Медикаментозная терапия при запорах функционального происхождения у детей
Статьи
ЖУРНАЛ "ПРАКТИКА ПЕДИАТРА"
Опубликовано в журнале:Практика педиатра, февраль, 2015
Т.В. Гасилина, к. м. н., С.В. Бельмер, д. м. н., профессор, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, И.В. Воскобойникова, ЗАО «ФПК ФармВИЛАР» г. Москва Ключевые слова: запоры, синдром раздраженного кишечника, лечение запоров, лактитол, Экспортал®.
Key words: constipation, irritable bowel syndrome, treatment of constipation, lactitol, Exportal®.
Запоры функционального происхождения (ЗФП) – распространенная проблема, с которой сталкиваются врачи-педиатры, работающие с детьми всех возрастных групп. С точки зрения классификации в эту категорию в первую очередь попадают синдром раздраженного кишечника и функциональный запор.
Синдром раздраженного кишечника (МКБ-10, К58) связан с нарушением регуляции моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), причем в последние годы особое внимание в его патогенезе уделяется висцеральной гиперчувствительности и состоянию кишечной микрофлоры как фактора, ее модулирующего.
Синдром раздраженного кишечника (СРК) характеризуется приступами абдоминального дискомфорта или болями в животе, проходящими после дефекации, связанными с изменением характера стула или его частоты, без признаков воспалительных, метаболических, анатомических или неопластических нарушений и процессов, которые могли бы объяснить данную симптоматику («Римские критерии III»). Дополнительными симптомами могут быть затруднение акта дефекации или ощущение неполного опорожнения прямой кишки, обильное выделение слизи, урчание или вздутие живота.
Согласно «Римским критериям III», клиническими признаками, говорящими в пользу СРК, также являются изменчивость и многообразие жалоб, отсутствие прогрессирования, нормальный вес и общий вид ребенка, усиление жалоб при стрессе, отсутствие симптомов ночью, связь с другими функциональными расстройствами. Нередко боли возникают перед дефекацией и проходят после нее. В определенной степени спорным является указанное отсутствие прогрессирования, так как со временем на фоне СРК может формироваться хронический колит. Важным критерием является также то, что абдоминальные боли или ощущение дискомфорта наблюдаются по крайней мере в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 месяца.
В зависимости от доли времени, в течение которого наблюдаются изменения стула того или иного характера (запор или диарея), СРК подразделяются на СРК с запором, СРК с диареей, смешанный СРК и недифференцированный СРК.
Функциональным запором (МКБ-10, XI, K59) называется нарушение функции кишечника в виде хронической задержки опорожнения кишечника более чем на 36 часов, увеличения интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой, затруднения акта дефекации, чувства неполного опорожнения кишечника, отхождения малого количества кала повышенной плотности.
Особым состоянием является младенческая дисхезия (затрудненная дефекация), которая наблюдается у детей младше 6 месяцев в виде длящегося не более 10 минут беспокойства и крика перед успешной дефекацией без каких-либо иных проблем со здоровьем.
Вопросы диагностики и лечения запоров обсуждались на XXI Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ в марте 2014 года. По итогам длительного обсуждения были приняты согласованные рекомендации [1]. Диагностические критерии различных форм ЗФП представлены в таблице 1.
Таблица 1. Диагностические критерии ЗФП [2]
| Синдром раздраженного кишечника (СРК) | Функциональные запоры (ФЗ) | Функциональные расстройства дефекации (ФРД) |
| Рецидивирующая боль или дискомфорт в животе продолжительностью не менее 2 мес., сопровождающаяся хотя бы двумя из следующих признаков: 1) симптомы уменьшаются после дефекации; 2) появление или усиление симптомов связано с изменением частоты стула; 3) появление или усиление симптомов связано с изменением характера стула | 1. Наличие двух или более из следующих признаков на протяжении не менее 25% времени: a) натуживание при дефекации; b) твердый или «овечий» стул; c) чувство неполного опорожнения; d) факты принятия определенных поз либо чрезмерного удержания стула в анамнезе; e) чувство аноректальной обструкции (наличие крупных каловых пробок, препятствующих дефекации, в анамнезе); f) менее 3 дефекаций в неделю; g) жидкий стул редко бывает без слабительных; h) недостаточно критериев для СРК | 1. Наличие критериев ФЗ 2. Наличие двух из следующих признаков: a) признаки неполного опорожнения (по результатам баллонного теста или методов визуализации); b) нарушение сокращения мышц тазового дна (анального сфинктера, пуборектальной петли) или снижение давления сфинктера менее чем на 20% (по результатам манометрии); c) нарушения пропульсивной моторики |
Лечение запоров должно учитывать причины, их вызвавшие, и включать коррекцию поведения, питания, а также медикаментозную терапию. Общие принципы лечения ЗФП, согласно отечественному консенсусу 2014 года, приведены в таблице 2.
В таблице 3 приведены основные осмотические слабительные средства, применяющиеся при ЗФП у детей.
Таблица 2. Алгоритм выбора терапии функциональных запоров
| СРК с запорами | ФЗ с нормальным транзитом | ФЗ с замедленным транзитом | ФРД (диссинергия) |
| Диета с ограничением жиров, грубой клетчатки, сладостей, маринадов, лактозы и обогащением пищевыми волокнами Снижение висцеральной чувствительности Пробиотики Пребиотики Слабительные с осмотическим действием | Диета с обогащением пищевыми волокнами, овощи и фрукты 300–400 г/с Физическая активность Слабительные с осмотическим действием | Диета с обогащением пищевыми волокнами, овощи и фрукты 300–400 г/с Физическая активность Очистительные клизмы Термоконтрастные клизмы Комбинация слабительных осмотического и стимулирующего действия | Туалетный тренинг Свечи с глицеролом перед дефекацией Свечи с гиосцина бутилбромидом Биологическая обратная связь Физиотерапия Лечебная физкультура |
Таблица 3. Средства, используемые для лечения запора у детей
| Слабительное | Режим дозирования | Побочные эффекты | Примечание |
| Осмотические средства | |||
| Лактулоза | Дети до 1 года: начальная и поддерживающая суточная доза – до 5 мл Дети 1–6 лет: начальная и поддерживающая суточная доза – 5–10 мл Дети 7–14 лет: начальная суточная доза – 15 мл, поддерживающая – 10–15 мл Подростки: начальная суточная доза – 15–45 мл, поддерживающая – 15–30 мл | Метеоризм, боль в животе | Разрешен к применению у детей с рождения. Суточную дозу можно принимать однократно, либо разделив ее на два приема. Доза подбирается индивидуально. |
| Полиэтиленгликоль-4000 | Дети от 6 мес. до 1 года: 4000 мг/сут Дети 1–4 лет: 4000–8000 мг/сут Дети 4–8 лет: 8000 – 16 000 мг/сут Дети старше 8 лет: 10 000 – 20 000 мг/сут | Метеоризм, боль в животе | Разрешен к применению у детей с 6-месячного возраста. Продолжительность приема – не более 3 месяцев. |
| Лактитол | Дети 1–6 лет: 2,5–5 г/сут Дети 6–12 лет: 5–10 г/сут Дети 12–16 лет: 10–20 г/сут Старше 16 лет: 20 г/сут | Метеоризм, дискомфорт в животе | Нет данных о возможностях применения и дозах препарата для детей до 1 года. Суточную дозу следует принимать однократно. |
Проверенные временем эффективные и безопасные осмотические слабительные препараты на основе лактулозы и полиэтиленгликоля-4000 широко используются в педиатрической практике. В России в последние годы все большую популярность приобретает препарат на основе лактитола (Экспортал®) [3, 4]. В мировой медицинской практике препараты на основе лактитола с успехом применяются более 30 лет [5].
Лактитол обладает пребиотическими свойствами, является источником энергии для сахаролитических бактерий толстой кишки. При его расщеплении образуются короткоцепочечные жирные кислоты, которые снижают рН в толстой кишке и обеспечивают питание клеток толстой кишки, нормализуют ее моторику.
Особенности применения препарата Экспортал®, в состав которого входит лактитол:
- Возможность растворять порошок в любой жидкости по желанию, например в соке или чае.
- Лактитол обладает сладким вкусом, более приятным, чем вкус лактулозы [6].
- Лактитол не расщепляется, не всасывается в тонкой кишке и поэтому не повышает уровень глюкозы в крови, что делает его пригодным для больных сахарным диабетом; кроме того, он имеет очень низкую калорийность (2 ккал/г) [7].
- Лактитол обладает пребиотическими свойствами, нормализуя состав кишечного микробиоценоза [8].
- К лактитолу не развивается привыкания, и, следовательно, можно длительно поддерживать стабильную эффективную дозу препарата.
- Лактитол не всасывается и поэтому не вызывает токсических эффектов.
Наш собственный опыт применения лактитола (Экспортал®) также показал его высокую эффективность и безопасность при применении у детей. В нашем исследовании препарат получали 27 детей в возрасте от 7 до 14 лет (средний возраст – 9,66?0,5 лет) с ЗФП. Препарат назначали в соответствии с инструкцией по применению. Эффект оценивали через 2 недели лечения.
Экспортал® показал высокую клиническую эффективность. Если до лечения частота стула составляла 3?0,13 эпизодов в неделю, то после лечения – 5,37?0,25. Боли в животе до лечения отмечались у 66% детей, после лечения – у 37%.
По данным электрогастроэнтерографии, на фоне лечения наблюдалось увеличение показателя активности водителей ритма и мощности миоцитов в тощей и толстой кишке, при снижении – в подвздошной. Динамика постпрандиальных показателей была в основном сонаправленной с таковыми натощак. Побочных эффектов, потребовавших отмену препарата и прекращение лечения, мы не наблюдали.
Таким образом, результаты нашего исследования подтвердили, что лактитол (Экспортал®) является эффективным и безопасным слабительным лекарственным средством (что согласуется с результатами ранее проведенных клинических исследований) и, следовательно, перспективным для коррекции ЗФП.
Принимая во внимание, что ЗФП являются распространенной клинической ситуацией в практике педиатра и их коррекция требует дифференцированного подхода к выбору терапии, включающей использование современных медикаментозных средств, применение лактитола (Экспортал®) в этих случаях предпочтительно и целесообразно.
Список литературы находится в редакции.
