Красная волчанка: поражения кожи. Клинические рекомендации.

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

• Красная волчанка
• Дискоидная красная волчанка
• Люпус-панникулит
• Антинуклеарные антитела
• Симптом Бенье-Мещерского

Список сокращений

ДКВ – дискоидная красная волчанка

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

КВ – красная волчанка

МКБ – Международная классификация болезней

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

ANA (antinuclear antibodies) – антинуклеарные антитела

Термины и определения

Красная волчанка (КВ) – мультифакториальное аутоиммунное воспалительное заболевание соединительной ткани, поражающее различные органы и системы и имеющее широкий спектр клинических проявлений.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Красная волчанка (КВ) – мультифакториальное аутоиммунное воспалительное заболевание соединительной ткани, поражающее различные органы и системы и имеющее широкий спектр клинических проявлений.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология дискоидной красной волчанки (ДКВ) неизвестна. Важными звеньями патогенеза заболевания являются воздействие ультрафиолетового излучения, образование аутоантител и развитие аутоиммунных реакций, нарушение регуляции функций Т-лимфоцитов и дендритных клеток.

Факторами риска развития ДКВ являются: длительное пребывание на солнце, морозе, ветре (работники сельского хозяйства, рыбаки, строители), I фототип кожи, наличие лекарственной непереносимости, наличие очагов хронической инфекции.

Факторами, провоцирующими развитие кожных форм КВ, являются ультрафиолетовое излучение, некоторые лекарственные препараты (тербинафин, ингибиторы фактора некроза опухоли-?, антиконвульсанты, ингибиторы протонного насоса, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, ?-блокаторы, лефлуномид и др.), вирусные инфекции, травмы кожи. Около 1/3 всех случаев подострой кожной КВ индуцировано приемом медикаментов. Курение ассоциировано с риском развития кожных форм КВ и более тяжелым течением заболевания. Изменение уровня половых гормонов (эстрогенов) также имеет важное значение в формировании предрасположенности к КВ.

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость кожными формами КВ составляет 3,0–4,2 случаев на 100000 населения в год, при этом больные с дискоидной КВ составляют 70–80%. Начало заболевания чаще всего отмечается в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют чаще мужчин.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Красная волчанка (L93):

L93.0 – Дискоидная красная волчанка;

L93.1 – Подострая кожная красная волчанка;

L93.2 – Другая ограниченная красная волчанка. Волчанка красная глубокая. Волчаночный панникулит.

1.5 Классификация

Различают специфические и неспецифические поражения кожи при КВ. Среди специфических поражений кожи выделяют хроническую, подострую и острую формы заболевания:

1. Острая кожная КВ:

1. локализованная;
2. распространенная;
3. подобная токсическому эпидермальному некролизу.

2. Подострая кожная КВ:

1. кольцевидная;
2. папуло-сквамозная/псориазиформная;
3. буллезная;
4. подобная токсическому эпидермальному некролизу.

3. Хроническая кожная КВ:

1. дискоидная:
   • локализованная;
   • распространенная;
2. гипертрофическая/веррукозная;
3. глубокая/люпус-панникулит;
4. опухолевидная/папуло-муцинозная КВ;
5. КВ вследствие обморожения;
6. КВ слизистых оболочек (полости рта, носа, гениталий, конъюнктивы);
7. лихеноидная дискоидная КВ (КВ/красный плоский лишай перекрестный синдром).

1.6 Клиническая картина

Дискоидная КВ характеризуется триадой симптомов: эритемой, гиперкератозом и атрофией. Очаги могут быть локализованными (с поражением преимущественно области лица (скулы, щеки и крылья носа), ушных раковин, волосистой части головы) или распространенными. На коже появляются гиперемические пятна, которые медленно увеличиваются в размерах, инфильтрируются и превращаются в возвышающиеся бляшки. На их поверхности в центральной части появляется сначала фолликулярный, а затем сплошной гиперкератоз. Чешуйки трудно отделяются, при их поскабливании ощущается болезненность (симптом Бенье-Мещерского). На обратной стороне снятой чешуйки обнаруживаются роговые шипики, погруженные в расширенные устья волосяных фолликулов. По периферии очагов сохраняется зона активного воспаления, имеется гиперпигментация. Бляшки медленно увеличиваются в размерах, в центральной части наблюдается разрешение элементов с формированием грубой западающей обезображивающей рубцовой атрофии кожи, на фоне которой могут появиться телеангиэктазии.

В области красной каймы губ высыпания представлены слегка инфильтрированными вишнево-красными пятнами, покрытыми небольшим количеством трудно удаляемых чешуек. При поражении волосистой части головы развивается эритема различной формы с шелушением на поверхности, по разрешении которой остается рубцовая атрофия, телеангиэктазии и участки гипо- и гиперпигментации. Зона рубцовой алопеции формируется в центре очагов, характерно присутствие участков с сохранившимися волосами в очагах облысения.

Глубокая КВ (люпус-панникулит) клинически проявляется одним или несколькими глубоко расположенными плотными узлами, подвижными, четко контурированными и не спаянными с окружающими тканями. Кожа над узлами имеет застойную вишневую окраску, нередко встречаются очаги эритемы и гиперкератоза, характерные для дискоидной КВ (сочетание глубокой и дискоидной КВ). После разрешения узлов остаются участки атрофии подкожной клетчатки, проявляющиеся глубокими западениями. В отдельных случаях узлы могут изъязвляться, образуя при заживлении грубые втянутые рубцы. Возможно отложение солей кальция в коже с образованием кальцификатов. Высыпания обычно локализуется ассиметрично в области лица, шеи, плеч, молочных желез (люпус-мастит), бедер и ягодиц.

При веррукозной (гипертрофической) КВ отмечается развитие одиночных резко выступающих над уровнем кожи бляшек с выраженным гиперкератозом и бородавчатой поверхностью. Наиболее частой локализацией этой формы КВ является лицо, тыльная поверхность кистей, разгибательные поверхности предплечий и плеч. Веррукозная КВ может сочетаться с дискоидной КВ, что облегчает диагностику заболевания. Отмечается резистентность высыпаний к проводимой терапии.

КВ вследствие обморожения представляет редкую форму заболевания, развитие которой индуцируется низкой температурой. Клиническая картина характеризуется папулами и небольшими бляшками синюшно-красного цвета, располагающимися на открытых участках кожи и дистальных отделах конечностей: в области пальцев кистей (85%) и стоп (42%), ушных раковин (9%), носа (6%). Высыпания существуют длительно, их эволюция не зависит от времени года. Возможно изъязвление или формирование веррукозных разрастаний, появление телеангиэктазий. Период между обморожением и развитием КВ в среднем составляет около 3–4 лет.

Опухолевидная КВ рассматривается рядом авторов, как хроническая кожная форма КВ, другие относят ее к промежуточной форме заболевания. Клиническая картина представлена высыпаниями на коже в виде плотных уртикароподобных папул и бляшек красного цвета (от розового до синюшного), округлой, неправильной или кольцевидной формы, имеющих четкие границы, с блестящей поверхностью, которые локализуются на участках, подвергающихся инсоляции – в области верхней части груди, спины, плеч, шеи, лица. Иногда элементы могут сливаться, образуя полициклические фигуры. Обострения заболевания чаще наблюдаются в весенне-летний период. Высыпания могут спонтанно бесследно разрешаться спустя несколько недель или существовать длительно. Часто наблюдаются ежегодные обострения заболевания после пребывания на солнце с повторным появлением элементов на одних и тех же местах.

КВ слизистых оболочек может развиваться одновременно или предшествовать поражению кожи. Эта форма заболевания редко своевременно диагностируется (в 10–50% случаев). Высыпания чаще наблюдаются на слизистой оболочке полости рта, но могут локализоваться в полости носа, на гениталиях, конъюнктиве. Элементы представлены гиперемическими пятнами, папулами синюшно-красного цвета, покрытыми белесоватыми наслоениями, редко – пузырями. Возможно развитие болезненных эрозий и язв. Разрешение высыпаний часто сопровождается формированием рубцов или рубцовой атрофии.

Подострая кожная КВ имеет переходную клиническую картину между острой и хронической КВ. Эта форма проявляется развитием папуло-сквамозных или кольцевидных эритематозных высыпаний. При псориазиформной КВ элементы представлены гиперемическими папулами и небольшими бляшками в области плеч, верхней части груди и спины, редко – на коже лица, ушных раковин, волосистой части головы, которые могут сливаться между собой. На поверхности пятен и бляшек имеются плотно сидящие чешуйки и незначительный гиперкератоз, усиливающийся в области устьев волосяных фолликулов. Кольцевидная форма заболевания характеризуется формированием гиперемических пятен и эритем в виде колец и полициклических фигур с гиперкератозом и шелушением на поверхности, которые располагаются преимущественно на участках кожи, подвергающихся инсоляции. Возможно сочетание папуло-сквамозной и кольцевидной форм у одного больного. Высыпания при подострой кожной КВ могут разрешаться без рубцов, образуя длительно существующие очаги гипопигментации с телеангиэктазиями на поверхности, или формировать очень поверхностную рубцовую атрофию. У данной категории больных часто имеются относительно нетяжелые системные проявления КВ: артралгии, артриты и другие симптомы поражения костно-мышечной системы без вовлечения в патологический процесс почек, центральной нервной системы, серозных оболочек.

Буллезная КВ – очень редкая форма заболевания, которая развивается в результате поражения аутоантителами волокон коллагена VII типа в области эпидермо-дермального соединения. На внешне неизмененной коже или на фоне эритемы, преимущественно на участках, подвергаемых инсоляции (лицо, шея, разгибательные поверхности плеч, верхняя часть спины и груди) появляются многочисленные мелкие пузырьки или крупные пузыри с напряженной покрышкой и серозным содержимым. Возможно образование буллезных элементов на слизистых оболочках. При разрешении высыпаний формируются вторичные гиперпигментные пятна или рубцы. Развитие буллезной формы КВ свидетельствует о высокой активности и системных проявлениях заболевания.

Острая кожная форма КВ всегда является проявлением системной КВ, которая манифестирует с поражения кожи в 70–85% случаев. Острая форма КВ характеризуется развитием на коже лица в области скул, щек и носа («крылья бабочки») эритемы с цианотичным оттенком в центре и отеком. Реже встречаются распространенные пятнисто-папулезные высыпания. Элементы сыпи обычно появляются после пребывания на солнце, существуют несколько дней и разрешаются, оставляя незначительные гиперпигментные пятна. Своеобразным эквивалентом «бабочки» является центробежная эритема Биетта, которая возникает в области щек в виде слегка отечных, ярких гиперемических пятен, медленно увеличивающихся в размерах за счет периферического роста и одновременно разрешающихся в центральной части. Возможно поражение красной каймы губ, развитие отека лица, появление распространенных пятнисто-папулезных высыпаний на симметричных участках кожи. Поражение слизистой оболочки полости рта, твердого неба, носа может протекать с образованием эрозий и язв. В редких случаях клиническая картина острой кожной формы КВ может иметь сходство с токсическим эпидермальным некролизом.

Неонатальная КВ – редкая форма болезни, которая развивается при трансплацентарном прохождении антител анти-Ro/SS-A и/или анти-La/SS-B от матери плоду. Клинически неонатальная КВ проявляется высыпаниями, схожими с подострой формой КВ, и развитием блокад сердца, которые появляются в первые дни и недели жизни ребенка. Характерно поражение кожи центральной части лица, периорбитальных областей. У новорожденных детей могут также наблюдаться гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гепатомегалия.

У пациентов с кожными формами КВ нередко наблюдаются перекрестные проявления поражений кожи. Две и более клинических форм кожной КВ наблюдаются у 35% больных, острая кожная КВ, ассоциированная с дискоидной КВ – у 30%, с подострой кожной КВ – у 14%, с дискоидной и подострой кожной КВ – у 15% больных.

Вероятность развития СКВ составляет до 90% при острой КВ, 35–50% – при подострой КВ, около 20% – при распространенных формах хронической КВ и не более 5% – при локализованной дискоидной КВ.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Больные предъявляют жалобы на высыпания, обычно не сопровождающиеся субъективными ощущениями.

Появлению высыпаний может способствовать солнечное или ультрафиолетовое излучение. Обострения заболевания чаще наблюдаются в весенне-летний период.

2.2 Физикальное обследование

Объективные клинические проявления поражений кожи при красной волчанке, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

• Рекомендуется поскабливание шпателем чешуек в очагах поражения (определение симптома Бенье-Мещерского).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: У больных КВ чешуйки трудно отделяются, при их поскабливании ощущается болезненность (положительный симптом Бенье-Мещерского).

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется при всех кожных формах КВ для определения активности патологического процесса и исключения системной красной волчанки:
• клинический анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови с определением аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, ?-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, мочевины, креатинина, С-реактивного белка;
• иммунологические тесты: на антинуклеарные антитела – ANA (при положительном результате исследуются антитела к экстрагируемому ядерному антигену – ENA и к двухцепочечной ДНК – анти-dsDNA), антитела к нуклеопротеинам – анти-Ro/SS-A и анти-La/SS-B, антифосфолипидные антитела (методом иммуноферментного анализа), реакция преципитации с кардиолипиновым антигеном – VDRL.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: При кожных формах КВ могут вырабатываться аутоантитела. У больных дискоидной КВ наблюдается образование антител анти-Ro/SS-A, анти-La/SS-B и анти-annexin-1. У большинства пациентов с подострой кожной формой КВ выявляются анти-Ro/SS-A (70%), ANA (60–80%) и анти-La/SS-B (30–50%) антитела. При проведении дифференциальной диагностики важно учитывать, что для системной КВ характерно наличие антител к экстрагируемому ядерному антигену Sm (Smith) – анти-Sm и положительные тесты на анти-dsDNA.

• Рекомендуется при необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи морфологическое исследование биоптата кожи из очага поражения.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Патоморфологические изменения при различных кожных формах КВ могут иметь существенные отличия. Для дискоидной КВ характерны изменения эпидермиса в виде гиперкератоза, усиливающегося в области устьев волосяных фолликулов и потовых желез, атрофии, вакуольной дегенерации базального слоя, утолщения базальной мембраны; в дерме отмечается отек и расширение сосудов сосочкового слоя, образование преимущественно лимфоцитарных инфильтратов вокруг сосудов и придатков кожи, базофильная дегенерация коллагена, отложения муцина. При подострой кожной форме КВ изменения менее выражены: в эпидермисе гиперкератоз наблюдается только в области устьев волосяных фолликулов («фолликулярные пробки»), атрофия и вакуолизация базальных кератиноцитов проявляются в меньшей степени; в дерме встречаются лимфоцитарные инфильтраты незначительной плотности, преимущественно в сосочковой части дермы. При глубокой КВ эпидермис и дерма могут не вовлекаться в воспалительный процесс. Основные изменения наблюдаются в гиподерме, где процесс начинается с лобулярного панникулита с последующим вовлечением септальных перегородок. Гистологические изменения при опухолевидной КВ характеризуются формированием плотных дермальных периваскулярных и периаднексальных лимфоцитарных инфильтратов, а также значительными отложениями муцина между коллагеновыми волокнами дермы, при этом эпидермис остается интактным.

• Рекомендуется при необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи прямое иммунофлюоресцентное исследование биоптата кожи из очага поражения.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: При прямом иммунофлюоресцентном исследовании биоптата кожи из очага поражения КВ в зоне эпидермо-дермального соединения выявляются крупноглобулярные отложения иммуноглобулинов IgM/IgG и комплемента – положительный тест «волчаночной полоски». У больных системной КВ этот тест может быть положительным и на участках непораженной кожи. Положительные результаты исследования биоптата кожи методом прямой иммунофлюоресценции не являются специфичными для КВ и могут наблюдаться при других дерматозах, а также у здоровых людей на участках, подвергшихся длительному солнечному облучению.

2.4 Инструментальная диагностика

Не применяется.

2.5 Иная диагностика

• Рекомендуется консультация врача-ревматолога при необходимости исключения диагноза системной красной волчанки.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Рекомендуется консультация врача-офтальмолога – перед началом приема гидроксихлорохина или хлорохина и во время лечения ими не реже 1 раза в 6 месяцев для контроля нежелательных явлений терапии (ретинопатия), включая осмотр глазного дна.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуются в качестве терапии первой линии КВ с поражением кожи топические глюкокортикостероидные препараты и системные антималярийные препараты.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: В случае ограниченного поражения кожи при ДКВ назначаются топические глюкокортикостероидные препараты: для очагов поражения на коже тела – в форме кремов и мазей, для очагов поражения на волосистой части головы – в форме лосьона.

• При локализации поражения кожи на лице рекомендуется использовать наружно топические глюкокортикостероидные препараты слабой или средней активности:

флуоцинолона ацетонид, крем, гель, мазь, линимент 2 раза в сутки на очаги поражения в течение 12 недель [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2+)

• При поражении туловища и конечностей рекомендуется использовать наружно топические глюкокортикостероидные препараты средней активности:

триамцинолон, мазь 2 раза в сутки под окклюзию на очаги поражения в течение 1 недели [3].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

или

бетаметазон** крем, мазь 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 8 недель [3].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• При расположении высыпаний на волосистой части головы, ладонях и подошвах рекомендуется использовать наружно топические глюкокортикостероидные препараты высокой активности:

клобетазол, крем, мазь 2 раза в сутки на очаги поражения в течение 4 недель [4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2+)

• У больных с локализованными очагами, не поддающимися иной терапии, рекомендуется внутриочаговое введение глюкокортикостероидных препаратов:

триамцинолон 5–10 мг на мл [5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

или

бетаметазон** 0,2 мл на 1 см², недельная доза не должна превышать 1 мл [7].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Если необходимость внутриочагового введения препаратов сохраняется, следует соблюдать интервал между инъекциями не менее 4 недель [5]. Применение данного метода ограничивается возможностью развития стойкой атрофии.

• Рекомендуются для системной терапии КВ противомалярийные средства перорально:

гидроксихлорохин** 5–6 мг на кг массы тела в сутки (или 2 таблетки по 200 мг для взрослого среднего веса). После достижения клинического ответа, дозировка гидроксихлорохина может быть постепенно уменьшена до 200 мг в сутки с продолжением терапии в течение не менее 2–3 месяцев. Прием препарата может продолжаться до 2–3 лет (в инструкции по медицинскому применению гидроксихлорохина дискоидная красная волчанка не включена в показания к применению препаратов). Прекращение приема поддерживающих доз в 2,5 раза увеличивает риск рецидива ДКВ [8].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++)

или

хлорохин 250–500 мг ежедневно в течение не менее 2–3 месяцев (в инструкции по медицинскому применению хлорохина дискоидная красная волчанка не включена в показания к применению препаратов). Прием препарата может продолжаться до 2–3 лет [9].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Противомалярийные средства эффективны в лечении КВ, как в виде комбинированной терапии, так и монотерапии. Гидроксихлорохин является предпочтительным в виду лучшей переносимости. Из-за возможного развития ретинопатии при приеме антималярийных препаратов проводится офтальмологическое обследование, регулярный контроль лабораторных показателей. 

• Рекомендуются для лечения больных КВ антиоксиданты:

витамин Е 50–100 мг в сутки перорально интермиттирующими курсами: 1 неделю прием препарата, 1 неделю – перерыв, в течение 4–8 недель [7].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Включение в лечебный комплекс антиоксидантов показано в связи с важной ролью в патогенезе КВ индуцированного ультрафиолетовым облучением свободно-радикального повреждения мембран и нарушения микроциркуляции.

• Рекомендуются для лечения больных КВ ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции:

пентоксифиллин 200 мг перорально 3 раза в сутки в течение 1 месяца [7].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

или

никотиновая кислота 0,05–0,1 г перорально 2–3 раза в сутки в течение 21–30 дней или 2–3 мл внутримышечно через день, на курс 8–10 инъекций [7].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Включение в лечебный комплекс ангиопротекторов и корректоров микроциркуляции обусловлено нарушениями микроциркуляции в коже больных КВ.

• При отсутствии эффекта от лечения топическими глюкокортикостероидами рекомендуются для наружной терапии топические ингибиторы кальциневрина:

такролимус** мазь 0,1% 2 раза в сутки на очаги поражения в течение 4–8 недель (в инструкции по медицинскому применению такролимуса дискоидная красная волчанка не включена в показания к применению препарата) [4, 10].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++)

или

пимекролимус** крем 1% 2 раза в сутки на очаги поражения в течение 4–8 недель (В инструкции по медицинскому применению пимекролимуса дискоидная красная волчанка не включена в показания к применению препарата) [11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: Топические ингибиторы кальциневрина являются препаратами второй линии, назначаемыми при отсутствии эффективности  топических глюкокортикостероидных препаратов. 

• Рекомендуются при наличии резистентности к антималярийным препаратам резервные препараты:

дапсон** 25 мг 1 раз в сутки – 100 мг 2 раза в сутки (В инструкции по медицинскому применению дапсона красная волчанка не включена в показания к применению препаратов) [3].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Терапию дапсоном начинают с минимальной дозы 25 мг в сутки, повышая ее каждую неделю на 25 мг, пока не будет достигнута минимальная эффективная доза, но не более 200 мг в сутки. Во время лечения дапсоном необходим контроль показателей общего (клинического) анализа крови и функции печени [3]

или

метотрексат** 10–25 мг в сутки 1 раз в неделю перорально или внутримышечно (в инструкции по медицинскому применению метотрексата красная волчанка не включена в показания к применению препаратов) [12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2+)

или

ацитретин 0,2–1,0 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 8 недель (В инструкции по медицинскому применению ацитретина) [8, 14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

или

изотретиноин 0,2–1,0 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 8 недель (В инструкции по медицинскому применению изотретиноина дискоидная красная волчанка не включена в показания к применению препаратов) [14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Лечение системными ретиноидами следует начинать с более низких доз (10–20 мг в сутки) и постепенно их увеличивать, ориентируясь на переносимость и отсутствие побочных эффектов. Следует учитывать, что ретиноиды повышают фоточувствительность.

• При наличии выраженного гиперкератоза (дискоидная, веррукозная КВ) рекомендуются системные ретиноиды:

ацитретин 50 мг в сутки перорально в течение 8 недель (в инструкции по медицинскому применению ацитретина дискоидная красная волчанка не включена в показания к применению препаратов) [8].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2++)

или

ацитретин 0,2–1,0 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 8 недель (В инструкции по медицинскому применению ацитретина) [14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

или

изотретиноин 0,2–1,0 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 8 недель (В инструкции по медицинскому применению изотретиноина дискоидная красная волчанка не включена в показания к применению препаратов) [14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Лечение системными ретиноидами следует начинать с более низких доз (10–20 мг в сутки) и постепенно их увеличивать, ориентируясь на переносимость и отсутствие побочных эффектов. Следует учитывать, что ретиноиды повышают фоточувствительность.

• Рекомендуется при буллезной форме КВ дапсон 25 мг 1 раз в сутки – 100 мг 2 раза в сутки. Продолжительность лечения определяется клиническим эффектом препарата [3].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Терапию дапсоном начинают с минимальной дозы 25 мг в сутки, повышая ее каждую неделю на 25 мг, пока не будет достигнута минимальная эффективная доза, но не более 200 мг в сутки. Во время лечения дапсоном необходим контроль показателей общего (клинического) анализа крови и функции печени [3]

или

дапсон 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель

гидроксихлорохин 200 мг 2 раза в сутки в течение 3 месяцев [16].

• Для лечения КВ у беременных рекомендуются только топические кортикостероиды I или II класса.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Не рекомендуются для лечения КВ у беременных антималярийные средства.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Применение антималярийных препаратов противопоказано при беременности из-за возможности нарушения нормального внутриутробного развития плода.

3.2 Хирургическое лечение

Не применяется.

3.3 Иное лечение

Не применяется.

4. Реабилитация

Реабилитация больных КВ достигается в условиях местных курортов. Больным КВ противопоказаны физиотерапия и курортное лечение на юге страны с инсоляцией. Им нужно воздерживаться от купания в жарко натопленных банях, парилках, саунах, нежелательно длительно находиться у горячей плиты. Оптимальными условиями труда больных является работа в сухих теплых производственных помещениях [17].

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика

Всем больным КВ рекомендуются меры по защите кожи от солнечных лучей: ношение головных уборов, одежды с длинными рукавами, с закрытым декольте, брюк и длинных юбок, регулярные аппликации фотозащитных кремов с высоким индексом SPF (>50) [18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

5.2. Диспансерное наблюдение

Рекомендуется наблюдение больных красной волчанкой врачом-дерматовенерологом, врачом-ревматологом, врачом-терапевтом, врачом-эндокринологом, врачом-неврологом, врачом-гинекологом со всесторонним клиническим и лабораторным обследованием. Диспансерное наблюдение за этими больными позволяет значительно улучшить прогноз заболевания. Диспансеризация больных красной волчанкой обеспечивает полноценное обследование, своевременное лечение сопутствующих заболеваний, хронических очагов инфекции, проведение оздоровительных мероприятий.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Кубанова Анна Алексеевна – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
2. Кубанов Алексей Алексеевич – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
3. Самцов Алексей Викторович – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
4. Хайрутдинов Владислав Ринатович – доктор медицинских наук, доцент, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
5. Чикин Вадим Викторович – кандидат медицинских наук, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
6. Минеева Алина Аркадьевна – член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи, ревматологи;
2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

1. Ухудшение состояния кожи при красной волчанке может быть вызвано солнечным или ультрафиолетовым излучением. В связи с этим больным необходимо соблюдать меры по защите кожи от солнечных лучей: ношение головных уборов, одежды с длинными рукавами, с закрытым декольте, брюк и длинных юбок, регулярные аппликации фотозащитных кремов с высоким индексом SPF (>50).
2. Поражение кожи при красной волчанке может быть одним из проявлений системной красной волчанки, что проведения консультации врача-ревматолога для исключения системности процесса.