Экстрагенитальная патология в акушерстве: Артериальная гипертензия

Статьи

Под редакцией Соколовой М.Ю.

---

Предыдущий раздел | Оглавление | Следующий раздел

Артериальную гипертензию (АГ) диагностируют, если систолическое АД составляет 140 мм рт.ст. и более, диастолическое - 90 мм рт.ст. и более у лиц, не принимающих гипертензивные препараты. Диагноз АГ должен основываться на данных многократных (не менее 2 раз) измерений АД в различной обстановке, не связанных с сиюминутной ситуацией (так называемой реакцией на белый халат).

АГ при беременности определяется или по абсолютному уровню АД (140/90 мм рт. ст. или выше) или по подъему АД по сравнению с уровнем до зачатия или АД в первом триместре беременности (подъем САД> 25 мм рт. ст. и/или подъем ДАД> 15 мм рт. ст.) (Г.М.Савельева, Р.С.Шалина, 1998, М.М.Шехтман, 1999, В.И.Кулаков, В.Н.Серов, 2005).

АГ делят на две группы: первичная АГ (эссенциальная, идиопатическая, эссенциальная гипертензия, гипертоническая болезнь) и симптоматическая.

Код МКБ-10 010-016. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродовом периоде 010. Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период 010.0. Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период 010.1. Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период 010.2. Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период 010.3. Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период 010.4. Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период 010.9. Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период, неуточненная.

Краткие эпидемиологические данные
В России количество больных артериальной гипертензией (АГ) в возрасте 15 лет и старше достигает 30-40%, среди женщин - 41,1%. Обращаются за медицинской помощью и получают медикаментозное лечение только 30% из числа нуждающихся. Эффективным оно оказывается лишь у 40% пациенток, получающих терапию, несмотря на возрастающее с каждым годом количество гипотензивных препаратов. (И.Е.Чазова, С.А.Бойцов, Д.В.Небиеридзе, 2004).

Частота гипертензивных состояний у беременных женщин колеблется от 15 до 20% в различных регионах России она составляет от 7 до 29%. Окончательных и однозначных цифр по частоте встречаемости гестационной и хронической АГ нет. По данным ВОЗ, материнская смертность при АГ достигает 40% случаев. Кроме того, АГ у беременных относится к факторам риска развития ишемической болезни сердца и дальнейшего прогрессирования АГ после родов. (Т.В.Адашева, Т.В.Демичева, 2004, В.И. Кулаков, В.Н. Серов, 2005)

Классификация

Классификация уровней АД (мм рт. ст.)

КАТЕГОРИЯ АД	САД	ДАД
Оптимальное АД	<120	<80
Нормальное АД	120-129	80-84
Высокое нормальное АД	130-139	85-89
АГ 1-й степени	140-159	90-99
АГ 2-й степени	160-179	100-109
АГ 3-й степени	≥180	≥110
Изолированная систолическая артериальная гипертензия ИСАГ	≥140	<90

Стадии Гипертонической болезни (по рекомендациям ВОЗ, 1999 г.)

Стадия I -отсутствие поражений органов - мишеней.

Стадия II - наличие, по крайней мере, одного из следующих признаков поражения органов - мишеней:

Гипертрофия левого желудочка, выделяемая главным образом методом ЭХОКГ, рентгенографией и ЭКГ;

Локальное или генерализованное сужение сосудов сетчатки;

Микроальбуминурия (выделение с мочой более 50 мг/сут альбумина, что определяется специальными методиками), протеинурия, небольшое повышение концентрации креатинина в плазме крови (1,2 - 2,0 мл/дл);

Ультразвуковые или ангиографические признаки атеросклеротического поражения аорты, коронарных, сонных, подвздошных или бедренных артерий.

Стадия III - наличие симптомов нарушения функции или повреждения органов - мишеней:

сердце: стенокардия, ИМ, сердечная недостаточность;

головной мозг: преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт, гипертоническая энцефалопатия;

почки: концентрации креатинина в плазме крови более 2,0 мл/дл, почечная недостаточность;

сосуды: расслаивающая аневризма, симптомы окклюзионного поражения периферический артерий.

При III стадия гипертонической болезни беременность противопоказана.

Факторы риска развития гипертонической болезни.

Наследственность. Генетическая предрасположенность (полиморфизм гена АПФ, патология клеточных мембран) реализуется через воздействие внешних факторов.

Масса тела. При избыточной массе тела риск развития ГБ увеличивается в 2-6 раз (индекс Кетле, представляющий отношение массы тела к росту, выраженному в м² , превышает 25; окружность талии > 88 см у женщин и > 102 см у мужчин).

Метаболический синдром. Характеризуется ожирением андроидного типа, резистентностью к инсулину, гиперинсулинемией, нарушением липидного обмена (низкий уровень липопротеидов высокой плотности).

Потребление алкоголя. САД и ДАД у лиц, потребляющих алкоголь ежедневно, соответственно на 6,6 и 4;7 мм рт.ст. выше, чем у лиц, употребляющих алкоголь 1 раз в неделю.

Потребление соли. Снижение потребления соли до 5 г в сутки через 2 недели снижает уровень АД на 10 мм рт. ст.

Физическая активность. У лиц, ведущих сидячий образ жизни, вероятность развития ГБ на 20-50% выше, чем у физически активных людей.

Психосоциальный стресс (острая стрессорная нагрузка и длительный хронический стресс).

Стратицифакация риска у больных с АГ

Факторы риска (ФР), поражение органов мишеней (ПОМ) или ассоциированные клинические состояния (АКС)	КАТЕГОРИЯ АД (мм рт.ст.)
	Высокое нормальное АД	АГ 1-й степени	АГ 2-й степени	АГ 3-й степени
Нет	Незначительный риск	Низкий риск	Умеренный риск	Высокий риск
1-2 ФР	Низкий риск	Умеренный риск	Умеренный риск	Очень высокий риск
≥3 ФР или ПОМ	Высокий риск	Высокий риск	Высокий риск	Очень высокий риск
АКС или сахарный диабет	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск

Диагностика

Жалобы и объективные данные: на периодические головные боли, головокружение, сердцебиение, одышку, боли в грудной клетке, нарушение зрения, похолодание конечностей, парестезии, пароксизмальные эпизоды потоотделения, иногда жажду, полиурию, никтурию, гематурию, немотивированное чувство тревоги.

Физикальное исследование беременной с АГ направлено на выявление факторов риска, признаков вторичного характера АГ и органных поражений.

Основные правила по измерению АД:

- АД следует измерять через 1-2 часа после приема пищи. В течение часа до измерения АД воздержаться от курения, приема пищи, кофе, крепкого чая, лекарственных препаратов, способных повысить уровень АД (симпатомиметики, глазные и назальные капли);
- Измерять АД следует в положении сидя, после 5-минутного отдыха, не напрягая мышц рук и ног, без задержки дыхания во время процедуры и не разговаривая с окружающими; рука, на которой измеряется АД, должна находиться на уровне сердца;
- Измерение АД следует проводить на обеих руках и ориентироваться на более высокое значение АД;
- При измерении АД нагнетание давления в манжетке, предварительно укрепленной на 2 см выше локтевого сгиба, производится равномерно до уровня, превышающего обычное систолическое АД на 30 мм рт.ст.; последующее снижение давления в манжетке осуществляется медленно (рекомендуемая скорость - 2 мм рт.ст. в секунду);
- Для регистрации тонов Короткова, по которым оценивается уровень АД, капсулу стетоскопа фиксируют в локтевой ямке; появление тонов соответствует уровню систолического АД, их исчезновение - уровню диастолического АД;
- Рекомендуется АД определять 2-3 раза с интервалом 3-5 минут
- Целесообразно измерить АД на ногах (следует использовать широкую манжету, расположив фонендоскоп в подколенной ямке)

В настоящее время общепризнанно, что регулярное самостоятельное измерение АД в домашних условиях обеспечивает оптимальный контроль за эффективностью гипотензивной терапии, позволяет отработать ее оптимальный режим для каждой беременной. Следует с осторожностью трактовать результаты автоматических и полуавтоматических приборов, измеряющих АД на предплечьях и пальцах кисти, в связи с неточностью получаемых результатов (И.Е.Чазова, С.А.Бойцов, Д.В.Небиеридзе, 2004). Измеряют рост, вес, окружность талии, бедер, вычисляют индекса массы тела. При исследовании сердечно-сосудистой системы определяют размеры сердца, изменение тонов, наличие шумов, признаков сердечной недостаточности, патология сонных, почечных и периферических артерий, коарктация аорты. При исследовании легких выслушивают хрипы, признаки бронхоспазма. Сосудистые шумы над аортой, почечными артериями, увеличение почек, печени, патологическую пульсацию аорты выявляют при исследовании брюшной полости. Определяют пульсацию на периферических артериях и наличие отеков на конечностях.

Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:

общий анализ крови

анализ мочи общий и по Нечипоренко

содержание в плазме крови глюкозы (натощак)

содержание в сыворотке крови (калия, мочевой кислоты, креатинина, общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности),

ЭКГ

Исследование глазного дна

ЭхоКГ

Амбулаторное суточное мониторирование АД

Суточное мониторирование АД (СМАД) - информативная методика исследования вариабельности АД, определения влияния на АД поведенческих факторов, изучения динамики антигипертензивной терапии, получения дополнительной информации для диагностических и терапевтических заключений.

Показания к проведению СМАД:

1. АГ, рефрактерная к медикаментозному лечению
2. Симптоматическая гипотония
3. Подозрение на гипертонию белого халата
4. Широкие колебания АД во время одного или нескольких визитов

Рекомендуемая программа СМАД предполагает регистрацию АД с интервалами 15 минут в дневные часы и 30 минут в ночные. Ориентировочные нормальные значения АД для периода бодрствования составляют 135/85 мм рт.ст.; в период сна - 120/70мм рт.ст. со степенью снижения в ночные часы на 10-20%. АГ диагностируется при среднесуточном АД ≥135/85 мм рт.ст., в период бодрствования > 140/90 мм рт.ст., в период сна ≥ 125/75мм рт.ст.

С целью уточнения генеза АГ и проведения дифференциальной диагностики рекомендуются следующие дополнительные исследования:

УЗИ почек и надпочечников

УЗИ щитовидной железы

УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий

Исследование мочи на бактериурию, количественная оценка протеинурии

Определение микроальбуминурии (обязательно при наличии СД)

Дифференциальная диагностика
Углубленное исследование проводится с целью дифференциальной диагностики вторичных форм заболевания.

Выявление вторичных форм АГ - исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина, тиреотропных гормонов, гликированного гемоглобина, клиренса креатинина

Определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче

Магнитно-резонансная томография надпочечников и головного мозга

Лечение

Цели лечения снижение АД до целевых уровней при минимальном эффективном количестве безопасной для плода назначаемой терапии для максимального снижение риска развития сердечно-сосудистых и акушерских осложнений у беременной и создания оптимальных условий для развития плода.

Немедикаментозное лечение. Неотъемлемой частью врачебных мероприятий у беременных с АГ должно стать повышение образовательного уровня пациенток для обеспечения осознанного участия больной в лечебно-профилактическом процессе и повышения его эффективности.

Всем беременным, в т.ч. и получающим гипотензивную терапию, должны быть рекомендованы мероприятия по изменению образа жизни: отказ от курения и алкоголя, снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут., изменение режима питания с уменьшением потребления растительных и животных жиров, увеличением в рационе овощей, фруктов, зерновых и молочных продуктов. Беременные должны регулярно принимать седативные фитосборы и витамины, пребывать на свежем воздухе несколько часов в день. С 9 недель гестации пациентке следует рекомендовать режим «Bed rest» (пребывание в положении преимущественно на левом боку с 10 до 13 и с 14 до 17 час.).

Медикаментозная терапия

Препарат первой линии
Агонисты центральных α₂ рецепторов
Метилдопа по 500 мг 2-4 раза в сутки,

Препараты второй линии.
Селективные бета-блокаторы
Атенолол по 25-100 мг 1 раз в сутки.
Метопролол 25-100 мг 1 раз в сутки
Антагонисты кальция
Производные дигидропиридина:
Нифедипин (ретард) 20-40 мг 2 раза в сутки
Амлодипин перорально 2,5-10 мг 1-2 раза в сутки
Исрадапин-ретард 2,5-10 мг 1-2 раза в сутки
Производные фенилалкиламина:
Верапамил перорально 120-240 мг 1-2 раза в сутки
Фелодипин перорально 2,5-20 мг 2 раза в сутки

Препараты третьей линии.
Метилдопа + препарат второй линии
Короткими курсами для аддитивности действия основных групп гипотензивных препаратов, применяемых при беременности, могут назначаться тиазидные мочегонные:
Гидрохлортиазид по 6,25-12,5 мг утром натощак

Для снижения выраженности неблагоприятных эффектов назначаемых препаратов и достижения выраженного гипотензивного эффекта предпочтительнее использовать комбинированную терапию невысокими дозами 2-мя гипотензивными препаратами (предпочтительные комбинации):

Бета-адреноблокаторы + тиазидовые мочегонные
Бета-адреноблокаторы + антагонисты кальция дигидропиридинового ряда
Антагонисты кальция + тиазидовые мочегонные

Нерекомендованные комбинации:
Бета-адреноблокаторы + верапамил

Наблюдение терапевтом и акушером в женской консультации 1 раз в 2 недели на протяжении беременности, 1 раз в неделю с 30 недель беременности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: Рук. для практикующих врачей/В.И.Кулаков, В.Н.Серов, П.Р. Абакарова, A.Г.Антонов, и др.; Под общ. ред. В.И. Кулакова, В.Н.Серова -М., 2005.-1152 с.
2. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология /Под ред. B.И.Кулакова.-М.,2005.-512 с.
3. Адашева Т.В., Демичева Т.В. Артериальная гипертония беременных: патогенез, классификация, подходы к лечению//Лечащий врач.-2004,-№2.-С.43-47
4. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр) /Ю.Б.Белоусов, Н.Н.Боровков, С.А.Бойцов,А.Н.Бритов и др.; Под общ. ред. И.Е Чазовой, С.А. Бойцова, Д.В.Небиеридзе.-М., 2004.-20 с.
5. Ушакова Е.А. Лечение артериальной гипертензии во время беременности. //Фарматека.-2003.-№11.-С.27-33
6. Лекарственные средства, применяемые в акушерстве и гинекологии /Под ред. В.И.Кулакова.-М.,2004.-218 с.
7. Серов В.Н. Гестоз - современная врачебная тактика//РМЖ.-2005,-Т.13№1 (225)-С.2-7.
8. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных,- М., “Триада X”, 1999.- 816 с.
9. Савельева Г.М., Шалина Р.С.Современные проблемы этиологии, патогенеза, терапии, профилактики гестоза. //Акуш. и гин.-1998.-№5.- C.6-9
10. Мурашко Л.E. Гестоз //Актуальные вопросы патологии родов, плода и новорожденного: Пособие для врачей. - М., 2003.С.3-18

Предыдущий раздел | Оглавление | Следующий раздел

Комментарии