Особенности портального кровотока при хронических гепатитах и циррозах печени
СтатьиОпубликовано в журнале:
Визуализация в клинике »» N18, Июнь 2001 PORTAL BLOOD FLOW IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS AND LIVER CIRRHOSIS
Б.H. Левитан, Б.А. Гринберг
Levitan В.N., Grinberg B.A.
Астраханская медицинская академия, г. Астрахань
strakhan Medical Academy, Astrakhan
У 43 больных хроническим гепатитом (ХГ) и 71 больного циррозом печени (ЦП) проведены импульсная допплерография и цветовое допплеровское картирование (дуплексный допплер) сосудов портальной системы на ультразвуковом сканере "Logic 500" (США). Обнаружены значительные нарушения допплерографических показателей венозного и артериального кровотока, выраженные в наибольшей степени у больных ЦП. Анализ характера изменений показателей допплерографии позволил выделить пять типов портального кровотока при ЦП: 1) нормокинетический (13% больных) без существенных изменений портального кровотока; 2) гиперкинетический с преимущественным увеличением параметров линейной скорости кровотока в воротной вене (ВВ) при незначительном нарастании ее диаметра (12%); 3) гиперкинетический с преимущественным увеличением диаметра ВВ (20% больных). Конгестивный индекс был увеличен. Объемный кровоток в ВВ возрастал, главным образом, за счет ее расширения. Линейная скорость кровотока по ВВ при этом была незначительно сниженной или оставалась неизмененной; 4) гипокинетический (40% больных), при котором значительно снижалась линейная скорость кровотока в ВВ без увеличения ее диаметра, что приводило к уменьшению объемного кровотока в ВВ; 5) псевдонормокинетический (15% больных), при котором объемный кровоток в ВВ оставался в нормальных пределах, а конгестивный индекс был значительно повышен; существенно снижалась линейная скорость кровотока в ВВ при увеличении ее диаметра. Полученные данные открывают дополнительные возможности диагностики и лечения больных ХГ и ЦП.
Forty-three patients with chronic hepatitis (СП) and 71 patients with liver cirrhosis (LC) were provided pulse Doppler and Color Doppler Imaging (duplex Doppler) of the portal vessels using an ultrasound "Logic 500" scanner (USA). Noticeable disorders in the Doppler parameters of the venous and arterial blood flow were discovered. They were pronounced in LC patients to the largest extent. Analysis of the character of changes in the Doppler parameters made it possible to distinguish five types of the portal blood flow in LC: 1) normokinetic (13% of patients) without appreciable changes in the portal blood flow; 2) hyperkinetic with a predominant increase in the parameters of the linear blood flow velocity in the portal vein (PV) at a negligible enlargement of its diameter (12% of patients); 3) hyperkinetic with a predominant enlargement of PV diameter (20% of patients). The congestive index was increased. The volume blood flow in the PV rose mainly because of its enlargement. The linear velocity of PV blood flow was lowered insignificantly or remained unchanged; 4) hypokinetic (40% of patients) marked by an appreciable decrease in the linear velocity of PV blood flow without PV diameter enlargement, which led to the reduction of the volume blood flow in the PV; 5) pseudonormokinetic (15% of patients): in this case the volume blood flow in the PV remained within normal whereas the congestive index was substantially higher; the linear velocity of the blood flow in the PV dropped substantially at its diameter enlargement. The data obtained have contributed much to the diagnosis and treatment of patients suffering from CH and LC. ("Визуализация в клинике", 2001, 18: 16-20)
Ключевые слова: хронический гепатит, цирроз печени, портальный кровоток, допплерография.
Key words: chronic hepetitis, liver cirrhosis, portal blood flow, Doppler.
Хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП) занимают одно из ведущих мест среди заболеваний желудочно-кишечного тракта, что связано с их широким распространением, тяжестью течения и часто неблагоприятным исходом [1, 7]. В последние годы среди неинвазивных методов диагностики ХДЗП и портальной гипертензии важное место отводится ультразвуковым исследованиям [2-5, 8, 9]. Данные мировой литературы свидетельствуют, что дуплексное сканирование сосудов портальной системы в сочетании с цветовым допплеровским картированием является золотым стандартом для выявления нарушений портального кровотока при заболеваниях печени [10].
Однако до настоящего времени в литературе сохраняются противоречивые данные о параметрах кровотока в сосудах портальной системы при ХДЗП. Не выделены основные типы портальной гемодинамики при циррозах печени.
Целью работы явились изучение допплерографических особенностей портального кровотока у больных хроническим гепатитом (ХГ) и циррозом печени (ЦП), выделение и характеристика основных типов портального кровотока у больных ЦП.
Материал и методы
Обследовано 114 больных ХДЗП - 80 мужчин (70%) и 34 женщины (30%) - в возрасте от 16 до 74 лет. Диагноз ХГ и ЦП устанавливался на основании жалоб, анамнеза, физикальных данных, общелабораторных, биохимических и вирусологических исследований, а также результатов сканирования печени, ультразвуковой томографии, спленопортографии, рентгеноскопии пищевода и желудка, фиброгастродуоденоскопии; у 38% больных диагноз был подтвержден при лапароскопии с прицельной биопсией и морфологическим изучением ткани печени. В качестве контрольной группы обследовано 22 практически здоровых пациента.
Комплексное ультразвуковое исследование выполнялось строго натощак на ультразвуковом сканере "Logic-500" (США) конвексным датчиком частотой 3,5 МГц по методике Г.И. Кунцевич и соавт. [4] и включало ультразвуковое исследование в реальном масштабе времени в В-режиме, импульсную допплерографию и цветовое допплеровское картирование сосудов брюшной полости.
При исследовании оценивали ультразвуковые свойства печени и селезенки (контуры, структура, размеры). При импульсной допплерографии и цветовом допплеровском картировании сосудов брюшной полости изучались воротная и селезеночная вены, общая печеночная и селезеночная артерии. В каждом сосуде измеряли диаметр (D), определяли максимальную систолическую скорость кровотока (Vmах), конечно-диастолическую скорость кровотока (Vmin), максимальную линейную скорость кровотока, усредненную по времени (ТАМХ); рассчитывали объемную скорость кровотока (Q).
Для воротной вены рассчитывали конгестивный индекс (СI) по формуле:
СI = пиR2 / ТАМХ, где
R - радиус сосуда (см), ТАМХ - максимальная линейная скорость кровотока, усредненная по времени (см/с).
Для интегральной оценки соотношения кровотока в воротной и селезеночной венах нами предложен воротно-селезеночный венозный индекс (ВСВИ), который рассчитывали по формуле:
BCBH = Qвв / Qcв, где
Qвв - объемная скорость кровотока в воротной вене (мл/мин), Qсв - объемная скорость кровотока в селезеночной вене (мл/мин).
Для оценки кровотока в артериальных сосудаx рассчитывали пульсационный индекс (РI) и индекс периферического сопротивления (RI). Для интегральной оценки соотношения артериального и венозного кровотока в печени рассчитывали индекс артериальной перфузии (ИАП) по формуле:
ИАП = Qопа / (Qопа + Qвв), где
Qoпa - объемная скорость кровотока в общей печеночной артерии (мл/мин), Qвв - объемная скорость кровотока в воротной вене (мл/мин).
Для оценки соотношения параметров кровотока в воротной вене и общей печеночной артерии нами предложен печеночный сосудистый индекс (ПСИ), который рассчитывали по формуле:
ПСИ = ТАМХвв / РIопа, где
ТАМХвв - максимальная линейная скорость кровотока в воротной вене, усредненная по времени (см/с), РIопа - пульсационный индекс в общей печеночной артерии. Для оценки соотношения параметров кровотока в селезеночных сосудах (вене и артерии) нами предложен селезеночный сосудистый индекс (ССИ), который рассчитывали по формуле:
ССИ = ТАМХсв / РIса, где
ТАМХсв - максимальная линейная скорость кровотока в селезеночной вене, усредненная по времени (см/с), PIca - пульсационный индекс в селезеночной артерии.
Результаты и их обсуждение
С целью изучения состояния портального кровотокa при ХДЗП все обследованные больные были разделены на две группы. В первую группу вошел 71 больной ЦП; во вторую - 43 больных ХГ (методы диагностики изложены выше). Контролем служили исследования 22 практически здоровых лиц.
Данные о параметрах кровотока в венах и артериях портальной системы приведены в табл. 1 и 2.
Как следует из табл. 1, у первой группы больных зарегистрировано достоверное увеличение диаметpa воротной и селезеночной вен, СI, а также снижение параметров линейной скорости кровотока в воротной вене (Vmах, Vmin, ТАМХ) по сравнению со второй (больные ХГ) и контролем. Показатели объемной скорости кровотока (Q) в воротной вене во всех трех группах достоверно не различались. В то же время Q в селезеночной вене у больных первой и второй групп была достоверно выше, чем в контроле. ВСВИ был достоверно ниже в первой группе больных по сравнению с больными второй группы и контролем.
У больных второй группы, по сравнению с контролем, выявлено снижение Vmах в воротной вене, a также увеличение СI, диаметра селезеночной вены и Q в селезеночной вене. Таким образом, уже у больных ХГ развивались изменения портальной гемодинамики: некоторое снижение линейной скорости кровотока в воротной вене, незначительное увеличение диаметра селезеночной вены и объемной скорости кровотока в ней.
У больных ЦП происходила значительная перестройка гемодинамики в венах воротной системы, выражавшаяся в увеличении диаметра воротной и селезеночной вен, а также в снижении показателей линейной скорости кровотока в воротной вене. При этом объемная скорость кровотока в ней сохранялась в нормальных пределах. В то же время у этой категории больных происходило увеличение объемного кровотока в селезеночной вене, т. е. перераспределение кровотока в венах воротной системы в направлении селезенки.
Таблица 1. Параметры кровотока в венах воротной системы у больных ХДЗП
| Показатель | ЦП | ХГ | Контроль | Р | P1 | Р2 |
| Dbb (мм) | 13,4+/-0,3 | 11,3+/-0,3 | 10,4+/-0,5 | <0,01 | >0,05 | <0,01 |
| Vmах вв (см/с) | 20,9+/-1,1 | 27,6+/-1,7 | 34,4+/-2,0 | <0,01 | <0,05 | <0,01 |
| Vmin вв (см/с) | 14,8+/-0,9 | 21,4+/-1,9 | 22,4+/-1,7 | <0,01 | >0,05 | <0,01 |
| ТАМХвв (см/с) | 17,9+/-1,2 | 25,4+/-1,9 | 28,3+/-1,7 | <0,01 | >0,05 | <0,01 |
| Qвв (мл/м) | 1360+/-90 | 1509+/-95 | 1430+/-118 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| СI | 0,087+/-0,007 | 0,043+/-0,003 | 0,034+/-0,002 | <0,01 | <0,05 | <0,01 |
| Dcв (мм) | 11,0+/-0,4 | 8,5+/-0,3 | 6,8+/-0,25 | <0,01 | <0,01 | <0,01 |
| Vmах cв (см/с) | 19,6+/-0,8 | 22,0+/-1,3 | 20,8+/-2,1 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| Vmin cв (см/с) | 14,0+/-0,7 | 15,4+/-1,1 | 13,3+/-1,3 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| ТАМХсв (см/с) | 16,8+/-1,0 | 19,0+/-1,3 | 17,3+/-1,5 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| Qcв (мл/м) | 673+/-54 | 588+/-37 | 365+/-48 | <0,01 | <0,01 | >0,05 |
| ВСВИ | 1,9+/-0,2 | 2,6+/-0,2 | 3,1+/-0,4 | <0,05 | >0,05 | <0,05 |
Как следует из табл. 2, у больных хроническим гепатитом диаметр общей печеночной артерии был достоверно больше, чем в контроле. Подобная тенденция имелась и в первой группе больных, однако в этом случае различия с контрольной группой были недостоверными. Выявлена тенденция к увеличению объемной скорости кровотока в общей печеночной артерии у больных первой и второй групп, по сравнению с контролем, однако различия оказались недостоверными. РI и RI в общей печеночной артерии у больных второй группы были достоверно выше, чем в контроле. Аналогичная тенденция наблюдалась и у больных циррозом печени, однако выявленные различия были недостоверными. В то же время ИАП у больных циррозом печени был достоверно выше, чем в контроле, что указывает на увеличение доли артериальной перфузии в общем кровоснабжении печени у данной группы больных. ПСИ у больных циррозом печени был достоверно ниже, чем у больных хроническим гепатитом и в контроле.
Таблица 2. Параметры артериального кровотока у больных ХДЗП
| Показатель | ЦП | ХГ | Контроль | Р | P1 | Р2 |
| Doпa (мм) | 5,4+/-0,2 | 5,3+/-0,1 | 5,0+/-0,1 | >0,05 | <0,05 | >0,05 |
| Vmах (см/с) | 110+/-4 | 101+/-7 | 105+/-4 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| Vmin (см/с) | 30+/-1 | 31+/-2 | 31+/-2 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| TAMX (см/с) | 59+/-3 | 55+/-4 | 56+/-3 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| Qoпa (мл/м) | 764+/-49 | 751+/-48 | 680+/-44 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| РIопа | 1,47+/-0,05 | 1,57+/-0,08 | 1,36+/-0,06 | >0,05 | <0,05 | >0,05 |
| RIoпa | 0,73+/-0,01 | 0,74+/-0,01 | 0,71+/-0,01 | >0,05 | <0,05 | >0,05 |
| ИАП | 0,40+/-0,025 | 0,34+/-0,02 | 0,32+/-0,02 | <0,05 | >0,05 | >0,05 |
| ПСИ | 12,8+/-0,9 | 17,8+/-2,3 | 20,7+/-1,8 | <0,01 | >0,05 | <0,05 |
| Dca (мм) | 5,8+/-0,2 | 5,5+/-0,2 | 5,8+/-0,1 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| Vmax (см/с) | 76+/-4 | 78+/-5 | 77+/-6 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| Vmin (см/с) | 26+/-2 | 33+/-3 | 31+/-2 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| TAMX (см/с) | 47+/-3 | 51+/-4 | 48+/-3 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| Qca (мл/м) | 710+/-71 | 735+/-51 | 769+/-64 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| PIca | 1,17+/-0,06 | 1,02+/-0,08 | 0,93+/-0,04 | <0,01 | >0,05 | >0,05 |
| RIca | 0,66+/-0,02 | 0,60+/-0,02 | 0,59+/-0,02 | <0,05 | >0,05 | <0,05 |
| ССИ | 14,8+/-1,4 | 21,3+/-2,8 | 18,9+/-1,2 | <0,05 | >0,05 | <0,05 |
При анализе параметров кровотока в селезеночной артерии нами зарегистрировано достоверное увеличение РI и RI у больных первой группы, а также достоверное снижение ССИ у больных циррозом печени по сравнению с больными второй группы и контролем.
Таким образом, у больных циррозом печени наибольшие изменения кровотока имели место в системе воротной вены, а гемодинамика в артериях брюшной полости (общая печеночная и селезеночная) страдала в значительно меньшей степени. Проведенное комплексное многокомпонентное исследование венозного и артериального кровотока позволило выявить разнонаправленные тенденции в портальной гемодинамике у больных циррозом печени. При анализе характера печеночно-воротного кровообращения на основании сопоставления показателей объемной и линейной скоростей кровотока, диаметра воротной вены, а также конгестивного, воротно-селезеночного венозного индексов и индекса артериальной перфузии печени, нами были условно выделены пять типов портальной гемодинамики.
Первый - нормокинетический тип - отмечен у 13% наблюдаемых больных циррозом печени. У них не было выявлено существенных изменений портальной гемодинамики; диаметр воротной вены, линейная и объемная скорости кровотока оставались в пределах нормальных значений. Кровоток в селезеночной вене и в общей печеночной артерии не изменялся. Не было обнаружено существенных изменений конгестивного, воротно-селезеночного венозного индексов, а также индекса артериальной перфузии. При клинической оценке этой группы больных установлено, что к ней относились преимущественно больные циррозом печени класса А по Child в стадии компенсации; явные клинические признаки портальной гипертензии у них отсутствовали.
Второй тип - гиперкинетический тип портальной гемодинамики с преимущественным увеличением параметров линейной скорости кровотока в воротной вене. Он наблюдался у 12% больных циррозом печени. Конгестивный индекс у этой группы больных оставался в пределах нормы. У них было зарегистрировано увеличение параметров линейной скорости кровотока в воротной вене при отсутствии или незначительном увеличении ее диаметра. Воротно-селезеночный венозный индекс изменялся разнонаправленно, что указывало на различное соотношение портального и селезеночного венозного кровотока. Индекс артериальной перфузии был в большинстве случаев снижен, так как объемный кровоток в общей печеночной артерии существенно не изменялся. К этой группе относились преимущественно больные циррозом печени класса А по Child в стадии компенсации, но с наличием клинико-инструментальных признаков портальной гипертензии, в частности, с портосистемными коллатералями. Вполне вероятно, что гиперкинетический тип портального кровотокa обнаруживался в тех случаях, когда портосистемные анастомозы развивались дистальнее исследуемого участка воротной вены.
Третий тип - гиперкинетический тип портальной гемодинамики с преимущественным увеличением диаметра воротной вены - был зарегистрирован нами у 20% больных циррозом печени. Конгестивный индекс у этих больных был увеличен. Объемный кровоток в воротной вене возрастал, главным образом, за счет ее расширения. Линейная скорость кровотокa по воротной вене при этом была незначительно снижена или оставалась неизмененной. Несмотря на увеличение объемного кровотока в воротной вене, у большинства больных этой группы воротно-селезеночный венозный индекс снижался, т.е. селезеночный венозный кровоток был увеличен в еще большей степени. Индекс артериальной перфузии изменялся разнонаправленно: снижался, оставался неизмененным или увеличивался, что зависело от степени увеличения объемного кровотока в общей печеночной артерии. К этой группе относились, главным образом, больные циррозом печени классов В и С по Child, чаще в стадии декомпенсации: у большинства из них имелись признаки портальной гипертензии.
Четвертый - гипокинетический - тип портальной гемодинамики был наиболее распространенным. Он зарегистрирован нами у 40% больных циррозом печени. У них была значительно снижена линейная скорость кровотока в воротной вене, что недостаточно компенсировалось увeличeниeм ее диаметра. Это приводило к уменьшению, в той или иной степени, объемного кровотока в воротной вене. В подавляющем большинстве случаев воротно-cелезеночный венозный индекс при этом типе был снижен, что указывало на перераспределение кровотока в системе воротной вены по направлению селезенки. Индекс артериальной перфузии у этой категории больных был увеличен за счет как снижения объемного кровотока в воротной вене, так и увеличения объемного кровотока в общей печеночной артерии. К этой группе относились преимущественно больные циррозом печени классов В и С по Child, чаще в стадии декомпенсации, с явными признаками поpтальной гипертензии.
Пятый тип портальной гемодинамики - псевднормокинетический - был зарегистрирован нами у 15% больных циррозом печени. Объемный кровоток в воротной вене у них был в нормальных пределах а, конгестивный индекс существенно повышен. В этой группе зарегистрировано значительное уменьшение линейной скорости кровотока в воротной вене при выраженном увеличении ее диаметра. Воротно-селезеночный индекс у части больных этой группы был снижен, а у некоторых увеличен, что указывало на истощение компенсаторных возможностей селезенки. Индекс артериальной перфузии у большинства больных этой группы был увеличен за счет возрастания объемного кровотока в общей печеночной артерии. К этой группе относились наиболее тяжелые больные, главным образом, класса С по Child в стадии декомпенсации, с явными признаками портальной гипертензии.
Представленное деление изменений портальной гемодинамики на различные типы демонстрирует разнонаправленность изменений печеночного кровотока при циррозе печени, зависящую от стадии и тяжести заболевания, наличия признаков портальной гипертензии и открывает дальнейшие перспективы для дифференцированной терапии.
Литература
1. Гастроэнтерология (справочник). Под ред. Ивашкина В.Т. и Рапопорта С.И. М., Русский врач, 1998, 95 с.
2. Гринберг Б.А. Состояние портального кровотока при хронических диффузных заболеваниях печени. Автореф дисс. канд. мед. наук, Астрахань, 1999, 24 с.
3. Камалов Ю.P., Северов М.В., Олейникова Е.Б. Значение ультразвукового исследования вен портальной системы для выявления синдрома портальной гипертензии у больных циррозом печени, 1-й Съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Тезисы докладов, М., 1991, с. 96.
4. Кунцевич Г.И., Скуба Н.Д., Белолапотко Е.А. Роль комплексного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике очаговых образований печени. Методические рекомендации, М., 1997, 23 с.
5. Кунцевич Г.И., Белолапотко Е.А. Цветное допплеровское картирование и импульсная допплерография абдоминальных сосудов. В кн: Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний. Под ред. Никитина Ю.М. и Труханова А.И. М., 1998, с. 297-329.
6. Ли Голдмен. Количественные аспекты клинического мышления. Внутренние болезни (под ред. Е. Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др.). М., Медицина, 1993, с. 36-50.
7. Хазанов А.И., Джанашия А.Е., Некрасова Н.Н. Причины смерти и смертность при заболеваниях органов пищеварения в Российской Федерации и европейских странах. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., 1996, 3 (6), с. 14-19.
8. Bolondi L, Gaiani S., Barbara L. Doppler flowmetry - clinical applications in portal hypertensive patients. Portal hypertension (clinical and physiological aspects). Springer Verlag, 1991, Ch.13, p. 161-182.
9. Koslin D.B., Berland L.L. Duplex Doppler examination of the liver and portal venous system. J. Clin. Ultrasound, 1987, 15: 675-686.
10. Seitz К., Wermke W., Haag К. Sonography in Portal Hypertension and TIPS. Freiburg, 1998, 64.
Поступила 19.02.2001
