Гестационный пиелонефрит

Статьи Под редакцией Соколовой М.Ю.
Предыдущий раздел | Оглавление | Следующий раздел

ГЕСТАЦИОННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным и первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением клубочков и сосудов почек.

Код МКБ-10
№ 023.0 - инфекция почек, возникающая при беременности, именуется также как «гестационный пиелонефрит».

Эпидемиология
Инфекции мочевыводящих путей являются наиболее распространенными заболеваниями во время беременности, в том числе у практически здоровых женщин при наличии нормальной функции почек и отсутствии структурных изменений в мочевыводящих путях [6,35]. В последние годы отмечается рост патологии мочевыделительной системы при беременности. Это приводит к росту перинатальной заболеваемости и смертности. Гестационный пиелонефрит выявляется у 1-12% беременных.

Первичным очагом инфекции является любой гнойно-воспалительный процесс в организме женщины. Пути проникновения инфекции в почку различны: гематогенный, уриногенный (при наличии пузырно-мочеточниковых рефлюксов) и др. Инфицирование в основном происходит гематогенным путем. Пиелонефрит чаще диагностируется у первобеременных, что объясняется недостаточностью адаптационных механизмов к тем изменениям (иммунологическим, гормональным и др.), которые присущи организму женщины во время гестационного процесса. У большинства женщин атаки пиелонефрита отмечаются во втором триместре беременности (22-28 нед).

Развитие гестационного пиелонефрита может приводить к нарушению течения беременности, родов и послеродового периода [5]. Так, при пиелонефрите беременность в 40-70% случаев может осложниться гестозом [3], увеличивается частота преждевременных родов [5,20], развивается гипотрофия плода, хроническая плацентарная недостаточность.

Этиология
Виды микроорганизмов, вызывающих инфекции мочевыводящих путей, а также факторы их вирулентности сходны у беременных и небеременных женщин, чем подтверждается общность механизмов проникновения инфекции в мочевые пути.

Этиология гестационного пиелонефрита непосредственно связана с облигатной и факультативной микрофлорой кишечника. Наиболее частыми возбудителями внебольничного пиелонефрита являются бактерии семейства Enterobacteriaceae, из которых на долю Escherichia coli приходится до 80-90% случаев заболевания [4,8]. Этиологическое значение других микроорганизмов -как грамотрицательных (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia), так и грамположительных бактерий (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp (saprophyticus и aureus) - существенно возрастает в случае госпитальной инфекции.

В качестве редких возбудителей могут выступать грибы родов Candida, Blastomyces, возбудители заболеваний, передающихся половым путем (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae).

Вирусы и внутриклеточные паразиты не считаются самостоятельными этиологическими факторами, но, выступая в ассоциации с бактериями, могут играть роль пускового механизма.

Патогенез
Пути распространения инфекции:

1. Гематогенный из очага инфекции
2. Уриногенный (восходящий) путь при пузырно - мочеточниковом рефлюксе Факторами риска развития гестационного пиелонефрита являются: предшествующий анамнез инфекции мочевыводящих путей, особенно до 20 недель беременности; пороки развития почек и мочевых путей, камни почек и мочеточников; воспалительные заболевания женских половых органов; сахарный диабет; нарушения уродинамики, обусловленные беременностью (дилатация и гипокинезия внутриполостной системы почек, мочеточников на фоне метаболических изменений), низкий социально-экономический статус [5,6,25]. Острый пиелонефрит беременных развивается у 20-40% женщин с нелеченной бессимптомной бактериурией, что позволяет рассматривать последнюю также в качестве фактора риска развития гестационного пиелонефрита [16]. Экстрагенитальные заболевания также являются преморбидным фоном развития пиелонефрита при беременности. Среди экстрагенитальных заболеваний основное место принадлежит хроническому тонзилиту и сахарному диабету.

Классификация
Единой классификации нет. Различают следующие формы пиелонефрита по патогенезу:

  • первичный
  • вторичный:
    обструктивный, при анатомических аномалиях
    при дизэмбриогенезе почек
    при дисметаболических нефропатиях
  • Классификация пиелонефрита по течению:

  • острый,
  • хронический
    манифестная рецидивирующая форма
    латентная форма
  • Классификация пиелонефрита по периоду:

  • обострение (активный)
  • обратное развитие симптомов (частичная ремиссия)
  • ремиссия (клинико-лабораторная)
  • Классификация пиелонефрита по сохранности функции почек:

  • без нарушения функции почек
  • с нарушением функции почек
    хроническая почечная недостаточность
  • Клиническая картина
    Клинически гестационный пиелонефрит протекает в острой или хронической форме. При обострении хронического пиелонефрита заболевание следует рассматривать как острое воспаление. Клиническая картина гестационного пиелонефрита в различные периоды беременности имеет типичные особенности. Они обусловлены степенью нарушения пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей. Если в первом триместре беременности могут наблюдаться выраженные боли в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота, наружные половые органы, напоминая почечную колику, то во втором и третьем триместрах боли обычно неинтенсивные.

    Для острого пиелонефрита беременных характерны симптомы общей интоксикации организма, лихорадки с ознобом и потоотделением, артралгиями и мышечными болями, в сочетании с жалобами на боли в поясничной области, нередко с иррадиацией в верхнюю часть живота, паховую область, бедро. Может иметь место дискомфорт при мочеиспускании, дизурия. При физическом обследовании выявляются болезненность при надавливании в костовертебральном углу на стороне поражения, положительный симптом поколачивания, при одновременной бимануальной пальпации поясничной и подреберной областей - локальная болезненность в пояснице и напряжение мышц передней брюшной стенки.

    У части больных симптомы общей интоксикации превалируют над локальными проявлениями, в связи с чем, для уточнения диагноза необходимо проведение лабораторного исследования.

    Хронический пиелонефрит во время гестационного процесса может протекать с обострениями (клиническая картина острого пиелонефрита), в виде бессимптомной бактериурии или быть в стадии ремиссии.

    Диагностика
    Диагностика гестационного пиелонефрита имеет свои особенности, которые заключаются в том, что во время беременности нет возможности использовать весь комплекс диагностических методов. В частности, не могут быть применены рентгенологические методы исследования. Нежелательно при беременности применять хромоцистоскопию, так как она малоинформативна и способствует инфицированию. Противопоказаны и радионуклеидные методы исследования. Поэтому ведущими в диагностике являются клинические, лабораторные и эхографические методы исследования.

    Лабораторная диагностика:

  • В клиническом анализе крови выявляется лейкоцитоз свыше 11х109/л, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм, гипохромная анемия (гемоглобин ниже 100 г/л), повышение СОЭ.
  • Биохимический анализ крови. Уровень общего белка, холестерина, остаточного азота при пиелонефрите длительное время остается нормальным; диагностическое значение имеет обнаружение диспротеинемии, повышение уровня сиаловых кислот, мукопротеинов, положительная реакция на С-реактивный белок.
  • Анализы мочи. Пиурия присутствует практически у всех больных с пиелонефритом и является ранним лабораторным симптомом. Количественное определение - лейкоцитурия более 4000 в 1 мл мочи (проба Нечипоренко). Отсутствие пиурии может служить основанием для альтернативного диагноза. При микроскопии мочевого осадка, параллельно с лейкоцитурией, могут выявляться цилиндрурия, преимущественно за счет гиалиновых или лейкоцитарных цилиндров (обнаружение последних на фоне пиурии с высокой степенью вероятности подтверждает диагноз пиелонефрита), незначительная протеинурия, иногда - микрогематурия. Чаще обнаруживается щелочная реакция мочи вследствие жизнедеятельности продуцирующих мочевину бактерий.
  • Проба Реберга: фильтрация нарушается лишь при тяжелом поражении почек; уменьшение реабсорбции наступает раньше, чем фильтрации.
  • Микробиологическое исследование.
  • Наличие большого количества слущенного эпителия в мазках мочи свидетельствует о контаминации мочи влагалищной флорой, в связи с чем необходимо повторение анализа.

    Выявление одной или более бактериальных клеток в поле зрения микроскопа свидетельствует о наличии в 1 мл мочи 105 и более микроорганизмов.

    Стандартным методом микробиологического исследования является посев мочи с определением чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам. Диагностическая ценность бактериологического исследования мочи может быть определена как высокая при обнаружении роста возбудителя в количестве ≥ 105 КОЕ/мл. Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи. Взятие мочи для бактериологического исследования должно производиться после тщательного туалета наружных половых органов и отграничения доступа влагалищных выделений. Средняя порция мочи собирается в стерильный контейнер с крышкой в количестве 10-15 мл. Мочу для проведения микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. В случае, если пациентка получает антибактериальные препараты, их следует отменить за 2-3 дня до исследования. Интерпретация результатов бактериоскопии и посева мочи должна производиться с учетом клинических данных. В моче до 10% пациентов с инфекциями мочевыводящих путей могут присутствовать два микроорганизма, каждый из которых может рассматриваться в качестве возбудителя заболевания. При обнаружении более двух видов микроорганизмов результаты оценивают как подозрение на контаминацию и требуют повторения анализа.

    У 10-20% пациенток с пиелонефритом возбудитель выделяется из крови. Обычно обнаруживаемый в крови микроорганизм аналогичен обнаруженному в моче. При этом, исследование гемокультуры не рассматривается в ряде обязательных методов исследования.

    Ультразвуковое сканирование почек. При ультразвуковом сканировании возможно в течение нескольких минут получить достаточную информацию о тяжести воспалительного процесса в почке, степени ретенционных изменений в чашечно-лоханочной системе, диагностировать конкременты, врожденную и приобретенную патологию и дифференцировано подходить к лечению. Это способствует своевременному решению вопроса об оперативном вмешательстве.

    Косвенными признаками острого пиелонефрита являются: увеличение размеров почки, понижение эхогенности паренхимы в результате отека. Ультразвуковое исследование почек при хроническом пиелонефрите малоинформативно.

    Критерии диагноза
    Диагноз гестационного пиелонефрита является определенным при наличии у беременной характерной клинической картины (остролихорадочное начало заболевания, дизурические явления, положительный симптом поколачивания), наличие лейкоцитурии более 4000 в 1 мл мочи, бактериурии более 105 КОЕ/мл, лейкоцитоза более 11х109/л, сдвига формулы крови влево.

    Дифференциальная диагностика
    Дифференциальный диагноз необходимо производить со следующими заболеваниями и патологическими состояниями:

  • аппендицит;
  • острый холецистит;
  • почечная колика на фоне МКБ;
  • эктопическая беременность;
  • разрыв овариальной кисты;
  • инфекции респираторного тракта (при лихорадке);
  • токсоплазмоз.
  • Лечение
    Лечение беременных и родильниц с гестационным пиелонефритом следует проводить в стационаре. При подозрении на гестационный пиелонефрит необходимо определить степень нарушения пассажа мочи из верхних отделов мочевых путей. Для восстановления нарушенного пассажа мочи применяется катетеризация мочеточника пораженной почки, использование катетера типа “Stent”.

    Основными целями терапии являются: купирование основных симптомов заболевания, нормализация лабораторных показателей, восстановление функции мочевыделительной системы, подбор антибактериальной терапии с учетом срока беременности, тяжести и длительности заболевания, профилактика рецидивов и осложнений заболевания.

    Медикаментозное лечение
    Антибактериальная терапия
    При выборе антибактериального препарата для лечения пиелонефрита у беременных необходимо учитывать не только антимикробную активность лекарственного средства, но и его возможное влияние на плод [17,27,31,32].

    В начале заболевания - эмпирическая терапия до микробиологической идентификации возбудителя, затем возможна коррекция с учетом чувствительности к антибактериальному препарату [15,22,29,33].

    Для эмпирической терапии в I триместре беременности оптимальными антимикробными средствами по результатам исследований in vitro и in vivo являются ингибиторзащищённые аминопенициллины. Применение ингибиторзащищённых пенициллинов позволяет преодолевать резистентность энтеробактерий, продуцирующих хромосомные β-лактамазы широкого и расширенного спектра класса А, а также стафилококков, вырабатывающих плазмидные β-лактамазы класса А [7].

    Во II триместре для эмпирической терапии применяются ингибиторзащищенные пенициллины и цефалоспорины [7,8,9,16,23].

    Аминопенициллины не рекомендуются к назначению как препараты выбора при данной патологии в связи с доказанными общемировыми и высокими региональными показателями резистентности [9,10].

    При выборе доз антибактериальных препаратов необходимо учитывать его безопасность для плода: нельзя использовать фторхинолоны в течение всего периода беременности; сульфаниламиды противопоказаны в I и III триместре, аминогликозиды допустимо применять только по жизненным показаниям [1,11].

    Доказанная тератогенность тетрациклинов, пробелы в чувствительности линкосамидов, римфапицина, гликопептидов (не действуют на грамотрицательные бактерии) изначально исключают данные антимикробные средства из списка препаратов выбора [19].

    Также следует учитывать суммарную функциональную способность почек. При гипостенурии и снижении клиренса креатинина дозы препаратов должны быть снижены в 2-4 раза во избежание кумуляции и развития побочных реакций. Сначала путь введения - парентеральный, затем переход не пероральный прием. Длительность терапии не менее 14 дней [12]. При отсутствии положительной клинической и лабораторной динамики заболевания на фоне эмпирической терапии в течение 3-4 дней необходимо проведение микробиологического исследования и коррекция терапии в соответствии с результатами определения резистентности выделенного патогена [2,8,13,22,29,33].

    Антибактериальная терапия, применяемая в различных триместрах беременности и послеродовом периоде
    I триместр беременности - следует отдавать предпочтение природным и полусинтетическим пенициллинам из-за возможного вредного действия препаратов других групп на плод в период его органогенеза. В связи с высокой устойчивостью уропатогенных штаммов E.coli к природным пенициллинам, рекомендовано применение аминопенициллинов с ингибиторами β-лактамаз.

    Таблица 1.

    Режим дозирования антибактериальных ЛC для терапии пиелонефрита в I триместре беременности

    лсВнутрьПарентерально
    Бензилпенициллин - 2-4 млн. ЕД 4 раза в сутки
    Амоксициллин0.25-0.5 г. 3 раза в сутки -
    Ампициллин0.25-0.5 г. 4 раза в сутки0.5-1.0 г. 4 раза в сутки
    Ампициллин/клавуланат0.375-0.625 г. 3 раза в сутки1.2 г. 3 раза в сутки
    Ампициллин/сульбактам -1.5-3.0 г. 2-4 раза в сутки
    Тикарциллин/клавуланат-3.1 г. 4 раза в сутки
    Пиперациллин/тазобактам -2.25-4.5 г. 3-4 раза в сутки

    II - III триместры беременности - кроме препаратов из таблицы 1 можно применять цефалоспорины II - III поколения, аминогликозиды, макролиды.

    Цефалоспорины I поколения (цефазолин, цефалексин и цефрадин) обладают слабой активностью в отношении E.coli. [26,34].

    Таблица 2.

    Режим дозирования антибактериальных ЛC для терапии пиелонефрита во II-III триместрах беременности

    лсВнутрьПарентерально
    Цефуроксим -0.75-1.5 г. 3 раза в сутки
    Цефуроксим аксетил0.25-0.5 г. 2 раза в сутки -
    Цефоперазон -2.0 г. 3-4 раза в сутки
    Цефтриаксон0.375-0.625 г. 3 раза в сутки1.2 г. 3 раза в сутки
    Эритромицин0.25-0.5 г. 4 раза в сутки -
    Спирамицин 1.5-3 млн. МЕ 3 раза в сутки -
    Офлоксацин0.1-0.2 г. 2 раза в сутки -

    В послеродовом периоде, помимо препаратов из табл.1 и 2, в случаях их непереносимости, неэффективности применяются карбопенемы, фторхинолоны, ко-тримоксазол, нитрофураны, при этом на период антибактериальной терапии необходимо временно прекратить грудное вскармливание.

    Таблица 3.

    Режим дозирования антибактериальных ЛC для терапии пиелонефрита в послеродовом периоде

    ЛСВнутрьПарентерально
    Бензилпенициллин - 2-4 млн. ЕД 4 раза в сутки
    Амоксициллин0.25-0.5 г. 3 раза в сутки -
    Ампициллин0.25-0.5 г. 4 раза в сутки0.5-1.0 г. 4 раза в сутки
    Ампициллин/клавуланат0.375-0.625 г. 3 раза в сутки1.2 г. 3 раза в сутки
    Ампициллин/сульбактам - 1.5-3.0 г. 4 раза в сутки
    Тикарциллин/клавуланат-3.1 г. 4 раза в сутки
    Пиперациллин/тазобактам - 2.25-4.5 г. 3-4 раза в сутки
    Цефуроксим аксетил0.25-0.5 г. 2 раза в сутки -
    Цефоперазон - 2.0 г. 3-4 раза в сутки
    Цефтриаксон0.375-0.625 г. 3 раза в сутки1.2 г. 3 раза в сутки
    Эритромицин0.25-0.5 г. 4 раза в сутки -
    Спирамицин 1.5-3 млн. МЕ 3 раза в сутки -
    Меронем - 0.5 г. 3-4 раза в сутки
    Офлоксацин0.1-0.2 г. 2 раза в сутки0.1-0.2 г. 2 раза в сутки
    Пефлоксацин0.4 г. 2 раза в сутки0.4 г. 2 раза в сутки
    Норфлоксацин0.4 г. 2 раза в сутки-
    Ко-тримоксазол0.96 г. 2 раза в сутки -

    На фоне антибактериальной терапии необходима инфузионная, дезинтоксикационная, седативная, десенсибилизирующая, метаболическая терапия, растительные и салуретические (дробно, малыми дозами) мочегонные препараты. Необходимо тщательное наблюдение за состоянием плода, обязательна профилактика гипоксии и гипотрофии плода. При выявлении задержки развития плода - соответствующее лечение. В тяжелых случаях, при развитии гнойного пиелонефрита и клинической картины уросепсиса на фоне остроты инфекционного процесса (особенно осложненного острой почечной недостаточностью), проводится терапия ДВС-синдрома: антикоагулянты-гепарин подкожно в дозе 10000 ЕД в сутки, низкомолекулярные гепарины, дезагреганты (пентоксифиллин, тиклопидин), переливания (струйное из расчета 10 мл/кг веса больной) свежезамороженной плазмы. Последняя необходима при появлении признаков геморрагического синдрома, развитии острой почечной недостаточности, выраженной интоксикации. При безуспешности консервативной терапии показано оперативное лечение (нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия).

    Хирургическое лечение острого гнойно-деструктивного гестационного пиелонефрита
    Для благополучного течения беременности и успешного исхода лечения заболевания важно дифференцировать две клинических формы острого гнойного пиелонефрита: диффузно-гнойную (недеструктивную) и очаговогнойную (деструктивную). От формы пиелонефрита в значительной мере зависит лечебная тактика - акушерская и урологическая.

    Острый пиелонефрит у большинства беременных (95-97%) клинически протекает как недеструктивный, а потому может быть успешно излечен консервативными методами. Различные стадии гнойно-деструктивного воспаления в почках диагностируются у 3-5% больных.

    Выявление гнойно-деструктивных форм (апостематозного нефрита, карбункула и абсцесса почки) проводится на основе клинических особенностей заболевания и лабораторных данных, проанализированных в динамике с учетом эффективности проводимой терапии. Критерием тяжести состояния беременной или родильницы и воспалительного процесса в почке являются степень выраженности и обратимость интоксикации в результате антибактериальной и детоксикационной терапии. Тяжесть интоксикации оценивают по температурной реакции организма, частоте пульса и показателям гемодинамики, выраженности озноба, потливости, диспепсических расстройств. Для гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита характерны гектическая лихорадка с перепадом температур в течение суток на 2-3 градуса, сопровождаемая выраженной потливостью. Тревожным признаком, указывающим на обширное гнойное воспаление в почке, является постоянно высокая, резистентная к антибактериальным препаратам, температура тела.

    О тяжести гнойного пиелонефрита и септической интоксикации можно судить по лабораторным показателям: уровню снижения гемоглобина, лейкоцитозу, сдвигу лейкоцитарной формулы крови влево. На необходимость экстренной люмботомии и ревизии пораженной почки указывает развитие печеночно-почечной недостаточности (желтуха, гипербилирубинемия, гиперкреатининемия, повышение уровня печеночных ферментов).

    Локальные симптомы острого гнойно-деструктивного пиелонефрита беременных могут быть неярко выраженными; они зависят от степени тяжести и распространенности воспалительного процесса в почке и околопочечной жировой клетчатке. Нередко болезненность почки удается выявить только при глубокой бимануальной пальпации и легком поколачивании по поясничной области (симптом Пастернацкого).

    В дифференциальной диагностике форм острого гестационного пиелонефрита (недеструктивный или гнойно-деструктивный) и, следовательно, рациональной тактики лечения, существенную помощь оказывает оценка эффективности консервативной терапии. Если антибактериальная терапия, проводимая на фоне катетеризации мочеточника, оказывается безуспешной, следует думать о пределе ее возможностей. При отсутствии улучшения в состоянии больной в течение 3-4 дней (гектическая температура, ознобы, проливной пот, нарастание лейкоцитоза, интоксикация, проявляющаяся рвотой, бледностью, сухостью языка, патологической эйфорией или заторможенностью) необходимо ставить вопрос об оперативном вмешательстве.

    Показаниями к консультации уролога являются:

  • Восстановление нарушенного пассажа мочи (катетеризация мочеточников)
  • При развитии гнойно-деструктивного воспаления - апостематозного нефрита, карбункула и абсцесса почки - для проведения оперативного лечения.
  • Тактика хирургического лечения острого гнойно-деструктивного пиелонефрита беременных
    Гестационный пиелонефрит - двустороннее заболевание. В клинически благополучной почке пиелонефрит протекает латентно и, как правило, излечивается под влиянием антибактериальной терапии. Неадекватное лечение острого пиелонефрита у беременных приводит к прогрессированию деструктивных изменений в почке и развитию тяжелых, жизненно опасных осложнений. Оказание раннего оперативного пособия, обеспечивающего полноценное дренирование блокированной почки и эффективность антибиотикотерапии, является основной задачей комплексного лечения очагово-гнойных форм острого гестационного пиелонефрита. Bo-время и адекватно восстановленный отток из септической почки - непременнное условие, которое необходимо для обеспечения эффективности всех остальных лечебных мероприятий у беременных с гнойным пиелонефритом.

    Нецелесообразно и даже опасно широкое использование чрезкожной пункционной нефростомии в терапии гнойно-деструктивного пиелонефрта беременных. Только люмботомия позволяет осуществить тщательную ревизию почки и забрюшинного пространства, оценить степень выраженности макроскопических изменений почечной паренхимы, определить необходимый объем операции. При раннем хирургическом вмешательстве в большинстве случаев удается выполнить нефростомию с декапсуляцией почки. Эта операция позволяет сохранить функцию пораженной почки.

    Основным методом оперативного лечения гнойно-деструктивного гестационного пиелонефрита является люмботомия, декапсуляция почки, иссечение гнойно-некротических участков почечной ткани и нефростомия.

    Наиболее сложен выбор рациональной хирургической тактики у беременных с очагово-гнойным поражением обеих почек, когда, по-существу, возникает необходимость в двусторонней люмбостомии. Поэтому остановимся на особенностях лечебной тактики в случаях развернутой клинической картины двустороннего гнойно-деструктивного пиелонефрита беременных.

    Предпочтительна тактика двухэтапного оперативного лечения почек. Радикальная хирургическая санация очагов деструкции в более пораженной почке в сочетании с нефростомией оказывает выраженное положительное воздействие на исход воспалительного процесса в коллатеральной почке. Поэтому у части беременных процесс в другой, неоперированной почке может быть излечен в результате только антибактериальной терапии. В тех же случаях, когда гнойно-деструктивный пиелонефрит оказывается симметрично расположенным с обеих сторон, а односторонняя нефростомия не способна обеспечить стойкой ремиссии заболевания в целом, возникает необходимость в хирургическом вмешательстве и на противоположной почке. У беременных с двусторонним поражением почек наблюдаются тяжелые септические осложнения со стороны других органов, которые трудно поддаются терапии и требуют длительного комплексного стационарного лечения. Осложнения гнойного пиелонефрита проявляются в виде токсического гепатита с печеночно-почечной недостаточностью, пневмонией, метроэндометритом (септическая матка), а у части беременных и полиорганной недостаточностью с выраженными признаками энцефалопатии. Последовательно выполненные органосохраняющие операции на почках в сочетании с рационально проводимой антибактериальной терапией, плазмаферезом не только ликвидируют возникшие жизненно опасные осложнения, но и позволяют достичь физиологических сроков и методов родоразрешения.

    Органосохраняющие вмешательства целесообразны в тех случаях, когда гнойно-деструктивные изменения почки имеют ограниченную (в пределах 1-2 сегментов) распространенность. Необоснованное расширение показаний к нефростомии вместо нефрэктомии в случаях с далеко зашедшими и распространенными формами поражения почки чревато развитием трудно курабельных септических осложнений (септический эндометрит, фибринолитическое маточное кровотечение и др.). Вторичную нефрэктомию после неэффективной нефростомии в подобных случаях приходится осуществлять по жизненным показаниям, когда из-за тяжести общего состояния беременной, плода и полиорганной недостаточности резко возрастает риск повторных операций и наркоза.

    Для хирургического лечения острого гнойного пиелонефрита беременные должны быть переведены в урологическое отделение.

  • Показания для перевода беременных в урологическое отделение:

  • Беременные с торпидно текущими формами острого пиелонефрита, резистентными к антибактериальной и детоксикационной терапии, в особенности проводимой на фоне катетеризации мочеточника;
    Рецидивное течение острого пиелонефрита, когда после непродолжительной клинической ремиссии вновь возникает обострение воспалительного процесса;
    Вынужденные повторные катетеризации мочеточника, не обеспечивающие стойкого стихания острого пиелонефрита;
    Все формы острого пиелонефрита, развившиеся на фоне сахарного диабета, поликистоза почек и губчатой почки;
    Не купирующаяся почечная колика, тем более осложненная лихорадкой;
    Все виды макрогематурии, в том числе бессимптомные;
    Обнаружение с помощью УЗИ объемного образования в почке (опухоль, большая киста).

    Техника нефростомии при остром пиелонефрите беременных
    Чаще всего у беременных производится нефростомия.

    Показания для нефростомии:

  • Апостематозный нефрит;
  • Карбункул или абсцесс почки, когда площадь поражения ограничивается пределами двух сегментов и отсутствуют клинические проявления и осложнения гнойно-септической интоксикации;
  • Гнойно-деструктивный пиелонефрит единственной почки независимо от клинической стадии процесса.
  • В случае двустороннего поражения почек, оперативное лечение осуществляют в 2 этапа. Вначале люмботомия и нефростомия выполняются на стороне более выраженных клинических проявлений острых воспалительных изменений в почке.

    Немедикаментозное лечение
    Используется только в комплексе с медикаментозным. Это уросептическая терапия растительными препаратами (канефрон, фитолизин и др.). При выборе фитотерапии следует учитывать наличие следующих благоприятных для почечной функции эффектов лекарственных растений: мочегонное действие, зависящее от содержания эфирных масел, сапонинов, силикатов (можжевельник, петрушка, листья березы); противовоспалительное действие, связанное с присутствием танинов и арбутина (листья брусники, толокнянки, клюква); антисептическое действие, обусловленное фитонцидами (чеснок, лук, ромашка). Также широко применяются позиционная терапия и эфферентные методы лечения (плазмаферез) в случаях тяжелых форм пиелонефрита.

    Плазмаферез в лечении осложненных форм острого гнойного гестационного пиелонефрита
    Плазмаферез в отличие от других методов детоксикации прост в технике выполнения, хорошо переносится больными, во время выполнения процедуры имеется возможность коррекции белковых и электролитных нарушений. Применительно к терапии гестационного пиелонефрита особенно ценным является отсутствие противопоказаний к этому методу, который используется в акушерской практике при лечении гестозов и других состояний, сопровождающихся эндогенной интоксикацией. Помимо механического удаления бактерий, продуктов их метаболизма, криоглобулинов, патологических иммунных комплексов, аутоантител и других веществ, определяющих степень интоксикации, плазмаферез способствует ликвидации дефицита клеточного и гуморального иммунитета, стимулирует выработку свежей плазмы и поступление ее в кровяное русло. Последний эффект способствует мобилизации собственных тканей организма для борьбы с эндотоксикозом.

    Показания к плазмаферезу у беременных с острым пиелонефритом:

  • Все торпидно текущие формы острого пиелонефрита беременных, сопровождающиеся хронической интоксикацией и в особенности при двусторонних поражениях.
  • Осложненные и тяжелые формы острого пиелонефрита (токсический гепатит с признаками печеночно-почечной недостаточности, септическая пневмония, энцефалопатия, метроэндометрит и др.).
  • Острый пиелонефрит единственной почки.
  • Острый пиелонефрит, возникший на фоне сахарного диабета, поликистоза почек.
  • Плазмаферез осуществляется дискретным методом с использованием пластиковых контейнеров "Гемикон 500" и рефрижераторной центрифуги РС-6 и ЦЛП 3-3,5. Кратность лечебных процедур определяется характером и тяжестью осложнений и эффективностью терапии, в среднем 3-5 сеансов. За 1 сеанс плазмафереза допустимо удаление 600-900 мл плазмы, за курс лечения -2000-3000 мл. Дефицит ОЦК компенсируется инфузией физиологического раствора, гемодеза, а при удалении больших объемов плазмы, гипопротеинемии и электролитных нарушениях - трансфузией свежезамороженной плазмы, белковыми (альбумин, протеин) и солевыми растворами.

    После родов в дополнение к плазмаферезу используется ультрафиолетовое облучение аутоэритроцитов из расчета облучения 2 мл на 1 кг массы тела родильницы. Применяется аппарат "Изольда". При комбинированном лечении плазмаферезом и ультрафиолетовым облучением эффект наступает быстрее, обычно через 1-3 сеанса, проводимых ежедневно.

    Лечебный плазмаферез может быть использован и в качестве предоперационной подготовки беременных с острым гнойным пиелонефритом. В этих случаях объем хирургических вмешательств на почках имеет преимущественно органосохраняющий характер (нефростомия, радикальное иссечение очагов деструкции почечной паренхимы), а сами операции и послеоперацонный период протекают без существененых осложнений.

    Использоввание лечебного плазмафереза в комплексной детоксикационной и антибактериальной терапии позволяет расширить показания для щадящих почку оперативных вмешательств (нефростомия, декапсуляция) благодаря снижению повреждающего действия бактериальных токсинов на пораженную почечную ткань. Плазмаферез сокращает число акушерских осложнений (метроэндометрит, слабость родовой деятельности, необходимость кесарева сечения, ампутации или экстирпации матки).

    Критерием излеченности является отсутствие лейкоцитурии при трехкратном исследовании мочи. В дальнейшем - контроль за лабораторными показателями 1 раз в 2 недели.

    При частых обострениях пиелонефрита вне беременности общепринятым подходом является назначение ежемесячных профилактических курсов (1-2 нед.) антибактериальных препаратов. Но, в настоящее время нет достоверных данных, свидетельствующих об эффективности и целесообразности профилактических курсов антибактериальных препаратов при пиелонефрите [8,15]. Кроме того, профилактическое применение антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммов микроорганизмов, что позволяет признать профилактическое назначение антибиотиков у беременных необоснованным.

    Гораздо более оправданы немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита, которые включают адекватный питьевой режим -1,2-1,5 л, позиционную терапию (коленно-локтевое положение для улучшения оттока мочи), применение фитотерапии [14,17]. В отношении фитотерапии, хотя и не существует достоверных доказательств ее эффективности [31], следует относиться благожелательно, так как она, по крайней мере, способствует улучшению мочевыведения и не приводит к развитию серьезных нежелательных явлений.

    Профилактика
    Профилактика гестационного пиелонефрита направлена на раннее выявление бессимптомной бактериурии, нарушений уродинамики, начальных признаков заболевания.

    Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии у беременных значительно снижает вероятность возникновения пиелонефрита [18,20,28].

    Поскольку бессимптомная бактериурия и гестационный пиелонефрит связаны с высоким риском возникновения преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, у пациенток, имеющих в анамнезе указанные состояния, ежемесячно следует проводить микробиологическое исследование мочи и лечение с учетом результатов чувствительности [18,30].

    С целью профилактики обострений пиелонефрита у беременных рекомендованы курсы супрессивной терапии антимикробными препаратами в низких дозах (нитрофурантоин 50-100 мг внутрь 4 раза в день). Нитрофураны должны быть отменены не позднее, чем за 2 недели до срока предполагаемых родов из-за риска осложнений для плода (ядерная желтуха, гемолиз).

    Методы родоразрешения
    Роды у беременных с острым пиелонефритом, как правило, протекают самопроизвольно. В родах показано широкое применение спазмолитических средств. При хроническом пиелонефрите вследствие частого развития позднего токсикоза беременных наблюдается более частое искусственное родоразрешение (15,9%), причем у значительного числа рожениц (\0,3%) приходится прибегать к медикаментозному родовозбуждению.

    Оперативное родоразрешение у беременных с острым пиелонефритом допустимо лишь по строгим показаниям.

    ЛИТЕРАТУРА

    1.Довлатян А. А., Шехтман М.М. Лечение и профилактика гнойнодеструктивного пиелонефрита у беременных// Пособие для врачей, -1999, 39 стр.
    2. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. - М., «Триада», 1998, - стр.495-636.
    1. Angel JL, O'Brien WF, Finan MA, Morales WJ, Lake M, Knuppel RA. Acute pyelonephritis in pregnancy: a prospective study of oral versus intravenous antibiotic therapy. Obstetrics & Gynecology 1990;76:28-32.
    2. Bacheller C.D., Bernstein J.M. Urinary tract infections. Med Clin North Am 1997; 81: 719-729.
    3. Berg C., Atrash H., Koonin L., Tucker M. Pregnancy-related mortality in United States, 1987-1990. Obstet Gynecol 1996; 88: pp.11-167
    4. Berkow R. and al. The Merck Manual of diagnosis and therapy. Merck Research Lab., (1992); 2/14: pp. 252
    5. Connolly A; Thorp JM Jr Urinary tract infections in pregnancy. Urol Clin North Am 1999, Nov; 26(4): pp. 779-87
    6. Cunningham FG, Lucas MJ. Urinary tract infections complicating pregnancy. Baillieres Clinical Obstetrics and Gynecology 1994;8:353-73
    7. Daniel F. Sahm, Clyde Thornsberry, Laurie J. Kelly, Mark E. Jones, James A. Karlowsky. In Vitro Activities of Commonly Used Antibiotics Against Prevalent Uropathogens: Implications for Empiric Therapy. Infections in Urology, 2001
    8. Delzell J.E. Jr; Lefevre M.L. Urinary tract infections during pregnancy. Am Fam Physician 2000, Feb 1 ;61 (3): pp. 713-721
    9. Gupta Т., Hooton T.M., Roberts P.L., Stamm W.E. Antimicrobial resistance in uropathogens from patients utilizing self-initiated therapy for recurrent UTI. Program and abstracts of the 41st Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy; December 16-19, 2001
    10.Gupta Т., Scholes D., Stamm W.E. Increasing prevalence of antimicrobial resistance among uropathogens causing acute uncomplicated cystitis. JAMA 1999;281: pp. 736-738.
    11.Henry D. Isenberg. Clinical Microbiology Procedures Handbook. Clinical Microbiology Procedures Handbook Supplement #1. ASM, 1996
    12.Hooton T.M., Stamm W.E. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 551-581.
    13. Hooton T.M. IN: L.M. Baddour, S.L.Gorbach, E.D. Saunders, 2003; P. 449-67.
    14. Jepson RG, Mihaljevic L, Craig J. Cranberries for preventing urinary tract infections (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
    15. Krcmery S, Hromec J, Demesova D. Treatment of lower urinary tract infection in pregnancy. International Journal of Antimicrobial Agents 2001, Volume 17, Issue 4, Pages 279-82
    16. Lindsay E. Nicolle. Epidemiology of Urinary Tract Infection. Infections in Medicine 18(3): pp. 153-162, 2001
    17. MacLean A.B. Urinary tract infection and pregnancy. In: Cattel W.R., editor. Infections of the Kidney and Urinary Tract. Oxford: Oxford University Press, 1996
    18. McNair RD, MacDonald SR, Dooley SL, Peterson LR. Evaluation of the centrifuged and Gram-stained smear, urinalysis, and reagent strip testing to detect asymptomatic bacteriuria in obstetric patients. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2000;182(5):1076-9.
    19. McNeeiey S. G. Treatment of urinary tract infection during pregnancy. Qin. Obstet Gynaecol. 31 (1988), pp. 480-487.
    20. Millar LK, Cox SM. Urinary tract infections complicating pregnancy. Infectious Disease Clinics of North America 1997 March;l 1(1):13-26.
    21. Millar LK, DeBuque L, Wing DA Uterine contraction frequency during treatment of pyelonephritis in pregnancy and subsequent risk of preterm birth. Journal of Perinatal Medicine, 2003, Volume 31, Issue 1 Pages 41-6
    22. Naber K.G. Optimal management of uncomplicated and complicated urinary tract infections. Adv Clin Exp Med 1998; 7: 41-46.
    23. Negri MC, Morosini MI, Blazquez J, Baquero F. Clin Microb Infect 2000; 6: 95-7.
    24. Nicolle LE. Drugs 1997; 53: 583-92.
    25. Norrby SR. Urinary tract infections. In: Antibiotic and Chemotherapy, seventh edition. Ed. by F.O'Grady, H.P.Lambert, R.G.Finch, D.Greenwood. Churchill Livingstone, NY, 1997: 792-9.
    26.0valle A, Martinez MA, Wolff M, Cona E, Valderrama O, Villablanca E, Lobos L Prospective, randomized, comparative study of the efficacy, safety and cost of cefuroxime versus cephradine in acute pyelonephritis during pregnancy Revista Medica de Chile, 2000 Jul, Volumel28, Issue 7, Pages749-757.
    27.Renal Disease in Pregnancy. New Treatments, February 8, 2002
    28.Rouse D J, Andrews W W,Goldenberg R L, Owen J. Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria of pregnancy to prevent pyelonephritis: a cost-effectiveness and cost-benefit analysis. Obstetrics & Gynecology. 1995. 86(1). 119-123.
    29. Rubenstein JN, Schaeffer AJ. Infect Dis Clin North Am 2003; 17: 333-51.
    30. Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd
    31. Vazquez JC, Villar J Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
    32. Villar J, Lydon-Rochelle MT, Gulmezoglu AM, Roganti A. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy (Cochrane Review).
    33. Warren J.W., Abrutyn E., Hebel J.R., Johnson J.R., Schaeffer A.J., Stamm W.E. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clin Infect Dis (1999) Oct;29(4): pp. 745-758
    34. Wing, DA, Hendershott, CM, Debuque, L, Millar, LK. Outpatient treatment of acute pyelonephritis in pregnancy after 24 weeks. Obstet Gynecol 1999; 94:683.
    35. World Health Organization. Coverage of maternity care, a listing of available information - Geneva, Switzerland: maternal and newborn health motherhood. WHO/RHT/MSM/96.28, 1997

    Предыдущий раздел | Оглавление | Следующий раздел

    1 августа 2012 г.
    
    МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика