество публикаций, посвященных оказанию стационарной медицинской помощи взрослым пациентам с COVID-19. Однако данные о течении этой инфекции у детей различного возраста и особенностях диагностического процесса при поступлении этой категории пациентов в стационар представлены недостаточно полно.
В г. Москве на базе Детской городской клинической больницы им. З.А. Башляевой - крупнейшего COVID-центра г. Москвы - с начала пандемии проводится исследование COVID-19.
В статье представлены предварительные результаты анализа клинических данных 3148 пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19, при этом в 17,2% случаев пациенты имели сопутствующую патологию. Дети были госпитализированы в период с марта 2020 г. по июнь 2021 г.
На основании полученных данных сформированы критерии диагностики и оценки тяжести течения различных форм COVID-19 у детей, оптимизированы подходы к проведению диагностического поиска у коморбидных пациентов.
Summary. In the world scientific literature, you can find a large number of publications devoted to the provision of inpatient medical care to adult patients with COVID-19. However, data on the course of this infection in children of different ages and the features of the diagnostic process when this category of patients is admitted to the hospital are not fully presented.
Since the beginning of the pandemic, a COVID - 19 study has been conducted in Moscow on the basis of the Z. A. Bashlyaeva Children's City Clinical Hospital, the largest COVID center in Moscow.
The article presents the preliminary results of the analysis of clinical data of 3148 patients with a confirmed diagnosis of COVID-19, while in 17.2% of cases, patients had concomitant pathology. The children were hospitalized between March 2020 and June 2021.
Based on the data obtained, the criteria for diagnosing and assessing the severity of the course of various forms of COVID-19 in children were formed, approaches to conducting a diagnostic search in comorbid patients were optimized.
Для цитирования: Османов И.М., Мазанкова Л.Н., Самитова Э.Р. и др. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) у детей. Практика педиатра 2021;(3):8-11.
For citation: Osmanov I.M., Mazankova L.N., Samitova E.R. etc. New coronavirus infection (COVID-19) in children. Pediatrician's Practice 2021;(3):8-11. (In Russ.)
Введение
Сформировавшиеся в начале пандемии представления о том, что дети лишь в незначительной степени подвержены COVID-19, что это заболевание у них протекает легко или бессимптомно и госпитализация необходима очень ограниченному количеству пациентов [1-4], подвергаются сейчас существенному пересмотру [5-7].
Все чаще появляются публикации о том, что у некоторых пациентов детского возраста COVID-19 может иметь среднетяжелое и тяжелое течение, в том числе с развитием мультисистемного воспалительного синдрома, синдрома токсического шока, требующих помещения в отделение реанимации и интенсивной терапии [8-10]. Происходит накопление данных, которые указывают на взаимосвязь фоновых заболеваний с тяжелым течением инфекции у детей [4].
Сложной проблемой остается диагностика с новой коронавирусной инфекции у детей, которые поступают в стационар по причинам, связанным с другими заболеваниями (обострение хронического соматического заболевания, травма, острая хирургическая патология и др.). Как правило, их клиническое состояние является тяжелым, а углубленная диагностика затруднена из-за противоэпидемических мер.
Анализ работы крупных центров по оказанию помощи детям с новой коронавирусной инфекцией, организованных на базе многопрофильных лечебных учреждений, может оказать существенную помощь в решении перечисленных выше проблем.
Цель исследования - изучить клиническую симптоматику у госпитализированных детей с подтвержденным диагнозом COVID-19 и провести оценку необходимого диагностического пособия при поступлении их в многопрофильный детский стационар.
Материалы и методы
В марте 2020 г. в Москве были организованы COVID-центры на базе детских стационаров: Детской городской клинической больницы (ДГКБ) им. З.А. Башляевой, Морозовской детской городской клинической больницы, Детской инфекционной клинической больницы № 6, Инфекционной клинической больницы № 2. Одним из наиболее крупных стал городской центр на базе ДГКБ им. З.А. Башляевой. Общий коечный фонд 5 инфекционных отделений составил 260 коек, функционировавших при необходимости как «красная зона». Для пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 было развернуто 140 коек в инфекционных отделениях и 10 коек в ОРИТ.
Дети доставлялись в приемное отделение, включающее в себя 30 боксов, в том числе 5 мельцеровских, что позволяет обеспечить эпидемиологическую безопасность поступающих пациентов. Все первичные инструментальные обследования проводились в условиях бокса приемного отделения. Затем пациенты направлялись в обсервационные отделения для пациентов с инфекционными и соматическими заболеваниями. Всем пациентам выполнялось исследование мазков из носоглотки и ротоглотки на наличие SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции, и только после получения отрицательного результата пациенты переводились в отделения, соответствующие профилю заболевания.
В COVID-центр поступают пациенты с подтвержденным диагнозом COVID-19. Всем пациентам проводится серологическое исследование крови методом иммуноферментного анализа на наличие антител классов IgM и IgG к SARS-CoV-2, биохимическое исследование на наличие маркеров воспаления, коагулограмма, в том числе определение уровня D-димера, по показаниям - серологическое исследование на наличие возбудителей кишечных инфекций, герпесвирусных инфекций, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae. Объем инструментального исследования пациентов с COVID-19 включает мультиспиральную компьютерную томографию/рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование внутренних органов, коронарных артерий, доплерографию сердца. Дополнительно, при коморбидной патологии или в рамках дифференциальной диагностики, больные проходят профильное обследование и получают консультации врачей 16 медицинских специальностей. Подавляющее большинство дополнительных исследований было осуществлено в условиях инфекционного стационара. В сложных клинических случаях проводились очные и дистанционные консилиумы с ведущими профильными специалистами (главными внештатными специалистами ДЗМ, сотрудниками научно-исследовательских подразделений и кафедр федеральных медицинских учреждений).
Проанализированы данные 3148 пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19, проходивших лечение в ДГКБ им. З.А. Башляевой в период с марта 2020 г. по июнь 2021 г. У 2740 (87%) пациентов клинические проявления соответствовали среднетяжелому и у 94 (3%) - тяжелому течению новой коронавирус ной инфекции. У 17,2 % детей имелась сопутствующая патология, потребовавшая специфической терапии.
Возраст детей варьировал от 1 мес до 18 лет (среднее значение 8,7 ± 4,2 года). Соотношение мальчиков и девочек составило 1,1 : 1.
Результаты
Показатели госпитализации по месяцам представлены на рис. 1 и характеризуются неравномерным распределением.
Рис. 1. Распределение госпитализированных по месяцамОтмечается 3 «волны» со значительным (в несколько раз) увеличением числа госпитализированных: апрель-май 2020 г., октябрь-декабрь 2020 г. и май-июнь 2021 г.
Из 3148 пациентов 59 % были госпитализированы из дома, 35% - путем перевода из детских медицинских учреждений, в том числе 7% -из специализированных (Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом, Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой, Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева и др.).
При поступлении основными клиническими проявлениями у детей были признаки воспаления слизистых оболочек верхних дыхательных путей в изолированном виде (в 51,4%) или в сочетании с другими симтомокомплексами (в 38,1%), выраженная гипертермия (в 46,2%) на фоне симптомов интоксикации (28,3%) различной степени выраженности (слабость, снижение аппетита, апатия, миалгия, отсутствие интереса к окружающим) (рис. 2). Гипосмия была выявлена лишь у 7% детей. Дополнительно у небольшого числа пациентов наблюдалось воспаление придаточных пазух носа (1,2 %) и среднего уха (4,6%).
Рис. 2. Распределение пациентов зависимости от основных клинических проявленийКлинико-рентгенологические признаки пневмонии были выявлены у 35,7% детей. При этом в 39,2% всех случаев пневмония была двусторонней. При одностороннем поражении процесс чаще был локализован в правом легком (46,3 % случаев). Следует отметить, что в начале эпидемии наиболее характерным признаком обусловленной COVID-19 пневмонии был рентгенологический признак «матового стекла». У пациентов, госпитализированных в мае-июне 2021 г. в 29 % случаев рентгенологические признаки были сходны с картиной бактериальной пневмонии (с выраженными инфильтративными изменениями легочной ткани, развитием ателектазов), при этом признак «матового стекла» был слабо выражен или отсутствовал. Плевральный выпот был диагностирован у 2,3% пациентов. У 4 (0,037%) пациентов развился пневмоторакс. Почти у 98% детей с пневмонией уровень SpO2 оставался в пределах нормы (более 95%), хотя тахипноэ и участие вспомогательных мышц в акте дыхания наблюдалось примерно в 25% случаев.
По данным серологического обследования у 12,3% пациентов с пневмонией обнаружена активность нескольких возбудителей (микст-инфекция): Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Cytomegalovirus.
Преимущественная клиническая картина острого инфекционного заболевания желудочно-кишечного тракта была выявлена у 5,2% пациентов. У них отмечались боли в животе, снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея. Еще у 3% пациентов абдоминальный синдром сочетался с клиническими проявлениями пневмонии. У 18 пациентов возникли существенные сложности при проведении дифференциальной диагностики с острой хирургической патологией брюшной полости. У 12 пациентов с абдоминальным синдромом была выполнена лапароскопическая аппендэктомия флегмонозно измененного отростка.
У 1,9% пациентов в клиническую картину входили продолжительная фебрильная лихорадка, симптомы системного воспаления, органная дисфункция, поражение глаз, слизистых оболочек и экзантема, что потребовало проведения дифференциальной диагностики с исключением синдрома Кавасаки.
Во всех случаях данная форма заболевания возникла на фоне тяжелой сопутствующей патологии (первичный иммунодефицит, сочетанная тяжелая черепно-мозговая травма, тяжелая белково-энергетическая недостаточность, системные аутоиммунные заболевания, период после обширной операции, состояние после курса терапии цитостатическими препаратами).
У 17,2 % пациентов имелись выраженные клинические проявления сопутствующей (фоновой) патологии (рис. 3).
Рис. 3. Частота клинических проявлений сопутствующей патологииОпределенные трудности при дифференциальной диагностике отмечались у пациентов с судорожным синдромом, синкопальными состояниями, аллергической патологией, острой хирургической патологией, сахарным диабетом, геморрагическими и тромботическими синдромами.
Диагностический поиск при хирургической патологии, травме, нарушениях сознания, судорогах, аллергических реакциях, нарушениях гемостаза и ряде других клинических ситуаций проводился в экстренном порядке, несмотря на организационные трудности, связанные с эпидемиологическими ограничениями.
Заключение
Полисистемный характер поражения органов при COVID-19 требует организации комплексного подхода к диагностике и ведению пациентов. Эффективный диагностический процесс может быть организован на базе многопрофильного детского стационара или при тесном взаимодействии с ним.
Дальнейшее накопление данных о диагностике и клиническом течении новой коронавирусной инфекции у детей остается актуальной научной и практической задачей. Представленный опыт положен в основу комплексного мультидисциплинарного подхода, позволившего сформировать эффективный протокол лечения в стационаре детей с COVID-19 [1] и избежать летальных исходов даже у пациентов с тяжелыми формами заболевания.
Литература
1. Алексеева Е.И., Анциферов М.Б., Аронов Л.С. и др. Клинический протокол лечения детей с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), находящихся на стационарном лечении в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы. Под ред. А.И. Хрипуна. М.: НИИОЗММ ДЗМ, 2021. 52 с.
2. Li R., Pei S., Chen B. et al. Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of novel coronavirus (SARS-CoV-2). Science 2020;368(6490):489-93. DOI: 10.1126/science.abb3221.
3. Ludvigsson J.F. Systematic review of COVID-19 in children shows milder cases and a better prognosis than adults. Acta Paediatrica 2020;109:1088-95.
4. Wei M., Yuan J., Liu Y. et al. Novel coronavirus infection in hospitalized infants under 1 year of age in China. JAMA 2020;323(13):1313-14. DOI: 10.1001/jama.2020.2131.
5. The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) -China, 2020. China CDC Weekly 2020;2(8):113-22.
6. Dong Y., Mo X., Hu Y. et al. Epidemiology of COVID-19 among children in China. Pediatrics 2020;145(6):e20200702.
7. Liu W., Zhang Q., Chen J. et al. Detection of COVID-19 in children in early January 2020 in Wuhan, China. N Engl J Med 2020;382(14):1370-1.
8. Riphagen S., Gomez X., Gonzalez-Martinez C. et al. Hyperinflam matory shock in children during COVID-19 pandemic. Lancet 2020;395(10237):1607-8. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)31094-1.
9. DeBiasi R.L., Song X., Delaney M. et al. Severe COVID-19 in children and young adults in the Washington, DC Metropolitan Region. J Pediatr 2020;223:199-203.e1. DOI: doi: 10.1016/j.jpeds.2020.05.007.
10. Jones V.G., Mills M., Suarez D. et al. COVID-19 and Kawasaki Disease: novel virus and novel case. Hosp Pediatr 2020;10(6):537-40. DOI: 10.1542/hpeds.2020-0123.
