Сухой кашель у детей – современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения
Статьи
ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"
Опубликовано в журнале:
«Практика педиатра», декабрь 2010, с. 14-20
С.П. Гусева, педиатр, заместитель главного врача по лечебной работе Областной детской клинической больницы, г. Курск
Кашель – это одна из наиболее частых жалоб, с которой родители заболевшего ребенка обращаются к врачу-педиатру. По статистике, его распространенность у детей составляет 28–30%, а хроническим кашлем, по данным разных авторов, страдают 3–6,5% детей [1]. Этот симптом может быть характерен для самых разных заболеваний, а поэтому появление у пациента сухого кашля требует самого пристального врачебного внимания и назначения адекватного лечения с учетом вызвавших его причин. В этом обзоре мы постараемся рассказать педиатрам и врачам общей практики о причинах, механизме развития, диагностике и лечении заболеваний, основным симптомом которых является сухой кашель.
Для начала дадим определение кашлю:
Кашель – это быстрое и сильное выталкивающее движение, как правило, производящееся с закрытой голосовой щелью и сопровождающееся характерным звуком [2]. В данное определение намеренно не включалось понятие о защитной рефлекторной реакции организма, так как сухой кашель зачастую не выполняет такой функции.
– Что представляет собой кашлевой рефлекс?
– Кашлевой рефлекс является важным защитным механизмом, очищающим дыхательные пути от вдыхаемых вредных раздражителей, которыми могут быть вирусы, аэроаллергены и химические вещества.
Существуют два различных типа чувствительных волокон, принимающих участие в формировании кашлевого рефлекса.
Первый тип волокон чувствителен к механическим и / или химическим раздражителям. Они присутствуют на всем протяжении дыхательных путей вплоть до дыхательных бронхиол, особенно на задней стенке трахеи, ее раздвоении (бифуркации) и точках ветвления крупных дыхательных путей. Они также присутствуют в наружном слуховом проходе, на барабанной перепонке, плевре и перикарде, где отвечают только на механические раздражители [5].
Волокна второго типа отвечают в большей степени на химические стимулы, чем на механическое раздражение. Стимуляция этих волокон вызывает сужение бронхов, расширение сосудов и усиленное выделение слизи [6]. Однако их точная роль в кашлевом рефлексе остается неясной.
От рецепторов нервные импульсы передаются в структуры ствола головного мозга, а затем – в кашлевые центры в продолговатом мозге, где обрабатывается информация. Затем возбуждение от ствола мозга по спинномозговым нервам достигает дыхательной мускулатуры: иннервирует гладкую мускулатуру бронхов, а также подслизистые железы бронхов, вызывая их сужение и продукцию слизи.
Изменяемость нейронных путей нередко становится причиной чрезмерного и неадекватного кашлевого рефлекса, возникающего в ответ на раздражители.
– Какие виды кашля принято выделять?
– По продолжительности кашель подразделяется на острый (длящийся до 3 недель) и хронический (более 3 недель). Наши западные коллеги хроническим называют кашель, длящийся более 8 недель, и выделяют своего рода «переходную» область, называемую подострым кашлем, с продолжительностью от 3 до 8 недель. Примером служит медленно разрешающийся кашель у ребенка с коклюшем или ОРВИ [2].
В зависимости от наличия мокроты кашель принято считать продуктивным (влажным) и непродуктивным (сухим).
По этиологии возникновения кашель разделяют на инфекционный и неинфекционный. В свою очередь, англосаксонская школа использует дополнительную классификацию кашля у детей:
- поствирусный кашель – кашель, начинающийся как симптом ОРВИ и длящийся более 3 недель,
- специфический – кашель, причина которого определена,
- неспецифический – как правило, хронический сухой кашель, не сопровождающийся другими симптомами хронической патологии дыхательных путей, при нормальной рентгенограмме легких [2].
– Какие причины приводят к возникновению кашля?
– В целом можно выделить пять основных групп причин, вызывающих появление кашля [7]:
- Раздражение рецепторов слизистой респираторного тракта (это непосредственное раздражение и/или воспаление как инфекционного, так и неинфекционного, аллергического, происхождения).
- Нарушение проходимости дыхательных путей.
- Сдавление дыхательных путей извне.
- Раздражение рецепторов реберной и париетальной плевры.
- Раздражение рецепторов средостения.
Таким образом, кашель является симптомом множества заболеваний, у детей наиболее распространенными из них являются следующие:
- Инфекции (в том числе постинфекционный кашель):
- верхних дыхательных путей,
- нижних дыхательных путей.
- Постназальная ринорея.
- Бронхиальная астма.
- Хронический бронхит.
- Бронхогенная карцинома.
- Инородные тела (обструкция).
- Желудочно-кишечный рефлюкс с аспирацией.
- Левожелудочковая сердечная недостаточность.
- Лекарства (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы).
Следует отметить, что значимость различных заболеваний меняется в соответствии с возрастом ребенка (табл. 1).
Таблица 1
Дифференциальная диагностика хронического кашля у детей (в порядке убывания вероятности) [3]
Раннее детство | Позднее детство | |
Гастроэзофагеальный рефлюкс | Поствирусная гиперреактивность дыхательных путей | Астма |
Респираторные инфекции | Астма | Постназальная ринорея |
Врожденные пороки дыхательных путей | Пассивное курение | Курение |
Врожденный порок сердца | Гастроэзофагеальный рефлюкс | Туберкулез легких |
Пассивное курение | Инородное тело | Бронхоэктатическая болезнь |
Загрязнение окружающей среды | Туберкулез легких | Психогенный кашель |
Астма | Бронхоэктатическая болезнь | Медикаментозный (ингибиторы АПФ) |
Сухой кашель часто вызван не инфекционными причинами, а механическим или химическим раздражением кашлевых рецепторов (табл. 2).
Таблица 2
Механическое раздражение | Немеханическое раздражение |
Пыль Инородное тело Курение Хирургическое вмешательство | Волнение Холодное питье Кондиционер Аллергия Побочный эффект некоторых лекарств |
– Какое влияние оказывает сухой кашель на качество жизни?
– Интенсивный или длительный кашель часто становится причиной как соматических, так и психологических осложнений, которые отрицательно влияют на общее самочувствие ребенка и качество жизни его родных (табл. 3).
При выраженном и хроническом кашле (например, при коклюше) возможно развитие тяжелых осложнений:
- Пневмоторакс.
- Эмфизема.
- Брадиаритмия.
- Переломы ребер.
- Разрыв мышц.
Таблица 3
Неблагоприятные симптомы, связанные с кашлем [8]
Соаматические | Психологические | Социальные |
Рвота Боль в груди Дисфония Отсутствие аппетита Головная боль Недержание мочи Формирование грыжи Слабость Нарушение сна Сонливость | Депрессия Тревожность Смущение Боязнь страшной болезни со стороны родителей | Напряженные отношения в семье Боязнь общественных мест Уклонение от социальных событий Препятствие в учебе Прерванный кашлем прием пищи |
– Какова диагностическая тактика при кашле у ребенка?
– Следует отметить, что подход врача во многом зависит от вида кашля (продуктивный или непродуктивный) и его продолжительности. Так, острый кашель в большинстве случаев связан с острыми респираторными вирусными инфекциями, в таких случаях нет необходимости проводить дополнительные диагностические исследования. Тем не менее в каждом случае важно установить клинический диагноз.
Основные диагностические ориентиры при наличии кашля [9]:
- длительность кашля (острый или хронический кашель),
- бытовые вредности (контакты с раздражающими веществами, в том числе пассивное курение),
- предшествующая инфекция дыхательных путей,
- признаки аллергии (лекарственная, пищевая и др.),
- выделения из носа,
- изжога и отрыжка,
- заболевание сердца,
- лихорадка,
- отделение мокроты и ее характер,
- прием лекарственных препаратов (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы).
При наличии кашля, учащенного дыхания и аускультативных изменений в легких при нормальной температуре тела необходимо исключить аспирацию инородного тела. В случае подозрения ребенку проводят срочную рентгенографию легких и бронхоскопию.
Рентгенограмма грудной клетки также всегда проводится при наличии симптомов осложненного течения респираторных инфекций со стороны верхних и нижних дыхательных путей, прогрессирующем кашле, кровохаркании, затяжном течении заболевания, повторном повышении температуры тела после периода мнимого благополучия.
– Каковы принципы лечения кашля?
– Борьба с кашлем как с симптомом начинается с лечения основного заболевания. Кроме того, необходимо помнить, что кашель является защитной реакцией организма и очищает дыхательные пути от мокроты.
Если при продуктивном кашле целесообразно использование муколитиков и отхаркивающих препаратов, то при лечении ребенка с сухим кашлем подход отличается. При повышенной чувствительности дыхательных путей кашель теряет свою защитную функцию и не только не способствует выздоровлению, но и приводит к развитию осложнений. При сухом, интенсивном, мучительном кашле, нарушающем качество жизни пациента, показано симптоматическое лечение, то есть назначение противокашлевых средств [9]. Выбор противокашлевого средства должен проводиться индивидуально, с учетом механизма действия, противокашлевой активности препарата, риска возникновения побочных эффектов, наличия сопутствующей патологии и возможных противопоказаний.
– Каковы особенности применения противокашлевых препаратов у детей?
– Противокашлевые препараты отличаются по локализации своего действия – периферической или центральной (табл. 4). Чтобы снять приступ сухого раздражающего кашля, необходимо воздействовать на кашлевой центр, который находится в продолговатом мозге.
Таблица 4
Препараты, использующиеся в лечении кашля у детей [9]
Продуктивный кашель | Сухой кашель | |||
Вязкая мокрота | Скудная мокрота | Препараты центрального действия | Препараты периферического действия | |
Муколитики | Отхаркивающие | Наркотические | Ненаркотические | |
Бромгексин Амброксол Ацетилцистеин Карбоцистеин | Гвайфенезин Фитопрепараты (мукалтин, солодка, эвкалипт, алтей, анис, девятисил, багульник, душица, ипекакуана, мать-и-мачеха, подорожник, росянка, сосновые почки, фиалка, тимьян, термопсис и др.) Терпингидрат Йодиды | Морфин Кодеин Дионин Декстрометорфан | Бутамирата цитрат (Синекод) Окселадина цитрат Глауцин Эфедрин | Преноксдиазин Местноанастезирующие средства (бензокаин, циклаин и др.) |
Наркотические препараты центрального действия мало применяются у детей, поскольку вызывают привыкание, угнетают дыхательный центр и уменьшают дыхательный объем. Негативными эффектами опиатов являются также замедление моторики кишечника и запоры, сонливость, нарушение когнитивных функций.
Ненаркотические противокашлевые препараты центрального действия лишены перечисленных побочных эффектов, при этом эффективность современных средств из этой группы не уступает наркотическим препаратам.
Так, Синекод® хорошо зарекомендовал себя в педиатрической практике как эффективное и безопасное противокашлевое средство, к тому же обладающее дополнительными лечебными эффектами.
Действующее вещество препарата Синекод® – бутамирата цитрат – оказывает прямое влияние на кашлевой центр, при этом он ни химически, ни фармакологически не относится к производным морфина.
Кроме противокашлевой активности Синекод® обладает отхаркивающим, умеренным бронходилатирующим и противовоспалительным действием, улучшает показатели спирометрии (снижает сопротивление дыхательных путей) и насыщение крови кислородом.
После приема внутрь бутамират быстро и полностью всасывается из ЖКТ, максимальная концентрация в плазме достигается примерно через 1,5 часа. При повторном назначении препарата его концентрация в крови остается линейной, то есть не происходит накопления активного вещества.
Показания к применению препарата Синекод®:
- сухой упорный кашель,
- коклюш,
- подавление кашля при хирургических вмешательствах и бронхоскопии,
- подавление кашля в пред- и послеоперационном периоде.
Синекод® очень удобен в применении, поскольку выпускается в специальных детских формах: капли для приема внутрь для детей и сироп.
Капли содержат 5 мг бутамирата цитрата в 1 мл (22 капли) и выпускаются во флаконах 20 мл с капельницей-дозатором и системой контроля первого вскрытия. Капли используются у детей с 2-месячного возраста.
Для лечения детей с 3 лет более удобно применять сироп Синекод® с запахом ванили, 5 мл сиропа содержат 7,5 мг бутамирата цитрата. Сироп выпускается во флаконах емкостью 100 и 200 мл. По возможности капли и сироп следует принимать перед едой (табл. 5).
Таблица 5
Схема приема препарата Синекод
Капли | Сироп | |
Дети от 2 мес до 1 года | По 10 капель 4 раза в день | |
Дети от 1 года до 3 лет | По 15 капель 4 раза в день | |
Дети 3 до 6 лет | По 25 капель 4 раза в день | По 5 мл 3 раза в день |
Дети от 6 до 12 лет | По 10 мл 3 раза в день | |
Дети 12 лет и старше | По 15 мл 3 раза в день | |
Взрослые | По 15 мл 4 раза в день |
– Почему Синекод® является препаратом выбора при лечении сухого кашля у детей?
– За длительный период своего применения (первые научные публикации, посвященные применению бутамирата, датируются 1971 г. [10]). Синекод® показал себя как мощное противокашлевое средство с высоким уровнем безопасности. Он эффективен при сильном кашле, даже при коклюше. Синекод® начинает действовать через 30 минут после приема, подавляет кашель в течение 90 минут, его действие длится 6 часов. Исследование эффективности бутамирата цитрата убедительно доказало, что он подавляет кашель быстрее и эффективнее, чем кодеинсодержащие препараты (Germouty, J. 1982).
Синекод® отличается высокой безопасностью: хорошо переносится детьми, побочные эффекты наблюдаются крайне редко – менее чем в 1% случаев [11] (дерматит, тошнота, диарея), и исчезают при снижении дозы или прекращении приема препарата, поэтому Синекод® разрешен к применению у детей с 2-месячного возраста. Исследования препарата у беременных женщин не проводилось, поэтому его не следует назначать в I триместре беременности (в экспериментальных условиях нежелательного воздействия на плод отмечено не было).
Синекод® не подавляет дыхательный центр, не имеет седативного действия, поэтому его можно рекомендовать водителям автомобилей и при всех видах деятельности, требующей повышенного внимания. Капли и сироп Синекод® не содержат глюкозы и сахара, а следовательно, могут использоваться у пациентов с нарушениями углеводного диабета (сахарный диабет, метаболический синдром).
Синекод® – оптимальный препарат для лечения сухого кашля различной этиологии, который не только улучшает качество жизни маленького пациента, но и помогает врачу соблюдать первую заповедь медицины – «не навреди-».
Список литературы находится в редакции.