Эпидемиология и факторы риска развития первичного рака печени

Статьи Опубликовано в:
«CONSILIUM MEDICUM» »»

М.И.Секачева к.м.н., старший научный сотрудник
Отдел торакоабдоминальной хирургии ГУ РНЦХ им. Б.В.Петровского РАМН, Москва


1. По эпидемиологическим данным наибольшая частота (ГЦР) наблюдается в Юго-Восточной Азии и Африке, средняя частота - в европейских странах и России, ниже частота - в Канаде и Северной Америке. Распространенность ГЦР в России зависит от региона: если на Дальнем Востоке она может достигать 10 случаев на 100 тыс. населения, то в Центральном регионе составляет 4-5 случаев на 100 тыс. населения. Такой разброс значений распространенности обусловлен различием основных причин ГЦР в разных регионах: в Европе и США основными причинами ГЦР являются вирус гепатита С, алкоголь и только в последнюю очередь вирус гепатита В, в Японии также вирус гепатита С преобладает над вирусом гепатита В. Однако в Африке и странах Юго-Восточной Азии инфицирование вирусом гепатита В значительно превосходит инфицирование вирусом гепатита С. Латентный период развития ГЦР на фоне гепатита С больше, чем при ГЦР на фоне гепатита В, что означает повышение в будущем частоты ГЦР, связанного с гепатитом С. Мы также можем ожидать в ближайшем будущем повышения распространенности ГЦР, так как начавшаяся в 1990-е годы эпидемия вирусных гепатитов через 15-20 лет начнет давать свои плоды в виде циррозов и ГЦР. Кроме того, все чаще в развитых странах встречается цирроз вследствие алкоголя и метаболической болезни (диабет/ожирение). Основным фактором риска ГЦР является цирроз печени, поскольку у 80% пациентов ГЦР фиксируется на фоне цирроза печени.
    1. Распространенность ГЦР в мире в 2000 г.

2. Цирроз печени является результатом хронической болезни печени и характеризуется фибротическим разрушением типичной гистологической структуры, приводящим к образованию узловой структуры. Для развития ГЦР принципиально важными являются токсические, вирусные и генетические/метаболические причины цирроза. Указанные ниже симптомы и жалобы могут встречаться при циррозе или в случае осложнений цирроза. Многие из них неспецифические и могут наблюдаться при других болезнях и не обязательно указывают на цирроз, а также отсутствие этих симптомов не исключает возможности цирроза:
  • сосудистые звездочки, или пауковидный невус (встречается в 33% случаев);
  • эритема ладоней;
  • изменения ногтей (ногти Muehrcke, ногти Terry);
  • барабанные палочки;
  • гипертрофическая остеоартропатия;
  • контрактура Дюпюитрена (33% пациентов);
  • гинекомастия (66% пациентов);
  • гипогонадизм;
  • размер печени (может быть увеличена, нормальна в размере или сморщена);
  • спленомегалия;
  • асцит;
  • расширение вен передней стенки живота в виде головы медузы;
  • шум Cruveilhier-Baumgarten (венозный шум в области эпигастрия);
  • печеночный запах;
  • желтуха (моча может также окрашиваться в темный цвет);
  • слабость, истощение, анорексия, потеря массы тела.
    2. Причины цирроза печени

3. Для оценки степени тяжести и клинической классификации наиболее важными признаками являются энцефалопатия и наличие асцита. Самой известной и наиболее широко употребляемой системой определения степени тяжести цирроза является система Чайлд-Пью, в которую кроме указанных двух клинических параметров входят еще 3 лабораторных показателя: общий билирубин плазмы, альбумин плазмы и МНО (протромбиновый индекс). По сумме баллов определяется класс заболевания: А - хорошо компенсированный цирроз, В - декомпенсированная форма, но изменения терапевтически контролируемы, С - тяжелый декомпенсированный цирроз.
    3.Частота осложнений у пациентов с компенсированным
    циррозом печени
    Система Чайлд-Пью
    Параметр 1 балл 2 балле 3 балла
    Общий билирубин
    плазмы
    <2 мг/дл 2-3 мг/дл >3 мг/дл
    Альбумин плазмы >3.5 г/дл 2,8-3,5 г/дл <2 г/дл
    MHO <1,70 1,71-2,20 >2,20
    Асцит отсутствие терапевтически
    контролируемый
    Плохо
    контролируемый
    Печеночная
    энцефалопатия
    отсутствие терапевтически
    контролируемая
    Плохо
    контролируемая
    Сумма баллов = Класс по Чайлд-Пью
    5-6 А (хороша компенсированный цирроз)
    7-9 В (декомпенсированный цирроз)
    9-15 С (декомпенсированный цирроз)

    Ritoy TR 3rd and Bhatti AM. Am Fam Physician. 2001:64(10):1735-40.

4. Мы должны понимать, что пациенты с ГЦР не всегда умирают непосредственно от ГЦР, так как цирроз печени, особенно в декомпенсированном состоянии, при котором частота осложнений существенно возрастает, является, по сути, конкурирующим заболеванием. Одно из самых грозных его осложнений -кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, являющееся причиной 30% смертей при циррозе печени. У 20-40% пациентов при циррозе кровотечение случается хотя бы однажды, при этом 30% умирает от первого же кровотечения, а у 2/3 пациентов повторное кровотечение случается в течение 1 года. У пациентов с ГЦР частота развития этого осложнения возрастает: кровотечение из вен пищевода случается у 90% всех пациентов с ГЦР. При компенсированном циррозе основным осложнением цирроза печени является ГЦР. Остальные осложнения при компенсированной форме цирроза (даже кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода) значительно уступают по частоте.
    4. Патогенез ГЦР

5. Как и любой другой рак, ГЦР развивается при мутации в клеточном механизме, вследствие которой клетка начинает реплицироваться с большей скоростью и/или не подвергается апоптозу. В частности, такие хронические инфекции, как гепатит В и/или С, могут способствовать развитию ГЦР, поскольку при них собственная иммунная система организма постоянно атакует клетки печени, некоторые из которых инфицированы вирусом, а некоторые ни при чем. Поскольку постоянная смена циклов поражения и репарации приводит к ошибкам репарации, а те в свою очередь могут способствовать канцерогенезу, эта гипотеза в большей степени в настоящее время относится к гепатиту С. Вместе с тем интеграция вирусного генома в инфицированные клетки является наиболее часто выявляемым фактором злокачественного роста, что происходит при инфицировании вирусом гепатита B. В то же время и постоянное употребление больших количеств этанола может обладать аналогичным эффектом. Токсическое вещество афлатоксин, вырабатываемый некоторыми видами грибов Aspergillus, является канцерогеном и при накоплении в печени способствует развитию гепатоцеллюлярного рака. Высокая распространенность как афлатоксина, там и гепатита В в таких странах, как Китай и Западная Африка, стали причиной относительно высокой частоты ГЦР в этих регионах. У других вирусных гепатитов, таких как гепатит А, потенциала перехода в хроническую инфекцию нет, и поэтому они не влияют на развитие ГЦР.
    5. Определение степени тяжести

6. Если роль воздействия алкоголя как фактора риска в изолированном варианте даже ниже, чем вирусных гепатитов В и С, то при сочетании воздействия алкоголя и гепатита С вероятность развития ГЦР драматически повышается.
    6. Синергизм факторов риска развития ГЦР

7. Исходя из оценки факторов риска должна строиться программа скрининга и наблюдения за этими больными. На данном слайде представлены американские рекомендации по ведению данной категории больных в соответствии с которыми все пациенты из группы высокого риска должны находиться под наблюдением. Наблюдение заключается в проведении ультразвукового исследования на предмет выявления очаговых изменений в печени.
Таким образом, мониторинг пациентов при ГЦР требует комплексного, мультидисциплинарного подхода, включая гепатолога, гастроэнтеролога с учетом фоновой патологии печени. Возможные пути профилактики и ранней диагностики включают вакцинацию (для вируса гепатита В), своевременную противовирусную терапию до развития цирроза печени и скрининг в группах риска.
    7. Скрининг: рекомендации AASLD

    Рекомендации Уровень
    доказательности
    Пациенты из группы высокого риска
    должны находиться под наблюдением
    I
    Наблюдение: УЗИ II
    Если УЗИ органов брюшной полости недоступно,
    то применение только АФП
    нецелесообразно
    II
    Скрининг через 6-12 мес II
    Нет необходимости сокращать интервал
    наблюдений при повышении риска ГЦР
    III

    Ritoy TR 3rd and Bhatti AM. Am Fam Physician. 2001:64(10):1735-40.

1 марта 2012 г.

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика