Вирусный гепатит С: Основные сведения

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

ВИРУС ГЕПАТИТА С

Вирус гепатита С (HCV) представляет собой небольшой вирус, покрытый липидной оболочкой, содержащей одноцепочечную РНК. HCV относится к флавивирусам, роду семейства тогавирусов. Между 5' и 3' терминальными участками генома вируса располагаются структурные и неструктурные гены (рис. 1).⁶ Структурные гены (С - core, Е1, Е2) кодируют ядерный и оболочечные гликопротеиды, в то время как неструктурные гены (NS2, NS3, NS4, NS5) - ферменты, участвующие в репликации вируса. Внутри генома имеются вариабельные и гипервариабельные участки,^{6, 7} и в зависимости от их строения выделяют по крайней мере 6 различных генотипов HCV (возможно, их 12 или больше).^{5, 8, 9} Генотипы вируса, по-видимому, различаются по иммуногенности, географическому распределению и, вероятно, влияют на течение HCV-инфекции и результаты лечения (см. также "Зависимость тяжести течения от генотипа HCV", "Ответ на лечение ИФН альфа-2b, влияние генотипа HCV").^{5, 7, 8} Вариабельность генома также может снижать чувствительность имеющихся диагностикумов для тестирования донорской крови и осложнять разработку вакцин против вируса.¹⁰ (В настоящее время все усилия направлены на разработку вакцин на основе core региона, являющегося относительно стабильным участком у всех генотипов).^{11, 12}

Разные генотипы могут выявляться на протяжении инфекции у одного и того же больного.^{13, 14} Исходя из этого было предположено, что наличие более вариабельных участков генома может отражать стратегию ускользания вируса от механизмов защиты хозяина.^{5, 13, 15} По мнению других исследователей, данный феномен не имеет значения для репликации вируса.¹³

Рис. 1 Организация генома HCV (По Van der Poel и соавт.,⁶ воспроизведено с разрешения)

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ HCV-ИНФЕКЦИИ

Anti-HCV и HCV РНК

По мере расширения представлений о структуре HCV методы выявления вируса становятся все более чувствительными. В настоящее время нет тест-систем для прямого определения антигенов HCV и больные тестируются на антитела к вирусу (anti-HCV). Скрининговым тестом обычно является иммуноферментный анализ (ELISA) (описан ниже). Положительные результаты контролируются более чувствительными методами рекомбинантного иммуноблоттинга (RIBA). По возможности необходимо исследование HCV РНК (с помощью полимеразной цепной реакции или метода амплификации разветвленной ДНК) для подтверждения наличия или отсутствия вируса в сыворотке.

Скрининговые тесты. Первые тест-системы для выявления anti-HCV основывались на обнаружении антител к вирусному антигену c 100 (anti-c100) с помощью ELISA первого поколения (табл. 1).¹⁶ Однако anti-c100 могут появляться через много лет после инфицирования HCV; при этом наблюдается высокая частота ложноположительных результатов в популяциях низкого риска (таких как доноры),^{14, 17-20} при исследовании длительно хранившихся образцов крови и у больных с гипергаммаглобулинемией.^21-23

Второе поколение тест-систем ELISA является более чувствительным, позволяя обнаруживать антитела к другим вирусным белкам, включая с22 и с33 (табл. 1).^24-26 Антитела к данным антигенам обнаруживаются чаще, чем anti-c100, и появляются в более ранние сроки. Они могут использоваться в диагностике как острой, так и хронической HCV-инфекции.^26-28

Третье поколение тест-систем ELISA сейчас широко используется для скрининга донорской крови, является более чувствительным и специфичным по сравнению с тест-системами ELISA предыдущих поколений^29-30 и дает почти 100% гарантию предотвращения заражения реципиентов донорской крови. Однако антитела могут быть не обнаружены у больных, инфицированных менее 6 месяцев назад, и у больных с иммуносупрессией. Возможны ложноположительные результаты (часто среди доноров). В связи с этим положительные результаты ELISA должны подтверждаться дополнительными тестами.

Дополнительные тесты. На смену тест-системам первого поколения RIBA пришли тест-системы второго поколения (RIBA-II), позволяющие обнаруживать антитела к четырем антигенам вируса (табл. 1). Метод RIBA-II (другое название RIBA4) доказал свою надежность в выявлении инфекции и исключении ложноположительных результатов ELISA. Имеются сообщения о тесной корреляции между положительными результатами RIBA-II и виремией (подтверждаемой обнаружением HCV РНК в полимеразной цепной реакции - ПЦР)*.^28-31 Разработаны тест-системы третьего поколения RIBA (RIBA-III, табл. 1) с еще большей чувствительностью и специфичностью по сравнению с RIBA-II.

Табл. 1 Методы выявления антител к вирусу гепатита С (anti-HCV)

*Полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая выявить, клонировать и определить последовательность генома вируса, имеет наибольшую чувствительность из принятых тестов, позволяя определять РНК вируса даже при низком уровне виремии. ПЦР пока не доступна для широкого применения, имеет ограничения, связанные с возможностью загрязнения и количественным определением; в то же время амплификация вирусного генома дает большое преимущество в выявлении низких концентраций вируса и различий в нуклеотидной последовательности между разными генотипами. Количественное определение HCV РНК стало возможным благодаря адаптированию ПЦР с использованием метода серийных разведений или коамплификации РНК.⁵ Новейший метод количественного определения основан на амплификации разветвленной ДНК (bDNA, Chiron).^36-39 Данный метод, выявляющий линейную корреляцию между тест-сигналом и титром вируса (более 3-4 log), более прост в исполнении,⁴⁰ но менее чувствителен,^{5, 37} чем ПЦР. Результаты исследования могут различаться в зависимости от генотипа вируса.³⁸ Указанные тесты имеют важное значение при установлении связи титра HCV РНК с инфекциозностью, уровнем аминотрансфераз, тяжестью заболевания и ответом на противовирусную терапию.

HCV РНК. Тест-системы для прямого определения антигенов HCV в сыворотке еще не разработаны, и в настоящее время HCV РНК является лучшим маркером виремии, инфекциозности и активности болезни (см. "Хронический гепатит С. Биохимические показатели, сывороточные маркеры HCV"). Тестирование на HCV РНК проводится в основном в специализированных центрах, однако недавно появились коммерческие наборы для ПЦР.³² Выявление HCV РНК с помощью ПЦР может подтвердить наличие виремии при отрицательных результатах исследования anti-HCV методами ELISA и RIBA. HCV РНК появляется в крови гораздо раньше других маркеров, обнаруживаясь спустя несколько дней после инфицирования.^{33, 34} Следует, однако, отметить, что при циркуляции вируса в низких, подпороговых концентрациях HCV РНК может периодически не определяться. Поэтому суждение об отсутствии виремии на основании единичного отрицательного результата ПЦР не является окончательным.

Биохимические показатели

Аланиновая и аспарагиновая аминотрансферазы (АЛТ и ACT) являются наиболее важными биохимическими показателями при ХГС. Дополнительно изучаются другие показатели: для диагностики синдрома холестаза - щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтранспептидаза, синдрома желтухи - билирубин (общая и прямая фракции), для уточнения сохранности синтетической функции печени - общий белок, альбумины, протромбиновый индекс, холинэстераза; для выявления аутоиммунного компонента - определение антинуклеарных, а также антител к микросомам печени и почек и к гладкой мускулатуре. Исследование аутоантител необходимо для исключения аутоиммунных сдвигов. Имеются сообщения, позволяющие предполагать связь HCV с аутоиммунными нарушениями.^{41, 42} По данным ряда исследований, anti-HCV выявлялись у больных аутоиммунным гепатитом (у некоторых из них, возможно, ложноположительные). Остается неясным, действительно ли HCV индуцирует аутоиммунную болезнь; отражает ли обнаружение anti-HCV при аутоиммунном гепатите перенесенную ранее инфекцию или существование аутоантител, перекрестнореагирующих с антигенами HCV.¹⁴

Комментарии