Изучение эпидемического процесса до и после иммунизации вакциной «АВАКСИМ»

АВАКСИМ
Инактивированная вакцина для профилактики гепатита А

1. Изучение эпидемического процесса ГА в воинском коллективе в эндемичном районе и среди военнослужащих в районе проведения контртеррористической операции до и после однократной иммунизации вакциной «АВАКСИМ»

Многочисленные миротворческие операции проводимые ВВ в конце 80-х - начале 90-х годов на территориях с неблагополучной эпидемиологической обстановкой по ГА привели к увеличению заболеваемости ГА в ВВ. 

Профилактические мероприятия в тот период, в первую очередь, были направлены на активное выявление больных (опрос, термометрия, лабораторные исследования - «проба Розина», биохимия крови), иммуноглобулинопрофилактику (ИГП) ГА, проведение текущей и заключительной дезинфекции.

Проводимая ИГП в очагах ГА в «горячих» точках, при скоротечности конфликтов, создавала иллюзию ее эффективности. Однако ухудшение эпидемиологической обстановки в пунктах постоянной дислокации (ППД) воинских коллективов, после возвращения военнослужащих показало паллиативность этого метода [2, 9].

К 1994 г. более 2/3 заболевших ГА в ВВ регистрировалось в воинских коллективах, дислоцированных в эндемичных районах [2]. В 1995 г., с началом контртеррористической операции в Чеченской Республике (далее - «район конфликта»), заболеваемость ГА в ВВ увеличилась в 2,8 раза и составила 11,2 на 1000 военнослужащих. Особую тревогу вызывала эпидемическая обстановка в воинских коллективах, находящихся в районе конфликта. ИГП не обеспечивала высокого и длительного  уровня защиты и требовала повторения. (Рис. 1). Заболеваемость ГА в районе конфликта в течение года неуклонно возрастала и достигла к концу 1995 г. 50,53 на 1000 военнослужащих.

Рис 1. Динамика заболеваемости ГА военнослужащих ВВ МВД России на фоне ИГП в 1995 г.


Среди военнослужащих с острыми гепатитами в районе конфликта в 1995 г. диагноз ГА был лабораторно подтвержден у 86% обследованных, в 4,3 % случаев диагностирован вирусный гепатит В (ГВ), в 0,5% случаев - вирусный гепатит С (ГС). Специфические маркеры отсутствовали у 9,2% заболевших.

Среди заболевших ГА в районе конфликта 40% военнослужащих находились там до 1 месяца (большинство прибыло из эндемичных районов), 45% - более 3 месяцев. Это свидетельствовало как о завозе ВГА из эндемичных районов, так и о неблагополучии по ГА на самой территории конфликта.

В начале 1996 г. эпидемическая обстановка осложнилась возникновением эпидемических очагов ГА и в ППД. Связано это было с прибытием из района конфликта большого числа военнослужащих, инфицированных ВГА, которые подлежали увольнению по окончании срока службы. Факт завоза ВГА в ППД из района конфликта и обратно не вызывал сомнения. К 1996 г. 42% заболевших ГА в ВВ регистрировалось в воинских коллективах в районе конфликта, 40% - в эндемичных районах [3]. Неблагоприятное развитие эпидемической обстановки, не улучшающееся санитарно-гигиеническое состояние территорий и объектов жизнеобеспечения требовало принятия неотложных и качественно новых решений. Альтернативы вакцинопрофилактике ГА не оказалось.

Военно-медицинская концепция профилактики ГА предусматривала следующие требования к вакцинам против ГА:

• обеспечивает защиту не менее чем у 90% привитых;
• вызывает образование антител к ВГА в защитных титрах в короткий, меньше инкубационного периода ГА, срок;
• сохраняет защитный эффект в течение периода, равного длительности службы по призыву (2 года);
• совместима с другими вакцинами плана-календаря профилактических прививок ВВ;
• не вызывает необычных реакций и осложнений;
• имеет удобную форму выпуска, пригодную для полевых профилактических мероприятий;
• высоко термостабильна;
• обладает длительным (не менее 2-х лет) сроком хранения.

В 1996-2003 гг. в ВВ последовательно использовались вакцины против ГА «Хаврикс-1440» («СмитКляйн Бичем», Бельгия), «Геп-А-ин-Вак» («Вектор», Россия) и «Аваксим» («Авентис Пастер», Франция). Всего было иммунизировано более 150 тысяч военнослужащих. Вакцинация проводилась среди проходящих службу по призыву однократно, без ревакцинации.

На первом этапе, основываясь на результатах многолетних наблюдений за развитием эпидемического процесса в довакцинальный период, когда уровень заболеваемости ГА в основном поддерживался за счет лиц, прослуживших менее 6 месяцев, новое пополнение в эндемичных районах иммунизировали сразу по прибытии в часть вакцинами «Хаврикс-1440» или «Геп-А-ин-Вак». Однако через 12 месяцев с момента однократной иммунизации вакциной «Хаврикс-1440» и через 6-8 месяцев после однократной иммунизации вакциной «Геп-А-ин-Вак» среди вакцинированных, направленных для прохождения службы в район конфликта, начали регистрироваться больные ГА [3]. Вновь возникла реальная угроза появления эпидемических очагов. Это были вынужденные потери, связанные с недостаточной иммуногенностью вакцин «Хаврикс-1440» и «Геп-А-ин-Вак» при их однократном, без ревакцинации, применении.

Вместе с тем, в целом результаты вакцинопрофилактики показали ее преимущество над ИГП: уровень заболеваемости ГА в 1997 г. в ВВ уменьшился в сравнении с 1996 г. в 2,4 раза и составил 4,3 на 1000 военнослужащих, в районе конфликта уменьшился в 2,3 раза и составил 16,4 на 1000 военнослужащих, что коррелирует с опубликованными данными других исследователей [9].

На втором этапе новое пополнение в эндемичных районах также иммунизировали вакцинами «Хаврикс-1440» и «Геп-А-ин-Вак», однако не сразу по прибытии в часть, а через 5-6 месяцев службы (за 30 дней до убытия в район конфликта). В результате, среди военнослужащих находящихся в районе конфликта, уровень заболеваемости ГА уменьшился, и угроза возникновения эпидемических очагов была ликвидирована.

В 1999 г. с активизацией контртеррористической операции заболеваемость ГА в ВВ вновь увеличилась на 7,6% и составила 1,4 на 1000 военнослужащих, в районе конфликта - на 26% и составила 5,3 на 1000 военнослужащих. В эндемичных районах к концу 2000 г. и началу 2001 г., заболеваемость начала увеличиваться за счет не вакцинированного в первые 5-6 месяцев службы нового пополнения и сопровождалась возникновением эпидемических очагов.

Выход из создавшегося положения был найден по окончании  во второй половине 2000 г. контроля эпидемиологической эффективности вакцины «Аваксим», когда после ее однократного применения в одном из эндемичных районов больные среди иммунизированных не регистрировались  в течение 2 лет.

На третьем этапе новое пополнение иммунизировали вакциной «Аваксим»  в эндемичных районах сразу по прибытии в часть. В результате уровень заболеваемости ГА уменьшился в 3,2 раза и составил в 2002 г. 0,52 на 1000 военнослужащих, в районе конфликта уменьшился в 10,2 раза и составил 0,43 на 1000 военнослужащих [4].

При этом удельный вес больных ГА в районе конфликта в сравнении с 1996 г. (начала периода вакцинации) уменьшился в 4,2 раза, в  эндемичных районах - в 1,4 раза (Рис. 2) [4].

Рис 2. Распределение заболевших ГА по регионам дислокации ВВ МВД России в 2002г.


Среди заболевших ГА в 2002 г. в районе конфликта, 90% военнослужащих находилось там более 3 месяцев, 10% - от 1 до 3 месяцев, больных ГА среди военнослужащих, находившихся в районе конфликта менее 1 месяца не было (Рис. 3), что свидетельствовало об отсутствии завоза ВГА из ППД и о сохраняющемся неблагополучии по ГА в районе конфликта.

Рис 3. Структура заболевших ГА по срокам пребывания в районе конфликта в 2002г.


Военнослужащие из благополучных по ГА территорий при направлении в район конфликта вакцинопрофилактике ГА не подвергались. За неделю до убытия из ППД и в предсезонный период (август-сентябрь) в районе конфликта им проводилась ИГП. Это в какой-то степени снижало риск заражения ВГА в пути следования и в период сезонного подъема заболеваемости ГА. При регистрации случая ГА в таких коллективах, всех военнослужащих, подвергшихся риску заражения ВГА, иммунизировали вакциной «Аваксим».

При изучении эпидемического процесса ГА в воинских коллективах в эндемичных районах установлено, что среди неиммунизированных, при охвате однократной вакцинопрофилактикой более 80%, регистрировались только спорадические случаи ГА. Причем, при выявлении заболевшего ГА среди неиммунизированных, в таких коллективах ограничивались проведением только санитарно-гигиенических мероприятий.

Если охват однократной вакцинопрофилактикой в эндемичном районе не превышал 70%, среди неиммунизированных возникали эпидемические очаги ГА (Рис. 4).

Рис 4. Динамика заболеваемости ГА в воинском коллективе ВВ МВД России в эндемичном Районе в зависимости от охвата однократной вакцинацией


Развитие эпидемического процесса в районе конфликта среди неиммунизированных, из-за большой служебной миграции военнослужащих, не зависело от охвата вакцинопрофилактикой.