Специфические расстройства речи у детей. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

• Речевые расстройства
• Специфические расстройства речевого развития
• Афазия
• Алалия
• Апраксия
• Дислалия
• Дизартрия
• Мутизм
• Критерии диагностики
• Лечение и профилактика
• Транскраниальная микрополяризация

Список сокращений

БДУ — без дополнительных уточнений

СРРР — специфические расстройства речевого развития

ТКМП — транскраниальная микрополяризация

ЦНС — центральная нервная система

ЭЭГ — электроэнцефалограмма

SLI (specific language impairment) — специфическое нарушение речи

Термины и определения

Алалия - отсутствие (или дефект) активной речи или ее восприятия у детей при нормальном слухе и интеллекте, обусловленное недоразвитием речевых областей больших полушарий головного мозга или их поражением во внутриутробном либо раннем постнатальном периоде.

Апраксия – нарушение сложных форм произвольного целенаправленного действия при сохранности составляющих его элементарных движений, силы, точности и координации движений.

Артикуляция – работа органов речи, совершаемая при произнесении того или иного звука; степень отчетливости произношения.

Афазия - расстройство речи, состоящее в утрате способности пользоваться фразами и словами как средством выражения мыслей.

Дизартрия — нарушение произношения вследствие нарушения иннервации речевого аппарата и ограниченной подвижности органов речи.

Дислалия — нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохранной иннервации артикуляционного аппарата.

Дисфазия - общее название нарушений речи любого происхождения.

Мутизм— нарушение волевой сферы, проявляющееся отсутствием ответной и спонтанной речи при сохранении способности разговаривать и понимать обращенную к больному речь.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Специфические расстройства развития речи (specific language impairment (SLI)) характеризуются первичными нарушениями развития речи, при которых ребенок имеет соответствующий возрасту интеллект, нормальный слух и нормальные условия для овладения речью, задержка в развитии или повреждение проявляются без предшествующего периода нормального развития.

Речевое развитие нарушено на ранних этапах без предшествующего периода нормального развития и не является следствием черепно-мозговой травмы или нейроинфекции.

Данное расстройство характеризуется постоянным течением без ремиссий или рецидивов. В эту категорию не входят дизартрия, ринолалия, афазия, речевые нарушения, обусловленные нарушением слуха, умственной отсталостью, аутиз­мом, эпилепсией.

Синоним: «дисфазия развития» (developmental dysphasia) [1, 2, 3].

1.2 Этиология и патогенез

Наследственные факторы в генезе СРР

Встречаемость СРРР в семьях с отягощенным анамнезом по СРРР составляет около 20-30%, тогда как в популяции она достоверно ниже [4]. От 50 до 70% детей с СРРР имеют не менее одного члена семьи с подобными нарушениями [5].

Идентифицирован ряд хромосом, ответственных за речевые нарушения у детей. Локус на хромосоме 16 ассоциирован с низкой способностью выполнения теста на повторение набора слогов, тогда как локус на хромосоме 19 — с низ­кой способностью выполнять тесты на экспрессивную речь [6]. Выявлены специфичные локусы на 13 хромосоме (13q21) [7].

По данным SLI Consortium (2002), два региона на 16q хромосоме и 19q хромосо­ме являются основным фактором риска для развития речевых нарушений. В этой связи особое внимание уделяется специфическим генам FOXP2, CNTNAP2, АТР2С2, CMIP [8].

Патология перинатального периода как этиологический фактор

Гипоксически-ишемическое повреждение ЦНС в перинатальном периоде в виде формирования церебральной атрофии в сочетании с темповой задержкой развития на первом году жизни [9, 10].

1.3 Эпидемиология

Встречаемость у 5—10% детей дошкольного возраста [11].

Преобладание мальчиков в группе детей с СРРР, с соотношением мальчиков к девочкам от 1,3:1 до 5,9:1 [12-14]. По мнению зарубежных авторов, факт значительного преобладания мальчиков в группе детей с СРРР предполагает воз­можность двух факторов, влияющих на развитие данной патологии: генетическо­го и раннего гормонального воздействия [15].

1.4 Кодирование по МКБ-10

F80.0 - Специфическое расстройство артикуляции

F80.1 - Расстройство экспрессивной речи

F80.2 - Расстройство рецептивной речи

1.5 Классификация

Специфическое расстройство артикуляции

Специфическое расстройство развития, при котором использование ребен­ком звуков речи ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту, но при котором имеется нормальный уровень речевых навыков.

В это расстройство включаются:

- связанное с развитием физиологическое расстройство;

- расстройство развития артикуляции;

- функциональное расстройство артикуляции;

- лепет (детская форма речи);

- дислалия;

- расстройство фонологического развития.

Из данного расстройства исключаются:

- афазия БДУ (R47.0);

- дизартрия (R47.1);

- апраксия (R48.2).

- нарушения артикуляции, сочетающегося с расстройством развития экспрессивной речи (F 80.1);

- нарушения артикуляции, сочетающегося с расстройством развития ре­цептивной речи (F 80.2);

- расщепления неба и других анатомических аномалий ротовых структур, участвующих в речевом функционировании (Q35—Q38);

- расстройство артикуляции вследствие потери слуха (Н90—Н91);

- расстройство артикуляции вследствие умственной отсталости (F70 — F79).

Расстройство экспрессивной речи

Специфическое нарушение развития, при котором способность ребенка ис­пользовать выразительную разговорную речь заметно ниже уровня, соответству­ющего его умственному возрасту, хотя понимание речи находится в пределах нор­мы. При этом могут быть или не быть расстройства артикуляции.

В это расстройство включаются:

- моторная алалия;

- задержка речевого развития по типу общего недоразвития речи (ОНР) I—III уровня;

- связанная с развитием дисфазия экспрессивного типа;

- связанная с развитием афазия экспрессивного типа.

Из данного расстройства исключаются:

- первазивные нарушения, связанные с развитием (F84.0- F84.9);

- общие расстройства психологического (психического) развития (F84.0- F84.9).

- приобретенная   афазия   с   эпилепсией (синдром   Ландау—Клеффнера) (F80.3x);

- элективный мутизм (F94.0);

- умственная отсталость (F70—F79);

- органически обусловленные речевые расстройства экспрессивного типа у взрослых (F06.82x со вторым кодом R47.0);

- дисфазия и афазия БДУ (R47.0).

Расстройство рецептивной речи

В это расстройство включаются:

- дисфазия рецептивного типа, связанная с развитием;

- афазия рецептивного типа, связанная с развитием;

- не восприятие слов;

- словесная глухота;

- сенсорная агнозия;

- сенсорная алалия;

- врожденная слуховая невосприимчивость;

- афазия Вернике, связанная с развитием.

Из данного расстройства исключаются:

- приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клеффнера) (F80.3x);

- аутизм (F84.0x, F84.1x);

- элективный мутизм (F94.0);

- умственная отсталость (F70—F79);

- задержка речи вследствие глухоты (Н90—Н91);

- дисфазия и афазия экспрессивного типа (F80.1);

- органически обусловленные речевые расстройства экспрессивного типа у взрослых (F06.82x со вторым кодом R47.0);

- органически обусловленные речевые расстройства рецептивного типа у взрослых (F06.82x со вторым кодом R47.0);

- дисфазия и афазия БДУ (R47.0).

Необходимо отметить, что в подрубрике F80.3 значится синдром Ландау—Клеффнера — приобретенная афазия с эпилепсией. Данное заболевание не полностью отвечает широкому концептуальному определению СРРР, так как подразумевает несомненную фазу предшествующего нормального развития и коррелирует со специфическими изменениями на ЭЭГ, а также эпилептическими приступами.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза заболевания, учитывая опрос родителей. [1,2, 3, 7, 14].

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств I.

Комментарий: Осмотр делится на несколько этапов. К ним относятся выяснение жалоб, уточнение истории настоящего заболевания, особенностей жизни пациента.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется консультация врача-невролога [1,2, 3, 7, 14]

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств I.

• Рекомендуется логопедическое обследование ребенка [1, 2, 3, 7, 9, 15, 17].

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств I.

Комментарий: Логопедическое обследование должно быть комплексным, целостным и динамическим, а также иметь свое специфическое содержание, направленное на анализ речевого нарушения. Комплексность, целостность и динамичность обследования обеспечиваются тем, что исследуются все стороны речи и все ее компоненты, притом на фоне всей личности обследуемого, с учетом данных его развития - как общего, так и речевого - начиная с раннего возраста.

• Рекомендуется оценивать показатели развития речи: речевая активность, звукопроизношение, понимание обращенной речи, активный словарь, развернутость фразы, лексико-грамматический строй речи. Под речевой активностью подразумевается стремление использовать речь для общения, активность в использова­нии средств языка [1, 2, 3, 7, 9, 10].

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств I.

Комментарий: Оценивается уровень звукопроизношения, его соответствие или степень не­соответствия возрасту ребенка. Для оценки понимания обращенной речи ребен­ку предлагается с помощью только речевой инструкции, показать на картинке предметы, выполнить те или иные действия, постепенно усложняя задания. При наличии понимания речи на бытовом уровне следует выявить по­нимание смысла предлогов, различий во времени, числе, падеже.

Объем активного словаря оценивается по количеству используемых в речи существительных, глаголов, прилагательных. Чем шире активный словарь, тем больше признаков одного предмета может назвать ребенок, более точно опреде­лить действие, передать смысловые оттенки.

Оценка лексико-грамматического строя речи осуществляется на основании правильности употребления ребенком в речи рода, числа, падежа, предлогов, вре­мен глаголов, навыков словообразования. При психологическом обследовании в первую очередь оцениваются такие показатели, как коммуникации ребенка, эмо­циональный фон, психическое развитие (преимущественно невербальный интел­лект) [16].

• Рекомендуется патопсихологическое (экспериментально-психологическое) исследование [1, 3, 6, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств II.

Комментарий: Патопсихологическое исследование включает в себя: беседу с больным, эксперимент, наблюдение за поведением пациента во время проведения исследования, сбор и анализ анамнеза, сопоставление экспериментальных данных с историей жизни исследуемого. Под экспериментами в современной психологии понимается использование любой диагностической процедуры для моделирования целостной системы познавательных процессов, мотивов и особенностей личности.

• Рекомендуется консультация врача-психиатра (по показаниям) [2, 3, 4, 14].

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств III.

• Рекомендуется консультация врача-сурдолога (по показаниям) [1, 2, 3, 4, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств II.

Комментарий: при расстройствах речи необходимо комплексное обследование, включающее консультацию сурдолога, который оценивает слух и выявляет его проблемы, при необходимости может быть проведена аудиография.

2.3 Инструментальная диагностика

• Рекомендуется проведение ЭЭГ [1, 2, 3, 18].

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств II.

Комментарий: Электроэнцефалография применяется при всех неврологических, психических и речевых расстройствах.

• Рекомендуется проведение МРТ головного мозга [1, 2, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств II.

Комментарий: С помощью МРТ могут быть получены трехмерные изображения головы, черепа, мозга, позвоночника.   Магнитно-резонансная томография, выполненная в сосудистом режиме, позволяет получить изображение сосудов, кровоснабжающих мозг. МРТ позволяет улавливать изменения в мозге, связанные с его физиологической активностью. Так, с помощью МРТ может быть определено положение у больного двигательных, зрительных или речевых центров мозга, их отношение к патологическому очагу – опухоли, гематоме (так называемая функциональная МРТ).

2.4 Дифференциальный диагноз

Умственная отсталость

Дети с СРР неудовлетворительно выполняют невербальные тесты и задания, у них недостаточно выражены познава­тельный интерес и стремление к общению, не проявляется активность в использовании жестов и в поддержании игр.

Аутизм

При аутизме нарушаются потребность в общении и способность к социальному взаимодействию, и они тоже могут обуславливать нарушение речевого развития. Речь не используется в коммуникативных целях или используется недостаточно. Отмечается неравномерность и асинхронность темпов речевого развития. Фразовая речь может формироваться с задержкой, часто без предшествующего лепетного периода. Характерны эхолалия, фразы-штампы, ис­пользование глаголов в неопределенной форме или в повелительном наклонении, длительное отсутствие в речи местоимения «я», в речи отсутствуют экспрессия, жестикуляция, наблюдается неспособность к диалогу, дети не задают вопросов. Нарушены произношение звуков, мелодика речи, ритм, темп.

Комментарии: Если нарушение речи обусловлено аутизмом, то выражены и поведенческие нарушения ребенка: он избегает контакта «глаза в глаза», или контактирует кратковременно, может не откликаться на свое имя, не пытается при­влечь внимание других к заинтересовавшему предмету, обращается к другому чело­веку как к неодушевленному предмету, игнорирует попыт­ки взаимодействия или активно отвергает их [17].

Синдром Ландау—Клеффнера

Расстройство, при котором ребенок с нормальным развитием речи теряет навыки рецептивной и экспрессивной речи. Начало расстройства чаще проявляется в возрасте 3-7 лет, но может возникать в более раннем или позднем возрасте.

Основные клинические проявления связаны с приобретенной афазией и эпилептическими припадками.

В большинстве случаев нарушение речи предшествует появлению судорожных припадков и развивается в течение нескольких месяцев. Эпилептические припад­ки, как правило, присоединяются в течение нескольких недель после развития афазии в виде генерализованных тонико-клонических, атонических, а также парциальных приступов с вторичной генерализаций и без нее. У большинства детей приступы редкие, ночные.

По мере развития заболевания у большинства детей отмечаются нарушения поведения в виде гиперактивности, раздражительности, агрессивности. Харак­терно, что нарушение рецептивной речи довольно глубокое и возникает в начале заболевания.

Комментарии: Диагностика синдрома основывается на данных ЭЭГ, на которой характерными являются изменения в виде высокоамплитудных мультифокальных спайков или комплексов «пик-волна» в центровисочных и центрофронтальных отделах полушарий. Во время сна происходит активация эпилептической активности [18].

3. Лечение

3.1 Основное лечение

• Рекомендуется логопедическая коррекция [1, 2, 3, 7, 14].

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств I.

Комментарии: Занятия с логопедом, а при плохом понимании обращенной речи с логопедом-дефектологом необходимо начинать как можно раньше.

• Рекомендуется психологическая коррекция [1, 2, 3, 7, 15, 17].

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств I.

Комментарии: В первую очередь она направлена на преодоление рече­вого негативизма (нежелания общаться) и логофобии (боязнь общения). Ведущая роль принадлежит игровой терапии.

• Рекомендуется проведение транскраниальной микрополяризации (ТКМП) [10, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций D, уровень достоверности доказательств IV.

Комментарии: Она основана на лечебном применении посто­янного (гальванического) электрического тока небольшой силы на голо­вной мозг.

При ТКМП обеспечивается направленное воздействие на неспецифические системы головного мозга (неспецифические ядра таламуса, мезенцефалическую ретикулярную формацию) для активации не эффективно функционирующего синаптического аппарата нейронов и интенсификации процессов морфофункционального развития незрелых элементов коры [19, 20].

После курса лечения ТКМП у детей с СРРР отмечалось увеличение объема активного словаря, количества слов во фразе, улучшался лексико-грамматический строй речи, усиливалось понимание обращенной речи. Звукопроизношение значимо не улучшалось [20].

3.2 Консервативное лечение

• Рекомендуется применение Пиритинол в виде суспензии, назначается по 0,2—0,25 мг в день (12—15 мг/кг в сутки) в 2 приема: утром после завтрака и днем после дневного сна и полдника, принимается в течение двух ме­сяцев [1, 21].

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств II.

Комментарии: для снижения вероятности появления побочных эффектов рекомендуется постепенное наращивание дозы энцефабола в первые 7—10 дней приема.

Прием в режиме монотерапии позволяет достоверно улучшить показатели экспрессивной и импрессивной речи, речевое внимание, увеличить объем активного словаря и количество фраз в общем недоразвитии речи 1—2 уровня, обусловленном моторной алалией [1, 21].

• Рекомендуется использование Церебролизина** в средней суточной дозе 0,1 мл/кг массы тела (от 1,5 до 2,5 мл), принимается в утренние часы, через день, внутримышечно (30 инъекций на курс) [21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств II.

Комментарии: для снижения вероятности появления побочных эффектов в начале курса рекомендуется постепенное наращивание дозы в течение 6—10 дней.

Использование цереброзилина достоверно улучшает показатели экспрессивной и импрессивной речи, речевого внимания. Объем активного словаря возрастает в 3,5 раза, количество произносимых фраз - в 5 раз.

Анкетирование родителей показало, что у детей уменьшаются церебрастенические нарушения, моторная неловкость, гиперактивность, улучша­ются внимание, эмоциональный контроль и характеристики поведения. Установлено также положительное влияние церебролизина на двигательную сфе­ру и формирование моторных навыков [21, 22].

• Рекомендуется применение полипептиды коры головного мозга крупного рогатого скота № 10 в дозе 0,01 г внутримышечно с приемом ежедневно или через день [10].

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств II.

Комментарии: оценка результатов клинико-нейрофизиологического применения кортексина и энцефабола выявило более высокую эффективность кортексина в лечении СРРР с преобладанием экспрессивных и импрессивно-экспрессивных наруше­ний речи [10].

Большинство детей чаще использовали речь для общения, повторяли фразы за взрослыми, меньше прибегали к жестам или больше сопровождали их сло­вами.

Более выраженной положительная динамика оказалась у детей с преимущественным расстройством экспрессивной речи и с расстройством импрессивно-рецептивной речи.

• Рекомендуется применеие препаратов гопантеновой кислоты: гопантеновая кислота назначается в дозе 2 г в сутки в течение двух месяцев [23]. Гопантеновая кислота в концентрации 100 мг/мл назначается в средней суточной дозе 500—600 мг (30—35 мг/кг) два раза в день в течение двух месяцев в режиме моноте­рапии) [22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств II.

4. Реабилитация

• Рекомендуется применение реабилитационных мероприятий, таких как семейная, групповая и/или индивидуальная психотерапия, регулярные занятия с логопедом и/или посещение логопедической группы дошкольных и школьных учреждений [1, 2, 7, 21].

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств I.  

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

• Рекомендуется оценка речевой функции во время профилактических и диспансерных осмотров детей неврологом и логопедом в сроки общей диспансеризации [1, 2, 3, 7].

Уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств II.

Критерии оценки качества медицинской помощи

	Критерий качества	Уровни достоверности доказательств	Уровни убедительности рекомендаций
1.	Выполнено логопедическое обследование, нейропсихологическое исследование	I	A
2.	Проведено ЭЭГ и МРТ исследование	II	B
3.	Выполнены занятия с логопедом не позднее 7-14дней с момента обращения	I	А
4.	Выполнено курсовое медикаментозное лечение ноотропными препаратами	II	B
5.	Выполнен динамический осмотр при недостаточной удовлетворенности пациента или наличии нежелательных явлений и определена тактика коррекции	I	B

Список литературы

1. Заваденко, Н.Н. Дисфазия развития: оценка эффективности лекарственной терапии / Заваденко Н.Н., Козлова Е.В., Колтунов И.Е. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2012. — № 7, вып. 2. — С. 74-76.

2. Ньокиктъен, Ч. Детская поведенческая неврология: Т. 2 / Нъокиктъен. Ч.— М.: Теревинф, 2010. - 336 с.

3. Billard, С. What should be done when a child cannot learn to read? / Billard C. // Archives of pediatrics. - 2006. - Vol. 13, № 7. - P. 1071-1075.

4. Choudhury, N. A family aggregation study: the influence of family history and other risk factors on language development / Choudhury N., Benasich A.A. //Journal of Speech, Language, and Hearing Research. — 2003. — Vol. 46. — P. 261-72.

5. Tomblin, J.B. Epidemiology of specific language impairment: prenatal and perinatal risk factors / Tomblin J.B., Smith E., Zhang X. // J. of Communication Disorders. — 1997. — Vol. 30. - P. 325-344.

6. Gathercole, S.E. The Children"s Test of Nonword Repetition: a test of phonological working memory / Gathercole S.E., Willis C., Baddeley A.D., Emslie H.// Memory. — 1994. — Vol. 2, № 2. - P. 103-127.

7. Bartlett, C.W. A major susceptibility locus for specific language impairment is located on 13q21 / Bartlett C.W., Flax J.F., Logue M.W. [et al.] // Am. J. Hum. Genet. — 2002. — Vol. 71, № 1. - P. 45-55.

8. Newbury, D.F. Genetic advances in the study of speech and language disorders / Newbury D.F., Monaco A.P. // Neuron. - 2010. - Vol. 68, № 2. - P. 309-320.

9. Сагутдинова, Э.Ш. О классификациях нарушений речи в детском возрасте / Сагутдинова Э.Ш., Степаненко Д.Г. // Системная интеграция в здравоохранении. — 2010. — № 2 (8) — С. 32-43.

10. Чутко, Л.С. Специфические расстройства речевого развития у детей: Учебно-метод. пособие / Чутко Л.С., Ливийская А.М.. — СПб.: Коста, 2006. — 48 с.

11. Bonneau, D. Genetics of specific language impairments / Bonneau D., Verny C., Uze J.// Archives of pediatrics. - 2004. - Vol. 11, № 10. - P. 1213-1216.

12. Tallal, P. Unexpected sex-ratios in families of language / learning-impaired children / Tallal P., Ross R., Curtiss S.// Neuropsychologia. - 1989. - Vol. 27, № 7. — P. 987-998.

13. Stromswold, K. Genetics of spoken language disorders / Stromswold K.// Hum. Biol. — 1998. — Vol. 70, № 2. - P. 297-324.

14. Stanton-Chapman, T.L. Identification of early risk factors for language impairment / Stanton-Chapman T.L., Chapman D.A., Bainbridge N.L., Scott K.G. // Res. Dev. Disabil. — 2002. — Vol. 23, № 6. - P. 390-405.

15. Richard, I.H. Can «blue» genes affect mood and movement? / Richard I.H., McDonald W.M. // Neurology. - 2004. -Vol. 63, № 4. - P. 610-611.

16. Калягин, В.А. Энциклопедия методов психолого-педагоги­ческой диагностики лиц с нарушениями речи: Пособие для студентов, педагогов, логопедов и психологов / Калягин В.А., Овчинникова Т.С.. — СПб.: КАРО, 2004. — 432 с.

17. Башина, В.М. Аутизм в детстве / Башина В.М. — М.: Медицина, 1999. — 240 с.

18. Гузева, В.И. Федеральное руководство по детской неврологии: /  под редакцией Гузевой В.И.. — М.: ООО «МК», 2016. — 656 с.:ил.

19. Пинчук, Д.Ю. Клинико-физиологическое исследование направленных транс­краниальных поляризаций у детей с дизонтогенетической патологией ЦНС: автореф. дис. … докт. мед. наук / Пинчук Д.Ю. — СПб., 1997. — 41 с.

20. Чутко, Л.С. Применение транскраниаль­ной микрополяризации в лечении специфических расстройств развития речи / Чутко Л.С., Ливийская А.М.,. Никишена И.С [и др.] // Вопросы курортологии и физиотерапии. — 2006. — № 6. — С. 42—44.

21. Заваденко, Н.Н. Лекарственная терапия дисфазии развития у де­тей ноотропными препаратами / / Заваденко Н.Н., Козлова Е.В. // Вопросы практич. педиатрии. – 2013. - Т. 8, № 5, С. 24-28.

22. Заваденко, Н.Н. Дисфазия развития у детей: перспективы нейротрофической терапии / Заваденко Н.Н., Козлова Е.В. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. — 2013. - № 5, вып. 2. - С. 43-47.

23. Кузенкова, Л.М. Пантогам в лечении неврологических заболева­ний у детей / Кузенкова Л.М., Маслова О.И. // Практика педиатра. — 2007. — № 1. — С. 19—22.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Батышева Татьяна Тимофеевна	Главный врач городской психоневрологической больницы № 18 Департамента здравоохранения города Москвы
Белоусова Елена Дмитриевна	Д.м.н., профессор, руководитель отдела психоневрологии и эпилептологии МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий
Гузева Валентина Ивановна	Главный внештатный специалист детский невролог Минздрава России, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России
Гузева Виктория Валентиновна	Д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России
Гузева Оксана Валентиновна	Д.м.н., профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России
Дьяконова Елена Николаевна	Доцент кафедры ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия»
Ермоленко Наталия Александровна	Д.м.н., зав. отделением ДОКБ, гл. детский невролог Воронежской области
Заваденко Николай Николаевич	Д.м.н., проф., зав. каф. неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России
Зыков Валерий Петрович	Д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неврологии детского возраста ГУ ДПО РМАПО
Кузенкова Людмила Михайловна	Д.м.н., профессор, руководитель отделения психоневрологии и психосоматической патологии, Федеральное государственное автономное учреждение «Научный центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Левитина Елена Владиславовна	Заведующая кафедрой нервных болезней с курсом детской неврологии ВПО «Тюменская государственная медицинская академия»
Скоромец Анна Петровна	Д.м.н. профессор кафедры неонатологии и неонатальной реанимации СПбГПМУ, ДГБ№1, главный внештатный детский специалист невролог Северо-Западного региона России
Чутко Леонид Семенович	Д.м.н. профессор руководитель Центра поведенческой неврологии, Институт Мозга Человека РАН им. Н.П. Бехтеревой

Конфликт интересов: отсутствует

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи - неврологи,
2. Врачи- психиатры,
3. Врачи- педиатры,
4. Врачи общей практики;
5. Учителя-логопеды, логопеды, логопеды-дефектологи;
6. Студенты, ординаторы, аспиранты;
7. Преподаватели, научные сотрудники.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (Таблица П1, Таблица П2).

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень	Источник доказательств
I (1)	Проспективные рандомизированные контролируемые исследования Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных Крупные мета-анализы Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование Репрезентативная выборка пациентов
II (2)	Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных Несколько исследований с небольшим количеством пациентов Хорошо организованное проспективное исследование когорты Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне Результаты не презентативны в отношении целевой популяции Хорошо организованные исследования «случай-контроль»
III (3)	Нерандомизированные контролируемые исследования Исследования с недостаточным контролем Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками Ретроспективные или наблюдательные исследования Серия клинических наблюдений Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию
IV (4)	Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень	Описание	Расшифровка
A	Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)	Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией
B	Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)	Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений
C	Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)	Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов
D	Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой	Не рекомендовано

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 3 года.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Письмо Минобразования РФ от 22 января 1998 г. №20-58-07 ин/20-4 "Об учителях-логопедах и педагогах-психологах учреждений образования";

2. Письмо Минобразования РФ от 27.03.2000 N 27/901-6 "О психолого-медико-педагогическом консилиуме (ПМПК) образовательного учреждения";

3. Письмо Минобразования РФ от 14.12.2000 N 2 "Об организации работы логопедического пункта общеобразовательного учреждения";

4. Письмо Минобрнауки РФ от 27.01.2009 N 03-132 "О Методических рекомендациях по процедуре и содержанию психолого-педагогического обследования детей старшего дошкольного возраста".

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Специфические расстройства развития речи (specific language impairment (SLI)) характеризуются первичными нарушениями развития речи, при которых ребенок имеет соответствующий возрасту интеллект, нормальный слух и нормальные условия для овладения речью, задержка в развитии или повреждение проявляются без предшествующего периода нормального развития. Речевое развитие нарушено на ранних этапах без предшествующего периода нормального развития и не является следствием черепно-мозговой травмы или нейроинфекции. Данное расстройство характеризуется постоянным течением без ремиссий или рецидивов.

Этапы развития речи нормального ребенка.

• К 8 мес для экспрессивной речи характерен активный лепет, речевое подражание, слоговая речь; импрессивная речь характеризуется пониманием первых словесных инструкций: «дай», «где», «на».
• К 10 мес для экспрессивной речи характерны парные лепетные слова, копирование интонации взрослого, для импрессивной речи - понимание разрешения, запрета и ряда других словесных инструкций.
• К 12 мес экспрессивная речь характеризуется запасом из 8-10 слов; для импрессивной речи характерна предметная соотнесённость слов и конкретных ситуаций, понимание обращенной речи, отдельных инструкций.
• В возрасте 1 года 3 мес экспрессивная речь характеризуется наличием запаса из 10-30 слов; для импрессивной речи характерно понимание изображения отдельных предметов и ситуаций.
• К 1 году 9 мес запас слов увеличивается до 60, появляются первые фразы; ребёнок выполняет простые инструкции, узнает предметы на картинке.
• Бурный скачок отмечают к двум годам. Словарный запас 200-300 слов, появляются первые вопросы. Для импрессивной речи к этому возрасту характерно понимание названия действий в различных ситуациях, двухступенчатой инструкции.
• К трём годам у большинства детей сформирована фразовая эмоционально выразительная речь. Ребёнок пересказывает простые стихи и сказки. Понимает и употребляет в речи вопрос «почему?», понимает значение предлогов «под», «из», «на», «в» и др.

Коррекция специфических нарушений развития речи требует профессионального подхода с участием логопеда, дефектолога, психолога, психиатра в зависимости от выраженности и типа нарушений, наличия сопутствующих психологических проблем и психопатологических расстройств.

Комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий предусматривает сочетание речевой терапии, психотерапии и симптоматического медикаментозного лечения. В образовательной системе предусмотрены следующие формы оказания помощи данному контингенту детей:

• логопедические детские сады и дошкольные учебно-воспитательные комплексы для детей с нарушением речи;
• специальные (коррекционные) общеобразовательные школы для детей с патологией речи («речевые» школы);
• центры психолого-медико-социального сопровождения.

Создание для ребёнка с раннего возраста социально-психологических условий для нормального речевого развития.