Полиморфный фотодерматоз. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

• Полиморфный фотодерматоз
• Ультрафиолетовое излучение

Список сокращений

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

МКБ – Международная классификация болезней

ПУВА-терапия (Psoralen + UltraViolet A) – длинноволновое ультрафиолетовое излучение длиной волны 320–400 нм с применением фотосенсибилизатора

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

УФА  излучение – длинноволновое ультрафиолетовое излучение с длиной волны 320–400 нм

УФВ излучение – средневолновое ультрафиолетовое излучение с длиной волны 280–320 нм

УФ-излучение – ультрафиолетовое излучение

Термины и определения

Полиморфный фотодерматоз (син. - полиморфная световая сыпь, полиморфный фотодерматит, весенне-летний фотодерматит) – наиболее часто встречающийся фотодерматоз, характеризующийся появлением на открытых участках кожи зудящих пятнистых, папулёзных, везикулёзных или бляшечных высыпаний, возникающих после пребывания на солнце преимущественно в весенне-летний период.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Полиморфный фотодерматоз (син. – полиморфная световая сыпь, полиморфный фотодерматит, весенне-летний фотодерматит) – наиболее часто встречающийся фотодерматоз, характеризующийся появлением на открытых участках кожи зудящих пятнистых, папулёзных, везикулёзных или бляшечных высыпаний, возникающих после пребывания на солнце преимущественно в весенне-летний период.

1.2 Этиология и патогенез

  Этиология полиморфного фотодерматоза не установлена. В патогенезе заболевания большое значение имеют нарушения клеточных иммунных реакций. Считается, что при воздействии солнечного света в коже больных развиваются реакции гиперчувствительности замедленного типа к одному или нескольким антигенам [5], однако сами антигены до сих пор не выявлены. Некоторые авторы рассматривают в качестве основной причины полиморфного фотодерматоза резистентность кожи больных к иммуносупрессивному действию ультрафиолетового излучения [6, 7]. Предполагается  участие генетических факторов в развитии заболевания [8, 9].

 1.3 Эпидемиология

Полиморфный фотодерматоз является широко распространенным  заболеванием, которое встречается 5 до 20%  населения в зависимости от популяции и  географического положения. Распространенность полиморфного фотодерматоза в разных странах варьирует от 3,6% до 21% [1–3], в странах Европы заболевание встречается у 18% населения [4]. Заболевание может развиться в любом возрасте, у представителей всех рас, чаще у женщин, чем у мужчин.

1.4 Кодирование по МКБ 10

L56.4 – Полиморфная световая сыпь

1.5 Классификация

Общепринятой классификации не существует.

1.6 Клиническая картина

Чаще всего высыпания представлены папулами и везикулами, появляющимися на фоне эритемы разной интенсивности. Реже  заболевание проявляется везикулобуллёзными, уртикарными, геморрагическими высыпаниями или напоминает клиническую картину многоформной эритемы.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Больной предъявляет жалобы на появление пятен, папул или папуловезикул, которые могут сливаться в бляшки. Отмечается зуд различной степени выраженности, реже – жжение или парастезии.                                                                                                 Высыпания при полиморфном фотодерматозе возникают, главным образом, весной и летом, хотя могут развиваться в любое время года во время пребывания больных в странах с высоким уровнем инсоляции. Очаги поражения появляются на коже спустя несколько часов или суток после солнечного облучения (чаще через 18–24 часа) и локализуются на открытых солнцу участках тела – на шее, груди, плечах, предплечьях, голенях, реже – на лице и туловище. После прекращения воздействия солнечного света элементы сыпи разрешаются в течение нескольких дней или 1–2 недель, не оставляя после себя рубцов. Заболевание обычно имеет хроническое рецидивирующее течение. При рецидивах у многих пациентов наблюдается один и тот же морфологический тип высыпаний.Для полиморфного фотодерматоза характерен феномен адаптации (hardening) – уменьшение симптомов заболевания после неоднократного пребывания больного на солнце в течение короткого периода времени. Этот феномен обусловлен развитием толерантности кожи к солнечному свету, в связи с чем у многих больных высыпания, появившись весной или ранним летом, в дальнейшем не рецидивируют. У некоторых пациентов через несколько лет возможно уменьшение тяжести течения рецидивов или выздоровление.

2.2 Физикальное обследование

Объективные клинические проявления полиморфного дерматоза, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

2.3 Лабораторные исследования

• Рекомендуется для оценки общего состояния больного:
• общий (клинический) анализ крови;
• анализ крови биохимический общетерапевтический;
• анализ мочи общий.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Для исключения красной волчанки рекомендуется исследование уровня аутоантител в крови: антинуклеарного фактора, антител к двухспиральной (нативной) ДНК, Sm, Ro/SS-A и La/SS-B антигенам и др.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется для исключения порфирии исследование содержания порфиринов в плазме крови, эритроцитах и моче.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется гистологическое исследование биоптатов кожи в диагностически сложных случаях.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Полиморфный фотодерматоз дифференцируют с красной волчанкой, порфирией, другими фотодерматозами, пруриго, токсидермией, лимфоцитарной инфильтрацией Джесснера-Канофа, саркоидозом, эозинофильной гранулемой лица, заболеваниями кожи, ухудшение течения которых может быть спровоцировано солнечным или ультрафиолетовым светом (себорейный дерматит, многоформная экссудативная эритема и др.).

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомендуются  фотопровокационные тесты с целью индукции высыпаний полиморфного фотодерматоза и выявления диапазона ультрафиолетового излучения, провоцирующего заболевание [12].

Уровень убедительности рекомендаций D­ (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Полиморфный фотодерматоз чаще вызывает длинноволновое ультрафиолетовое излучение (УФА диапазон, длина волны 320-400 нм), реже средневолновое ультрафиолетовое излучение (УФВ диапазон, длина волны 280-320 нм) или сочетанное среднедлинноволновое ультрафиолетовое излучение (УФАВ диапазон, длина волны 280-400 нм). У 50% больных фотопровокационные тесты могут быть отрицательными.

• Рекомендуется фототестирование с применением искусственных источников УФА и УФВ-излучения или симуляторов солнечного света. Облучение осуществляют на участки кожи, свободные от высыпаний (область спины, живота или внутреннюю поверхность предплечья) [10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций ­ А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Фототестирование проводится с целью установления минимальной эритемной дозы и установления начальногй дозы облучения при проведении фототерапии.

• Рекомендуются кожные фотоаппликационные пробы (photopatch tests) в случае подозрения на наличие у пациента сенсибилизации к лекарственным препаратам или химическим веществам [12].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.5. Иная диагностика

Не применяется.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуются в случае сохранения высыпаний после устранения контакта  с источником УФ-излучения наружно топические глюкокортикостероидные препараты [13, 14]:

мометазона фуроат**, крем, мазь 1–2 раза в сутки в виде аппликаций

или

метилпреднизолона ацепонат, крем, мазь, эмульсия 1–2 раза в сутки в виде аппликаций

или

алклометазона дипропионат, крем, мазь 1–2 раза в сутки в виде аппликаций

или

бетаметазона валерат**, крем, мазь 1–2 раза в сутки в виде аппликаций

или

бетаметазона дипропионат** спрей, крем, мазь 1–2 раза в сутки в виде аппликаций

или

флутиказона пропионат, крем, мазь 1–2 раза в сутки в виде аппликаций

или

гидрокортизона бутират**, крем, мазь 1–2 раза в сутки в виде аппликаций

или

клобетазола пропионат, крем, мазь наружно 1–2 раза в сутки в виде аппликаций.

Уровень убедительности рекомендаций­­ – D (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Лечение проводят до полного разрешения высыпаний.

• Рекомендуется при выраженной симптоматике и при отсутствии эффекта от наружной терапии короткий курс терапии системными глюкокортикостероидными препаратами:

преднизолон** 25 мг в сутки перорально в течение 4–7 дней с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены [15].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 2+)

• Не рекомендуется применение витаминов С и Е [30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: В двойном слепом рандомизированном исследовании эффективность перорального применения больными витаминов С и Е, обладающих антиоксидантным действием, не отличалась от плацебо [30].

• В тяжелых случаях в качестве альтернативных средств лечения рекомендуются иммуносупрессивные препараты:

азатиоприн [31]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

или

циклоспорин [32, 33]

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

3.2 Хирургическое лечение

Не применяется.

3.3  Иное лечение

Рекомендуется при появлении высыпаний избегать или ограничивать пребывание на солнце (особенно в период с 11 до 16 часов) и регулярно наносить на открытые участки кожи солнцезащитные средства с высоким фактором защиты.

Уровень убедительности рекомендаций­­ – D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Для большинства больных этих мер бывает достаточно, чтобы очаги поражения регрессировали.

4. Реабилитация

Не применяется.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

• Рекомендуется регулярное применение солнцезащитных средств с высоким фактором защиты широкого спектра действия, блокирующих как УФВ, так и УФА излучение [16–18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)

Комментарии:  Включение в состав солнцезащитных средств антиоксидантов значительно повышает их протективные свойства [18].

• В солнечные дни пациентам рекомендуется носить одежду, максимально защищающую кожу от солнечных лучей.

Уровень убедительности рекомендаций­­ – D (уровень достоверности доказательств – 4)

• При рецидивировании полиморфного фотодерматоза и отсутствии эффекта от солнцезащитных средств рекомендуется проведение ранней весной или в начале лета курса профилактического лечения; для получения более стойкого эффекта курсы профилактической фототерапии проводят на протяжении нескольких лет, повторяя их каждую весну:

узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм с режимом 2–3 раза в неделю (но не 2 дня подряд), на курс – от 12 до 20 процедур [19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 2-)

Комментарии: Начальную дозу излучения при узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии с длиной волны 311 нм назначают с учетом индивидуальной чувствительности больного к средневолновому ультрафиолетовому свету с длиной волны 311 нм, для оценки которой на участках незагорелой кожи (предплечьях, нижней части живота, спине или ягодицах) проводят фототестирование с определением минимальной эритемной дозы. Облучение начинают с дозы, составляющей 70% от минимальной эритемной дозы. Разовую дозу облучения увеличивают на 10–20% каждую процедуру или каждую вторую процедуру. Облучению подвергают весь кожный покров или отдельные, открытые солнцу, участки тела.

Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм обладает лучшим профилем безопасности [19, 20]

или

широкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 280–320 нм с режимом 2–3 раза в неделю (но не 2 дня подряд), на курс – от 12 до 20 процедур [21–23].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии: Начальную дозу излучения назначают с учетом индивидуальной чувствительности больного к средневолновому ультрафиолетовому свету с длиной волны 280–320 нм, для оценки которой на участках незагорелой кожи (предплечьях, нижней части живота, спине или ягодицах) проводят фототестирование с определением минимальной эритемной дозы.

Облучения начинают с дозы, составляющей 70% от минимальной эритемной дозы. Разовую дозу облучения увеличивают на 10–20% каждую процедуру или каждую вторую процедуру. Облучению подвергают весь кожный покров или отдельные, открытые солнцу, участки тела.

• При отсутствии эффекта от средневолновой ультрафиолетовой терапии рекомендуется курс ПУВА-терапии:

ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизатора амми большой плодов фурокумарины 0,8 мг на кг массы тела перорально однократно за 2 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (длина волны 320–400 нм) с режимом 2–3 раза в неделю (но не 2 дня подряд), на курс – от 12 до 20 процедур [21, 24].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1+)

или

ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизатора метоксален 0,6 мг на кг массы тела перорально однократно за 2 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (длина волны 320–400 нм) с режимом 2–3 раза в неделю (но не 2 дня подряд), на курс – от 12 до 20 процедур [21, 24].

Уровень убедительности рекомендаций A 

Комментарии: Начальную дозу УФА назначают с учетом индивидуальной чувствительности больного к ПУВА-терапии (для оценки которой на участках незагорелой кожи проводят фототестирование с определением минимальной фототоксической дозы) или в зависимости от типа кожи.

Облучения начинают с дозы УФА, составляющей 70% от минимальной фототоксической дозы, или c дозы, равной 0,25–1,0 Дж/см². Разовую дозу облучения увеличивают каждую процедуру или каждую вторую процедуру на 10–20% или на 0,2–0,5 Дж/см².

Облучению подвергают весь кожный покров или отдельные, открытые солнцу, участки тела.

ПУВА-терапия по эффективности превосходит широкополосную средневолновую ультрафиолетовую терапию [22].

Профилактический курс фототерапии повышает толерантность кожи больных к солнечному свету и, тем самым, позволяет предотвратить развитие рецидивов в летний период или уменьшить тяжесть клинических проявлений при развитии обострения. Протективный эффект фототерапии может сохраняться в течение 6–8 недель и более. [25]. Для поддержания толерантности к солнечному свету в течение всего летнего периода больным рекомендуется после окончания курса фототерапии находиться на солнце без использования защитных средств в течение 1–2 часов в неделю [26].

• При выраженном обострении заболевания рекомендуется процедуры фототерапии временно отменить.

Комментарии: После разрешения высыпаний фототерапию возобновляют, начиная с предпоследней (не вызывавшей обострения кожного процесса) дозы облучения, с последующим её увеличением на 10%. В отдельных случаях перорально назначают преднизолон в течение нескольких дней до разрешения высыпаний.

• При отсутствии эффекта фототерапии рекомендуются противомалярийные препараты:

хлорохин 250 мг 1 раз сутки в течение 1 недели, затем 500–750 мг еженедельно [27].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: В плацебо-контролируемом исследовании установлена незначительная эффективность профилактического лечения больных хлорохином [27]

или

гидроксихлорохин взрослым 400 мг в сутки в период максимальной экспозиции светом [28, 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: Показано, что гидроксихлорохин, в большей степени, чем хлорохин, уменьшает клинические проявления заболевания (жжение, зуд и эритему), однако он также обладает небольшой эффективностью [28, 29].

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

1. Арифов С.С., Иноятов А.Ш. Профилактическая ПУВА-терапия фотодерматозов для предотвращения рецидивов заболевания. Клин дерматол и венерол 2004; 3:44-45.
2. Morison W.L., Stern R.S. Polymorphous light eruption: a common reaction uncommonly recognized. Acta Derm Venereol 1982; 62(3): 237-240.
3. Ros A.M., Wennersten G. Current aspects of polymorphous light eruptions in Sweden. Photodermatol 1986; 3(5): 298-302.
4. Pao C., Norris P.G., Corbett M., Hawk J.L. Polymorphic light eruption: prevalence in Australia and England. Br J Dermatol 1994;130(1): 62-64.
5. Rhodes L.E., Bock M., Janssens A.S. et al. Polymorphic light eruption occurs in 18% of Europeans and does not show higher prevalence with increasing latitude: multicenter survey of 6,895 individuals residing from the Mediterranean to Scandinavia. J Invest Dermatol 2010; 130(2): 626-628.
6. Norris P.G., Morris J., McGibbon D.M., Chu A.C., Hawk J.L. Polymorphic light eruption: an immunopathological study of evolving lesions. Br J Dermatol 1989; 120(2):173-183.
7. van de Pas C.B., Kelly D.A., Seed P.T. et al. Ultraviolet-radiation-induced erythema and suppression of contact hypersensitivity responses in patients with polymorphic light eruption. J Invest Dermatol 2004; 122(2):295-299.
8. Palmer R.A., Friedmann P.S. Ultraviolet radiation causes less immunosuppression in patients with polymorphic light eruption than in controls. J Invest Dermatol. 2004; 122(2):291-294.
9. Jans?n C.T. Heredity of chronic polymorphous light eruptions. Arch Dermatol. 1978; 114(2):188-190.
10. Millard T.P., Bataille V., Snieder H., Spector T.D., McGregor J.M. The heritability of polymorphic light eruption.J Invest Dermatol. 2000; 115(3): 467-470.
11. Lehmann P. Diagnostic approach to photodermatoses. J Dtsch Dermatol Ges. 2006; 4(11):965-975.
12. De Argila D., Aguilera J., S?nchez J., Garc?a-D?ez A. Study of idiopathic, exogenous photodermatoses, part II: photobiologic testing. Actas Dermosifiliogr 2014; 105(3):233-242.
13. Ortel B., Tanew A., Wolff K., H?nigsmann H. Polymorphous light eruption: action spectrum and photoprotection. J Am Acad Dermatol 1986; 14(5 Pt 1):748-753.
14. Boonstra H.E., van Weelden H., Toonstra J., van Vloten W.A. Polymorphous light eruption: a clinical, photobiologic, and follow-up study of 110 patients. J Am Acad Dermatol 2000; 42(2 Pt 1):199-207.
15. Morison W.L. Clinical practice. Photosensitivity. N Engl J Med 2004; 350(11): 1111-1117.
16. Patel DC, Bellaney GJ, Seed PT, McGregor JM, Hawk JL. Efficacy of short-course oral prednisolone in polymorphic light eruption: a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2000; 143(4): 828-831.
17. Schleyer V., Weber O., Yazdi A. et al. Prevention of polymorphic light eruption with a sunscreen of very high protection level against UVB and UVA radiation under standardized photodiagnostic conditions. Acta Derm Venereol 2008; 88(6): 555-560.
18. Bissonnette R., Nigen S., Bolduc C. Influence of the quantity of sunscreen applied on the ability to protect against ultraviolet-induced polymorphous light eruption. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012; 28(5): 240-243.
19. Hadshiew I.M, Treder-Conrad C., v B?low R. et al. Polymorphous light eruption (PLE) and a new potent antioxidant and UVA-protective formulation as prophylaxis. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2004; 20(4) :200-204.
20. Bilsland D., George S.A., Gibbs N.K., Aitchison T., Johnson B.E., Ferguson J. A comparison of narrow band phototherapy (TL-01) and photochemotherapy (PUVA) in the management of polymorphic light eruption. Br J Dermatol 1993; 129(6): 708-712.
21. Man I., Dawe R.S., Ferguson J. Artificial hardening for polymorphic light eruption: practical points from ten years" experience. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1999; 15(3-4): 96-99.
22. Murphy G.M., Logan R.A., Lovell C.R. et al. Prophylactic PUVA and UVB therapy in polymorphic light eruption - a controlled trial. Br J Dermatol 1987; 116(4): 531-538.
23. Addo HA, Sharma SC. UVB phototherapy and photochemotherapy (PUVA) in the treatment of polymorphic light eruption and solar urticaria. Br J Dermatol. 1987; 116(4):539-547.
24. Franken S.M., Genders R.E., de Gruijl F.R., Rustemeyer T., Pavel S. Skin hardening effect in patients with polymorphic light eruption: comparison of UVB hardening in hospital with a novel home UV-hardening device. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013; 27(1): 67-72.
25. Leonard F., Morel M., Kalis B. et al. Psoralen plus ultraviolet A in the prophylactic treatment of benign summer light eruption. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1991; 8(3): 95-98.
26. Gschnait F., H?nigsmann H., Brenner W., Fritsch P., Wolff K. Induction of UV light tolerance by PUVA in patients with polymorphous light eruption. Br J Dermatol 1978; 99(3):293-295.
27. Honig B., Morison W.L., Karp D. Photochemotherapy beyond psoriasis. J Am Acad Dermatol 1994; 31(5 Pt 1):775-790.
28. Corbett MF, Hawk JL, Herxheimer A, Magnus IA. Controlled therapeutic trials in polymorphic light eruption. Br J Dermatol 1982; 107(5): 571-581.
29. Pareek A, Khopkar U, Sacchidanand S, Chandurkar N, Naik GS. Comparative study of efficacy and safety of hydroxychloroquine and chloroquine in polymorphic light eruption: a randomized, double-blind, multicentric study. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2008; 74(1): 18-22.
30. Murphy GM, Hawk JL, Magnus IA. Hydroxychloroquine in polymorphic light eruption: a controlled trial with drug and visual sensitivity monitoring. Br J Dermatol 1987;116(3): 379-86.
31. Eberlein-K?nig B, Fesq H, Abeck D, Przybilla B, Placzek M, Ring J. Systemic vitamin C and vitamin E do not prevent photoprovocation test reactions in polymorphous light eruption. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2000;16(2): 50-52.
32. Norris PG, Hawk JL. Successful treatment of severe polymorphous light eruption with azathioprine. Arch Dermatol 1989; 125(10): 1377-1379.
33. Shipley D.R, Hewitt J.B. Polymorphic light eruption treated with cyclosporin. Br J Dermatol 2001; 144(2): 446-447.
34. Lasa O., Trebol I., Gardeazabal J., Diaz-Perez J.L. Prophylactic short-term use of cyclosporin in refractory polymorphic light eruption. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18(6): 747-748.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Кубанова Анна Алексеевна – академик РАН,  доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
2. Кубанов Алексей Алексеевич – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
3. Волнухин Владимир Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
4. Жилова Марьяна Борисовна – доктор медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

     Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи
2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

1. Больным рекомендуется избегать воздействия солнечных лучей, носить одежду и головные уборы, защищающие от солнечного света.
2. Необходимо регулярно защищать кожу солнцезащитными средствами широкого спектра действия с высоким фактором защиты.
3. Следует информировать пациентов о возможности проникновения ультрафиолетового излучения УФА диапазона через оконное стекло.