Эффективность применения Изопринозина при лечении вульводинии, обусловленной инфекционно-воспалительными процессами
Статьи Опубликовано в журнале:«РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ»; Мать и дитя; ТОМ 17; № 16; 2009; стр. 1046-1048.
Профессор В.Н. Прилепская, к.м.н. М.Н. Костава, к.м.н. Н.М. Назарова, км.н. И.Ю. Фофанова
ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова», Москва
Проблема лечения заболеваний вульвы чрезвычайно актуальна, в первую очередь ввиду трудности достижения лечебного эффекта и хронического течения заболевания.
Вульводиния - это хроническое состояние дискомфорта, испытываемого пациенткой в области вульвы, которая проявляется такими симптомами, как боль, жжение, зуд и другие неприятные ощущения. В последние годы число пациенток с этой сложной и не до конца изученной патологией увеличилось, что обусловлено частой сменой половых партнеров, распространенностью инфекций передающихся половым путем, незащищенным сексом, вредными привычками (курение, алкоголизм).
Вульводиния часто является симптомом ряда тяжелых заболеваний вульвы, и часто именно ее наличие выступает как основной фактор, побуждающий пациенток обратиться за помощью к врачу, при этом установить точную причину заболевания бывает достаточно сложно.
Причины, провоцирующие развитие вульводинии, многообразны, их можно разделить на следующие группы:
1. вульвовагиниты, вульвиты, вагинозы, обусловленные как специфическими, так и неспецифическими инфекционно-воспалительными заболеваниями;
2. дистрофические заболевания вульвы (склерозирующий лихен, плоский лишай и др. дерматозы);
3. психогенные причины;
4. хронические соматические заболевания (поражения почек, сахарный диабет и др);
5. аллергические реакции на средства гигиены и синтетическое белье;
6. атрофические процессы вульвы и влагалища.
Стратегия лечения безусловно определяется причиной развития вульводинии и так же разнообразна, как и сами причины возникновения этого патологического состояния. Прежде чем приступать к лечению вульводинии, необходимо определить, какова причина ее разви тия, ибо от этого напрямую зависит эффективность терапии. Лечение инфекционных процессов - это безусловно адекватное применение антибиотиков, противовирусных, противогрибковых и других средств. Лечение дистрофических заболеваний в основном осуществляется кортикостероидами. Патология, обусловленная нарушением психики, требует специализированного подхода, так же как и лечение соматических заболеваний. Безусловно, средства гигиены и белье должны быть адекватно подобраны. Что касается лечения атрофических вульвовагинитов - это на сегодняшний день не представляет значительных трудностей, так как на нашем рынке имеется множество препаратов для системной и локальной заместительной гормональной терапии.
По данным наших исследований, проводимых на базе ФГУ «НЦАГиП им В.И. Кулакова» с 1997 года, доминирующей причиной развития вульводинии являются вульвовагиниты и вульвиты, вызваные вирусом простого герпеса (ВПГ), вирусом папилломы человека (ВПЧ) и рецидивирующей грибковой инфекцией. Под нашим наблюдением находились 546 пациенток в возрасте от 16 до 73 лет. Все были обследованы на наличие специфических и неспецифических инфекций (бактериология, бактериоскопия, ПЦР). При этом у 75% пациенток была выявлена микст-инфекция (ВПЧ, ВПГ, Candida albicans и др).
Течение вульвитов и вульвовагинитов у всех пациенток носило хронический характер и сочеталось с экзоцервицитами, снижением локального и общего иммунитета. У 15% пациенток отмечалось рецидивирование ВПГ-инфекции более трех лет. Более чем у 65% пациенток диагностированы остроконечные кондиломы, что свидетельствовало о ВПЧ-поражении ткани вульвы у данного контингента женщин. Из общего числа женщин 10% пациенток страдали рецидивирующим кандидозом. У всех пациенток при этом выявлялась и неспецифическая микрофлора в избыточном количестве, у 26% диагностирован бактериальный вагиноз.
Естественно, лечение таких пациенток должно быть комплексным, так как воспалительные процессы вульвы и влагалища редко бывают изолированными и часто сочетаются с самыми различными видами патологических процессов (экзоцервицитами, полипами, дисплазиями и т.д.). Симптомы хронических вульвовагинитов, вульвитов, цервициты нередко беспокоят женщину на протяжении многих месяцев и даже лет. Клинически они сопровождаются постоянными белями, зудом, жжением, при герпетической инфекции периодически на вульве появляются болезненные высыпания. Такие пациентки нередко обращаются к различным специалистам, многократно получают антибактериальную терапию без адекватного обследования, что безусловно определяет низкую или весьма кратковременную эффективность лечения.
Как известно, диагностика хронических воспалительных процессов половых органов сложна. Для этиологической верификации используются бактериоскопический метод (самый доступный и дешевый), микробиологический (культуральный) метод, при необходимости с определением чувствительности возбудителя к антибактериальным средствам, серологические, ПЦР, аминный тест, ИФА, методы прямой и непрямой флуоресценции, кольпоскопическое и цитологическое исследования и др. Цитологический метод диагностики позволяет не только подтвердить диагноз воспаления, но и исключить или подтвердить атипические изменения эпителия. Цито логическое заключение при вульвите зависит от интенсивности и остроты процесса. При слабовыраженном воспалении картина может незначительно отличаться от нормальной, могут встречаться клетки плоского эпителия с дистрофическими изменениями. Характерным для воспаления является наличие гистиоцитов, лимфоцитов, лейкоцитов.
При хроническом воспалительном процессе наличие парабазальных клеток с крупными ядрами и ядрышками в мазках и признаками дегенерации цитоплазмы не должны рассматриваться клиницистом как неоплазия ввиду того, что после противовоспалительного лечения клетки с псевдодискариозом могут быстро исчезать, появляются мета-пластические клетки. Однако если и после противовоспалительной терапии описанные цитологические изменения остаются, следует произвести прицельную биопсию из участков с выраженной картиной воспаления, определяемой при вульвоскопии.
Многочисленными исследованиями доказано, что клинические проявления хронического вульвовагинита и цервицита, обусловленного ВПЧ и ВПГ, сопровождаются изменениями системного и локального иммунитета, что может проявляться снижением выработки фактора некроза опухоли и повышением продукции интерлейкина-10 клетками эпителия, снижением индукции α-интерферона и повышением сывороточного интерферона в периферической крови наряду с изменениями клеточного иммунитета. Более значимые изменения наблюдаются при обнаружении высокоонкогенных типов ВПЧ. Это обусловливает целесообразность изучения особенностей иммунной системы пациентки с индивидуальным подбором иммуномодуляторов.
Лечение следует назначать только после полноценного обследования. Следует учитывать то, что деструктивное лечение экзофитных форм (кондиломы, бородавок), обусловленных папилломавирусной инфекцией вульвы и влагалища, нередко бывает малоэффективным и часто сопровождается рецидивами.
Основным методом терапии хронических специфических вагинитов и цервицитов является этиотропное лечение, основанное на данных обследования и выявлении того или иного возбудителя. При неспецифическом воспалительном процессе важное значение имеет коррекция биоценоза влагалища.
Однако очень часто применения этих средств бывает недостаточно. В частности, учитывая нарушение микроциркуляции в тканях при хроническом воспалительном процессе, используется физиотерапия. Для воздействия на вирус простого герпеса наиболее эффективны препараты ацикловира. Но применительно к заболеваниям вульвы использование только специфической терапии нуклеозидами бывает малоэффективно. Это же относится и к грибковой инфекции, когда мы видим, что применение антифунгальных препаратов, даже с предварительным определением чувствительности к ним, не дает эффекта в отношении вульвитов и вульводинии. В настоящее время препаратов, избирательно действующих на вирус папилломы человека, не существует. Наиболее часто для лечения ВПЧ-инфекции применяют интерфероны и различные иммуномодуляторы. Однако, как показывает опыт, даже длительная интерферонотерапия нередко не приводит к излечению. Мы имеем достаточно большой опыт использования препарата Изопринозин (inosine pranobex), который относится к иммуномодуляторам с противовирусной активностью, он подавляет репликацию ДНК- и РНК-вирусов посредством связывания с рибосомой клетки и изменения ее стереохимического строения. Весьма важным является то, что, кроме противовирусного действия, препарат обладает и иммуномодулирующим свойством за счет комплекса инозина, что повышает его доступность для лимфоцитов. Препарат стимулирует неспецифический иммунитет, усиливает продукцию интерлейкинов, повышая синтез антител, стимулирует хемотасическую и фагоцитарную активность моноцитов, макрофагов и полиморфно-ядерных клеток. Максимальная концентрация Изопринозина достигается через 1 ч после приема 1500 мг препарата. Первый период полувыведения (50 мин) связан с образованием мочевой кислоты. Второй период полувыведения 3-5 ч, при этом метаболиты выводятся почками. Во время приема Изопринозина не рекомендуется применять иммунодепрессанты и аналогичные препараты, а также лекарственные средства, обладающие нефро-токсическим действием. Показаниями для применения Изопринозина являются: вирусные инфекции у пациентов с нормальной и ослабленной иммунной системой, в т.ч. заболевания, вызванные вирусами Herpes simplex типов 1 и 2, Varicella zoster (включая ветряную оспу), вирусами кори, паротита, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барра; вирусный бронхит; острые и хронические вирусные гепатиты B и C; заболевания, вызванные вирусом папилломы человека; подострый склерозирующий панэнцефалит; хронические инфекционные заболевания мочевыводящей и дыхательной систем; профилактика инфекций при стрессовых ситуациях и др. В литературе имеются данные о его успешном применении при лечении остроконечных кондилом, генитального герпеса, папилломавирусной инфекции шейки матки.
Нами Изопринозин применялся при вульводинии, обусловленной инфекционно-воспалительными процессами. Всего было обследовано и пролечено 50 пациенток с вульводинией. Пациентки в зависимости от метода лечения были разделены на две группы: основную (I группа), 40 человек, в которой пациенткам применялось комбинированное лечение (этиотропная антибактериальная или противовирусная терапия и Изопринозин) и контрольную группу 10 пациенток (II группа), в которой больным проводилась только этиотропная терапия. Изопринозин назначали по 50 мг/кг в сутки в течение 10 дней один раз в месяц, всего три курса лечения.
Полученные данные свидетельствовали о том, что эффективность комбинированного лечения с применением Изопринозина была достоверно выше и составила 87,5%, в то время как при монотерапии - 50% (р<0,01) при низкой частоте рецидивов. Присоединение к этиотропному лечению адекватной иммунотерапии способствует более полной элиминации возбудителей, что повышает его эффективность и снижает частоту рецидивов заболевания.
К настоящему времени нами также накоплен значительный опыт использования Изопринозина при лечении вульвитов и вагинитов, сопровождающихся упорной вульводинией, когда выявить какой-либо специфический возбудитель не представляется возможным и при посевах обнаруживается различная условно-патогенная микрофлора: стафилококки, стрептококки и т.д. В этих случаях к лечению антибиотиками мы добавляем Изопринозин по схеме 50 мг/кг в сутки на протяжении 10 дней с хорошим клиническим эффектом.
Таким образом, применение антивирусного и иммуномодулирующего препарата Изопринозин в комплексном лечении больных с вульводинией, обусловленной хроническими вульвовагинитами, сопровождающимися вульводинией, можно считать эффективным и перспективным методом лечения.
Литература
1. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. Под редакцией проф. В.Н. Прилепской. МЕДпресс, М, 1999.
2. Организация специализированной помощи пациенткам с генитальной папилломавирусной инфекцией [Текст]. - // Вестник дерматологии и венерологии: Научно-практический журнал. - 2006
3. Клинико-лабораторная оценка эффективности Изопринозина в лечении папилломавирусной инфекции, ассоциированной с цервикальной интраэпителиальной неоплазией [Текст] / В.А. Потапов, Т.В. Демченко, Т.Р. Стрельцова и др. // Репродуктивное здоровье женщины: Всеукраинский научно-практический журнал. - 2006. Т.25, №1. - С. 199. - N1. - С. 7. - ISSN 0042-4609
4. Bates CM; Timmins DJ. Vulvodinia - new and more effective approaches to therapy. Dept of Genitourinary Medicine, Royal Liverpool Univ Hospital, Liverpool, UK. // Int J. STD AIDS. 2002. Vol. 13, № 3. P. 210-212.
5. Hansen Amy, Carr Kirsten, Jensen Jeggrei. Characteristic and initial diagnoses in women presentius to a Regerral Center for vulvovaginal disordes in 1996-2000 // J. Reprod Med. 2002. Vol. 47, № 10. P. 854-860.
