Современная урология может обеспечить высокое качество жизни пациентов с возрастным гипогонадизмом

Статьи

Опубликовано в журнале:
Эффективная фармакотерапия, 1, 2012, стр. 3-6

Ведение пациентов с мужским гипогонадизмом нередко сопряжено с рядом сложностей, обусловленных как психологическими особенностями пациентов, так и медицинскими аспектами лечения. С одной стороны, диагностику затрудняет отсутствие однозначной и четкой клинической картины, с другой - урологам часто приходится наблюдать запущенные случаи декомпенсированного заболевания, поскольку многие мужчины стыдятся обращаться к врачу по поводу проблем в половой сфере. О том, какие трудности на пути выздоровления преодолевают мужчины, страдающие гипогонадизмом, нам рассказал пациент П., а о том, как наладить контакт с пациентом и грамотно подобрать терапию, - его лечащий врач, д.м.н., профессор кафедры урологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Сафар Исраилович ГАМИДОВ.

Пациент П., 55 лет, получает ЗГТ (Небидо) с 2006 г.

- К доктору Гамидову Вы пришли в 2006 г., видимо, спустя некоторое время после начала заболевания. Что именно стало Вас беспокоить?

- Около 10 лет назад, в период с 2000 по 2002 г., у меня были проблемы на работе. Кроме того, я нерегулярно занимался спортом, мало двигался, выкуривал по пачке сигарет в день, неправильно питался, со стрессом «боролся» с помощью сладкого. Неудивительно, что на тот момент я весил 115 кг. Я стал быстрее уставать, после обеда на меня наваливалась сонливость, но все это я связывал с проблемами на работе и дома, с нервными перегрузками.

- Вы обращались за медицинской помощью?

- Я посещал кардиолога по поводу повышенного давления, но никаких вопросов, касающихся сексуальной жизни, он мне не задавал, просто выписал лекарства.

- Были ли у Вас нарушения в сексуальной сфере?

- Сначала я не хотел верить в то, что у меня возникли сложности в сексе. Думаю, многие мои знакомые в подобной ситуации продолжили бы жить как ни в чем не бывало: есть работа, хобби, жена прощает... А что до всего остального, они считают: просто возраст подошел. Однако мне такой подход не близок, я по натуре победитель, поэтому я начал искать выход из сложившейся ситуации. Обсуждать проблемы такого рода между мужчинами не принято, да и мысль о том, что я рассказываю кому-то о проблемах в интимной жизни, была не слишком приятна. Я стал самостоятельно искать информацию о причинах моей проблемы и способах ее решения. Пытался принимать препараты для повышения мужской силы, которые сейчас везде рекламируют, сначала они помогали, но потом перестали. В конце концов я решил обратиться к урологу.

- Именно сексуальные нарушения стали основным поводом обращения к специалисту?

- Конечно, меня не устраивало состояние моего здоровья в целом: лишний вес, плохое самочувствие, повышенное давление. Однако потеря мужской силы, пожалуй, оказалась самым важным стимулом.

- Расскажите, как менялось Ваше самочувствие после того, как Вы начали назначенную доктором терапию? Как быстро Вы почувствовали эффект?

- Улучшение наступило не сразу. Сначала я с недоверием относился к лечению, сомневался в успехе, но так как я дисциплинированный и ответственный человек, то продолжал активно заниматься спортом, следить за питанием, принимать прописанные препараты, приходить на прием и делать инъекции Небидо. Когда же я почувствовал изменения, мои сомнения окончательно развеялись. В первую очередь, стало лучше общее самочувствие, эмоциональный настрой, в жизни появились новые краски, я стал меньше уставать, достаточно быстро сбросил вес до 92 кг. Через какое-то время наладилась сексуальная жизнь, все это, конечно, не могло не радовать. Сейчас я настроен очень оптимистично и с надеждой смотрю в будущее.

- Устраивает ли Вас качество половой жизни?

- Вполне. Сексом я занимаюсь в среднем два раза в неделю.

- Считаете ли Вы себя больным человеком из-за того, что проходите курс лечения?

- Я чувствую себя здоровым, более того, я отказался от приема ингибиторов ФДЭ-5, потому что и без них прекрасно обхожусь.
Каждые три-четыре месяца я прихожу к доктору Гамидову на контрольный осмотр. Врач смотрит мои анализы и делает мне инъекцию Небидо. Один укол раз в три-четыре месяца нельзя сравнить с ежедневным приемом лекарств.

- Скажите, как изменил Вашу жизнь препарат Небидо?

- Если бы лечение не проводилось, мне бы пришлось отказаться от того образа жизни, к которому я привык: я всегда занимался спортом, у меня не было проблем с женщинами, я был уверенным в себе человеком.

- Вы не планируете прекращать терапию?

- Конечно, нет.

Профессор С.И. Гамидов

Мы поблагодарили пациента, любезно согласившегося ответить на наши вопросы, и попросили его лечащего врача, профессора С.И. Гамидова, прокомментировать клинический случай и рассказать о тонкостях назначения заместительной гормональной терапии (ЗГТ).

- Сафар Исраилович, Ваш пациент страдает гипогонадизмом. Существуют ли сложности в диагностике этого состояния?

- Мужской гипогонадизм - это клинико-лабораторный симптомокомплекс, поэтому установить диагноз можно только на основе сочетания у больного клинических и лабораторных признаков заболевания. Гипогонадизм, как правило, сопровождается наличием неспецифических жалоб: пациенты отмечают ухудшение памяти и внимания, беспричинную усталость, которая особенно явно чувствуется во второй половине дня, увеличение веса... Потом начинаются проблемы во время секса, снижается твердость полового члена, оргазмические ощущения становятся не такими острыми. Все перечисленные симптомы -показание к определению уровня тестостерона в крови. Каждая степень снижения тестостерона клинически проявляется по-разному. Ухудшение либидо и общую слабость мужчина чувствует при концентрации тестостерона менее 15 нмоль/л. Ожирение характерно для уровня тестостерона менее 12 нмоль/л, нарушения сна, депрессия иснижение концентрации внимания - ниже 10 нмоль/л, приливы и эректильная дисфункция -менее 8 нмоль/л. Однако зачастую именно эректильная дисфункция может быть первым проявлением андрогенного дефицита.

К сожалению, заметив первоначальные симптомы, мужчина, скорее всего, к врачу не пойдет, обычно стимулом о бращения за медицинской помощью становятся серьезные проблемы в сексуальной сфере. Однако, по статистике, только половина больных с гипогонадизмом хотят лечиться, обычно это мужчины, которые изначально обладают сильной половой конституцией и не хотят мириться с проблемами.

- Все ли больные с пониженным уровнем тестостерона нуждаются в ЗГТ?

- Врач должен понимать принцип работы тестостерона и препаратов на его основе на молекулярном уровне. У пациента должны быть не только лабораторные признаки снижения уровня тестостерона, но и клинические проявления гипогонадизма. Если тестостерон ниже нормы, а признаков гипогонадизма нет, назначать ЗГТ не следует, эффекта от лечения не будет. Если при лабораторно подтвержденном дефиците тестостерона у пациентов наблюдаются признаки гипогонадизма, на фоне ЗГТ можно ожидать не только повышения эмоционального настроя, усиления половой функции, но и улучшения метаболических показателей: снижения уровня глюкозы, триглицеридов, объема талии, уменьшения выраженности инсулинорезистентности. Кроме того, врач должен знать, какие анализы необходимо делать перед началом лечения, какие лабораторные показатели отслеживать в процессе терапии. Когда я веду своих пациентов, я контролируюсостояние липидного профиля, биохимические показатели, уровень ПСА.

- Существует ли связь между ЗГТ и развитием рака простаты?

- Появляется все больше данных, ставящих под сомнение существование прямой корреляции между уровнем тестостерона и наличием рака простаты, по крайней мере, при концентрации андрогенов в пределах их нормальных или сниженных значений. Например, за рубежом проводилось исследование терапии тестостероном 13 пациентов с нелеченным раком простаты. Через 2,5 года у двух пациентов при повторной биопсии онкологической патологии не обнаружили. Тем не менее, согласно рекомендациям по обследованию, лечению и ведению пациентов с возрастным гипогонадизмом, исследование уровня ПСА является обязательным у всех мужчин в возрасте старше 40 лет до начала ЗГТ. На фоне лечения препаратами тестостерона следует контролировать уровень ПСА каждые 3-6 месяцев в течение первых двух лет, а в дальнейшем ежегодно.

- Как быстро наступает улучшение у пациентов с гипогонадизмом на фоне проводимой терапии?

- Если уролог принимает решение назначить препарат тестостерона, он должен объяснить пациенту, что мгновенного эффекта ждать не следует. Необходимо также помнить: если болезнь прогрессировала и тестостерон находится на низком уровне, мужчина теряет интерес к окружающему миру. Препараты тестостерона «открывают» им глаза, увеличивают мужскую мотивацию. Сначала улучшается настроение, в жизни появляются новые краски, увеличивается интенсивность полового влечения, но восстановление половой функции происходит не раньше, чем через полгода. Для того чтобы получить хороший и быстрый эффект, мы назначаем своим пациентам одновременно с Небидо ингибиторы ФДЭ-5. Мы даем рекомендации нормализовать образ жизни, по возможности избегать стрессов, соблюдать диету, заниматься спортом. Все это позволит достичь желаемого результата быстрее.

- Расскажите, пожалуйста, о лечении, назначенном нашему собеседнику пациенту П.

- Очень важно понимать, что этот пациент изначально был здоровым мужчиной, с сильной половой конституцией, у него не было врожденного гипогонадизма, метаболические и гормональные нарушения запустил хронический стресс. Когда он обратился ко мне, у него имелись все признаки метаболического синдрома, дислипидемия, низкий уровень тестостерона. Я дал ему стандартные для таких случаев рекомендации: диетотерапия, дозированные физические нагрузки, отказ от курения - и назначил комбинированное лечение - инъекции тестостерона (Небидо) и ингибиторы ФДЭ-5.

Пациент дисциплинированно следовал моим рекомендациям, похудел, стал лучше себя чувствовать, у него нормализовались уровень холестерина, липидные показатели, биохимические показатели крови, поэтому в дальнейшем мы отказались от приема ингибиторов ФДЭ-5. Кроме того, за 5 лет терапии мы увеличили интервал между инъекциями тестостерона: сначала мы делали инъекции Небидо 1 раз в 2 месяца, потом - 1 раз в 3, сейчас перешли на режим «1 инъекция в 4 месяца», и я надеюсь, что через некоторое время мы сможем обходиться2 уколами в год.

Контроль PSA (<4 иг/мл), пальцевое исследование простаты, гематокрит (<50%): каждые 3-6 месяцев в первый год и далее раз в год¹
' ISA, ISSAM, EAU Recommendations for the investigation, treatment and monitoring LOH in males/The Aging Male, June 2005; 8(2)59-74

- Скажите, как часто препаратом выбора у пациентов с гипогонадизмом становится Небидо?

- Я назначаю его всем своим пациентам, нуждающимся в ЗГТ. Во-первых, терапия Небидо дает очень хорошие результаты. Во-вторых, в отличие от препаратов тестостерона предыдущих поколений, Небидо обеспечивает физиологическую концентрацию гормона, что позволяет избежать нежелательных пиков и спадов уровня тестостерона в крови. Третья причина -удобный режим применения препарата. Больным нужен всего один укол в 3-4 месяца. Надо учитывать, что уровень эндогенного тестостерона нормализуется, увы, не у всех пациентов. Иногда андрогенотерапия продолжается годами, иногда становится пожизненной. Будет ли человек при этом чувствовать себя больным, зависит, в том числе, и от препарата. Если пациенту необходимо принимать таблетки утром, в обед и вечером, если он вынужден всюду носить с собой коробочку с лекарствами, он, разумеется, будет все время думать о себе как о больном. Однако если ему достаточно раз в несколько месяцев посетить врача и сделать инъекцию, ощущения «жизни на таблетках» у него не будет. Особенно важным это становится сейчас, когда диагноз «возрастной гипогонадизм» неуклонно молодеет. Конечно, можно много говорить о том, что малоподвижный образ жизни приводит к печальным последствиям, но в клинической практике приходится сталкиваться с пациентами, у которых недостаточный уровень тестостерона выявляется уже в 45 и даже в 35 лет. Конечно, таким людям не хочется связывать себя необходимостью постоянно принимать препараты, они хотят просто жить и получать удовольствие. К счастью, современная урология может обеспечить им высокое качество жизни.

Комментарии