Комбинированные отхаркивающие препараты в практике врача-интерниста. Особенности препаратов Коделак Бронхо и Коделак Бронхо с чабрецом

Комментарии

Опубликовано в журнале:
«Справочник поликлинического врача», 2012, №11, с. 45-49 Н.П.Княжеская
Кафедра пульмонологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ, Москва

Острые и хронические заболевания легких сопровождаются нарушением отхождения мокроты: бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, трахеит, пневмония, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, абсцесс легких, бронхиальная астма, ателектаз легкого (вследствие закупорки бронхов слизистой пробкой). Появление мокроты связано с увеличением количества и изменением состава трахеобронхиального секрета, а также с нарушением механизмов его удаления. Бронхиальный секрет не только механически защищает эпителий от микробов, но и обладает бактериостатическими свойствами. Слой бронхиального секрета конденсирует вдыхаемый воздух, увлажняет, нормализует его температуру, осаждает и эвакуирует пылевые частицы, фиксирует микроорганизмы и их токсины. Следствием задержки мокроты являются мельчайшие ателектазы, что выражается функционально в нарушении перфузионно-вентиляционных соотношений. Таким образом, мукоцилиарный клиренс представляет собой важнейший механизм, обеспечивающий санацию дыхательных путей. В работе данного механизма участвуют цилиарные клетки, каждая из которых содержит около 200 ресничек, совершающих 230-260 колебательных движений в минуту. Скорость мукоцилиарного транспорта у здорового человека колеблется от 4 до 20 мм/мин, создавая минимальные временные условия (0,1 с) для контакта эпителиальной клетки с повреждающим фактором. Эвакуация слизи происходит равномерно и не раздражает кашлевые рецепторы. Продуктивный кашель свидетельствует о несостоятельности мукоцилиарного транспорта и необходимости подключения дополнительного механизма эвакуации бронхиального секрета за счет высокой скорости выдоха (5-6 л/с) при кашле [1].

Характеристики мокроты

Количество мокроты при разных патологических процессах колеблется от нескольких мл до 1-1,5 л в сутки. Очень часто при сборе анамнеза врачи обращают внимание на цвет мокроты, который определяется ее составом. Мокрота может быть бесцветной или иметь желтоватый оттенок, особенно при примеси гноя. Зеленоватый цвет свидетельствует о застое гнойной мокроты. Мокрота ярко-желтого, так называемого канареечного цвета бывает при наличии в ней большого количества эозинофилов, например при эозинофильном инфильтрате легкого или бронхиальной астме. Ржавый цвет мокроты чаще наблюдается при крупозной пневмонии в связи с появлением гематина, который освобождается при распаде эритроцитов, проникших в просвет альвеол путем диапедеза. Черная мокрота возможна при профессиональных заболеваниях, например, пневмокониозах, обусловленных вдыханием содержащей частицы угля пыли. Некоторые лекарственные средства (например, рифампицин) окрашивают мокроту в красноватый цвет. Обычно мокрота не имеет запаха. Гнилостный запах мокрота приобретает при абсцессе и гангрене легкого в результате развития гнилостной микрофлоры.

В состав мокроты, как и в состав нормального трахеобронхиального секрета, входят белки, преимущественно гликопротеины, углеводы, нуклеотиды и липиды. Большинство биохимических компонентов диффундируют из плазмы, но некоторые синтезируются в легких и бронхах, в частности сурфактант, секреторный иммуноглобулин А (IgA) и муцин. Муцины с высоким содержанием сиаловых кислот во многом определяют эластические свойства мокроты.

Кроме того, в мокроте постоянно присутствуют ингибиторы протеаз: а1-антитрипсин в свободной форме и в комплексе с протеолитическими ферментами лейкоцитов, a2-макроглобулин, антихимотрипсин, а также низкомолекулярные ингибиторы с широким спектром антипротеазной активности. Комплекс ингибиторов протеаз трахеобронхиального секрета предотвращает действие протеолитических ферментов бактериального, лейкоцитарного и макрофагального происхождения, освобождающихся в процессе воспаления.

По консистенции различают жидкую, густую и вязкую мокроту, по характеру - слизистую, слизисто-гнойную, гнойную и кровянистую. Слизистая мокрота - бесцветная, обычно вязкой консистенции. Слизисто-гнойная мокрота густая, может отходить при кашле в виде слепков бронхов. Гнойная мокрота наблюдается редко, например при прорыве эмпиемы плевры в просвет бронха. Кровянистая мокрота, содержащая прожилки или сгустки крови, или алую пенистую кровь, является признаком легочного кровотечения. Гнойная мокрота содержит значительное количество коллагеназы, эластазы и химотрипсиноподобных ферментов, которые способствуют расщеплению белковых макромолекул, улучшению реологических свойств мокроты и ее выделению. Однако эти ферменты при их избытке могут повреждать слизистую оболочку бронхов, паренхиму и эластические структуры легкого.

Скопление бронхиального секрета влияет не только на дренажную функцию бронхов, воздействуя на мукоцилиарный барьер, но и нарушает местные иммунологические процессы, входящие в комплекс защиты органов дыхания. Установлено, что при вязком бронхиальном секрете снижается содержание в нем секреторного IgA, что снижает местную иммунологическую защиту.

Состояние и количество бронхиального секрета, безусловно, влияет на обструкцию бронхов и мукоцилиарный клиренс. Представления о зависимости скорости транспорта мокроты от реологических свойств дают возможность объяснить механизмы формирования обструктивного синдрома вследствие нарушения процессов слизеобразования и ухудшения реологических характеристик бронхиального содержимого [1, 2].

Мокрота может быть жидкой. В этом случае она легко смещается по бронхиальному дереву, достигает кашлевых рецепторов, вызывает кашель - и легко откашливается. Вязкая мокрота плохо смещается из дистальных отделов воздухоносных путей, может фиксироваться на слизистой бронхов, и требуются значительные усилия или многократный кашель для ее отделения. Большинство больных отмечают улучшение после откашливания мокроты. В то же время недостаточно внимания уделяется рациональной терапии отхаркивающими средствами.

Отхаркивающие средства

В настоящее время в лечении острых и хронических заболеваний дыхательных путей широко применяется отхаркивающая и муколитическая терапия. При данных заболеваниях одним из первых и наиболее важных симптомов является кашель, при котором происходит удаление накапливающейся мокроты из дыхательных путей, так как изначально кашлевой рефлекс призван выполнять защитную функцию. В большинстве случаев требуется улучшение «дренажной» функции бронхиальных путей, в том числе и с помощью фармакологических средств. Среди препаратов, применяемых для удаления мокроты, выделяют 2 группы: стимулирующие отхаркивание (секретомоторные) и муколитические (бронхосекретолитические) [3-6]. Секретомоторные препараты усиливают физиологическую активность мерцательного эпителия и перистальтические движения бронхиол, способствуя продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в верхние. Этот эффект обычно сочетается с усилением секреции бронхиальных желез и некоторым уменьшением вязкости мокроты. Препараты этой группы условно делят на 2 подгруппы: рефлекторного и резорбтивного действия.

Средства рефлекторного действия (препараты термопсиса, истода, алтея и других лекарственных растений, натрия бензоат, терпингидрат и т.д.) при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка и рефлекторно усиливают секрецию бронхиальных желез. Ряд препаратов рефлекторного действия обладают резорбтивным эффектом: выделяются через дыхательные пути и вызывают усиление секреции и разжижение мокроты.

Препараты резорбтивного действия (йодид натрия и калия, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат и др.) оказывают эффект в основном при их выделении (после приема внутрь) слизистой оболочкой дыхательных путей, стимулируют бронхиальные железы и вызывают непосредственное разжижение (гидратацию) мокроты; в определенной мере они стимулируют также моторную функцию мерцательного эпителия и бронхиол. Особенно активно влияют на вязкость мокроты препараты йода. Определенным прорывом в разработке препаратов, влияющих на вязкость мокроты и обладающих мощным отхаркивающим действием, было создание синтетических муколитиков (ацетилцистеина, карбоцистеина, бромгексина, амброксола). Синтетические муколитики являются препаратами выбора при лечении кашля, вызванного заболеваниями нижних отделов дыхательных путей (трахеиты, бронхиты, пневмонии), в том числе и у детей с пониженным синтезом сурфактанта (ранний возраст, недоношенность, длительное течение бронхита, пневмонии, муковисцидоз, дефицит агантитрипсина).

Несмотря на принадлежность к одному классу лекарственных препаратов, муколитические препараты различаются по механизму действия. Так, ацетилцистеин способствует разрыву дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты. Бромгексин в печени подвергается деметилированию и окислению, часть метаболитов (амброксол) сохраняет активность. Амброксол по своим физико-химическим действиям близок к бромгексину, но отличается отсутствием метильной группы при атоме азота в боковой цепи и наличием гидроксила в параположении гексильного ядра. Таким образом, именно амброксол является активным метаболитом и действующим началом бромгексина [7-9].

В последнее время появились комбинированные отхаркивающие препараты, комплексно воздействующие на основные патогенетические звенья респираторных заболеваний. Такие препараты улучшают реологические свойства мокроты, показатели адгезии, способны облегчать выведение мокроты физиологическим путем. К таким препаратам относятся Коделак Бронхо и Коделак Бронхо с чабрецом эликсир.

Коделак Бронхо - комбинированный препарат с отхаркивающим, муколитическим и противовоспалительным действием. Эффекты препарата обусловлены фармакологическими свойствами входящих в его состав компонентов - амброксола, экстракта термопсиса, натрия глицирризината и натрия гидрокорбаната.

Амброксол по своему фармакологическому действию является муколитическим препаратом с выраженным отхаркивающим действием. Он разжижает мокроту, нормализирует соотношение серозного и слизистого компонентов мокроты, стимулирует выработку ферментов, расщепляющих связи между мукополисахаридами мокроты, стимулирует образование сурфактанта, что также нормализует реологические показатели мокроты, уменьшая ее вязкость и адгезивные свойства. Непосредственно стимулирует движение ресничек и препятствует их слипанию, способствуя эвакуации мокроты. Препарат также оказывает незначительное противокашлевое действие [9-11], что имеет большое значение в лечении целого ряда патологий, где нежелательно стимулировать кашлевой рефлекс.

Возможность совместного применения амброксола и антибактериальной терапии. Опубликованы результаты исследований, в которых изучалось взаимодействие амброксола с антибиотиками [10, 12]. Экспериментальные данные показали, что средние концентрации ампициллина, эритромицина и амоксициллина в легких крыс, получавших антибиотик + амброксол, на 23, 27 и 27%, соответственно больше, чем у крыс, получавших только антибиотик. Различия во всех случаях были статистически значимыми (рВлияние амброксола на сурфактант. Сурфактант - поверхностно-активное вещество липидно-белково-мукополисахаридной природы. Синтезируется в альвеолярных клетках, является антиателектазным фактором; он выстилает в виде тонкой пленки внутреннюю поверхность альвеол и обеспечивает стабильность альвеолярных клеток в процессе дыхания. Также защищает альвеолы от неблагоприятных факторов, способствует регулированию реологических свойств бронхолегочного секрета, улучшению его «скольжения» по эпителию, способствует снижению вязкости слизи, повышает текучесть мокроты и облегчает ее выделение из дыхательных путей [11, 19, 20].

Доказано, что амброксол способен увеличивать количество сурфактанта, повышая его синтез и тормозя распад в альвеолоцитах II порядка [9, 11].

По данным литературы известно о противовоспалительном и иммуномодулирующем действии амброксола. Препарат усиливает местный иммунитет, активируя тканевые макрофаги и повышая продукцию секреторного IgA, а также оказывая подавляющее действие на продукцию мононуклеарами медиаторов воспаления (интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли а, усиливает естественную защиту легких, увеличивая макрофагальную активность.

Амброксол обладает также противоотечным действием, что особенно важно при лечении воспалительных заболеваний легких [9, 20, 21]. Была показана способность амброксола подавлять высвобождение гистамина, лейкотриенов и цитокинов из лейкоцитов и тучных клеток, что способствует, по-видимому, уменьшению бронхиальной гиперреактивности, снижению вероятности провоцирования бронхоспазма и иммуномодулирующему эффекту [22-24].

Трава термопсиса ланцетного в официальной медицине применяется как эффективное отхаркивающее средство, так как она способствует повышению секреторной активности бронхиальных желез и усилению двигательной активности реснитчатого эпителия бронхиального дерева [9]. Именно благодаря этому мокрота становится более жидкой и легко эвакуируется из бронхиального дерева. Это способствует более быстрой и полноценной эвакуации мокроты из легких, и влажный кашель становится менее мучительным, а также устраняются предпосылки для размножения возбудителя в просвете бронхов и усиления воспалительного процесса.

Другими составляющими компонентами препарата являются натрия гидрокарбонат и натрия глицирризинат.

Натрия гидрокарбонат. Сдвигает показатель рН бронхиальной слизи в щелочную сторону, снижает вязкость мокроты, стимулирует моторную функцию мерцательного эпителия и бронхиол. Это способствует улучшению отхождения мокроты за счет уменьшения вязкости мокроты и стимуляции мерцательного эпителия бронхиального дерева.

Натрия глицирризинат оказывает противовоспалительное и противовирусное действие. Он также оказывает цитопротекторное действие благодаря антиоксидантной и мембраностабилизирующей активности. Глицирризинат потенцирует действие эндогенных глюкокортикостероидов, оказывая противовоспалительное и противоаллергическое действие. Благодаря выраженной противовоспалительной активности способствует уменьшению воспалительного процесса в дыхательных путях.

Коделак Бронхо выпускается в виде таблеток и показан при заболеваниях легких, сопровождающихся влажным кашлем: остром и хроническом бронхите, пневмонии, хронической обструктивной болезни легких, бронхоэктатической болезни.

Эликсир Коделак Бронхо с чабрецом также является комбинированным препаратом, обладающим отхаркивающим, муколитическим и противовоспалительным действием. В 5 мл препарата содержится амброксола гидрохлорид - 10 мг, натрия глицирризинат - 30 мг, жидкий экстракт чабреца - 500 мг. Фармакологические свойства амброксола и глицирризината были описаны выше.

Экстракт чабреца содержит смесь эфирных масел, обладающих отхаркивающим и противовоспалительным действием. Также обладает слабыми спазмолитическими и репаративными свойствами. Содержит масла - тимол и карвакрол, которые обладают бактерицидным действием, подавляют возбудителей, вызывающих инфекционные заболевания верхних и нижних дыхательных путей, способствуют отхождению мокроты. Также показана противогрибковая активность тимола.

Содержащиеся в чабреце флавоноиды при кашле оказывают противосудорожное действие.

Препараты из чабреца относятся к наиболее распространенным отхаркивающим средствам растительного происхождения [25].

Таким образом, комбинированные препараты Коделак Бронхо и эликсир Коделак Бронхо с чабрецом обладают следующими свойствами:

  • разжижают застойную вязкую мокроту;
  • ускоряют транспорт секрета;
  • повышают проникновение антибиотиков в очаги инфекции в дыхательных путях;
  • стимулируют образование эндогенного сурфактанта.

Коделак Бронхо является уникальным комбинированным препаратом, каждый компонент которого воздействует на определенное звено патогенеза кашля - амброксол обладает муколитическим эффектом, глицирризиновая кислота снижает воспаление в дыхательных путях, экстракт термопсиса (чабреца) обладает отхаркивающим действием. Важно отметить, что комбинированные препараты Коделак Бронхо имеют улучшенный профиль безопасности, так как содержат активные компоненты в субтерапевтических дозировках ввиду синергизма их действия.

Доказательная база применения препаратов Коделак Бронхо у взрослых

Для регистрации препарата Коделак Бронхо были проведены рандомизированные сравнительные клинические исследования в параллельных группах, в которых показано что препарат обладает большей эффективностью, чем монопрепарат муколитика амброксол.

В 2008 г. проведено исследование эффективности применения препарата Коделак Бронхо по сравнению с амброксолом у 40 взрослых пациентов 18-65 лет с обострением хронического бронхита [26]. Определены эффективность Коделака бронхо и его преимущества перед препаратом сравнения:

  • достоверно более значимое снижение интенсивности и выраженности кашля с 8-го дня терапии, меньшая продолжительность кашлевого периода
  • достоверное снижение выраженности бронхиального воспаления (по показателям цитограммы мокроты, рН, пероксида водорода в выдыхаемом воздухе)
  • более высокая субъективная оценка пациентами проведенной терапии кашля (о «значительном улучшении» заявили 90% принимавших Коделак бронхо, против 60% - принимавших амброксол)

Таким образом, по данным регистрационных КИ у взрослых, Коделак бронхо продемонстрировал достоверное преимущество по сравнению с амброксолом в терапии кашля у пациентов с обострением хронического бронхита и при острых заболеваниях нижних дыхательных путей, что обусловлено комплексным отхаркивающим и противовоспалительным механизмом действия препарата.

Заключение

Муколитическая терапия является важной составной частью комплексного лечения различных бронхолегочных заболеваний, но следует учитывать, что применение муколитических средств требует достаточной гидратации больного и должно сопровождаться использованием методов кинезиотерапии (массаж, постуральный дренаж, дыхательная гимнастика).

По результатам клинических исследований комбинированные отхаркивающие препараты Коделак Бронхо и Коделак Бронхо с чабрецом продемонстрировали свою эффективность и безопасность и могут быть рекомендованы к применению в практике при лечении респираторных заболеваний, сопровождающихся продуктивным кашлем.

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ КОДЕЛАК БРОНХО
Препарат следует принимать внутрь во время приема пищи.
Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 1 таблетке 3 раза в сутки.
Не рекомендуется применять препарат более 4-5 дней без назначения врача.

КОДЕЛАК БРОНХО С ЧАБРЕЦОМ
Принимают внутрь во время приема пищи, с небольшим количеством воды.
Взрослым и детям старше 12 лет - по 10 мл 4 раза в сутки. Детям в возрасте от 2 до 6 лет назначают по 2,5 мл 3 раза в сутки, в возрасте от 6 до 12 лет - по 5 мл 3 раза в сутки. Максимальная продолжительность лечения без консультации врача - 5 дней.
Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственного средства. Перед назначением препарата внимательно прочитайте инструкцию.

ЛИТЕРАТУРА
1. Чучалин АГ., Абросимов ВН. Кашель. Рязань, 2000.
2. Чучалин АГ. Болезни органов дыхания. Мед. газета 2000:43.
3. Дворецкий ЛИ., Дидковский НА Кашляющий больной. Cons. Med. 2003; 5 (10): 552-7.
4. Овчаренко СИ. Кашель: этиология, диагностика, подходы к лечению. Cons.Med. 2006; 8 (1): 552-7.
5. Моттур-Пильзон К., Гозалес Р. Принципы лечения острого бронхита у взрослых. Ежегодник по терапии. 2001; 134-518-20.
6. Cough. Understanding and treating a problem with many carnes. Am Coll Chest Physic 2000.
7. Виндхабер Р. Лекарственное растение 2006 года. Победителем избран тимьян. Фармацевтическая газета. 2006; 151: 17.
8. Грюнвальд Й, Хан Й.-М. Перечень лекарственных препаратов. Изд. 2. Штутгарт-Нью-Йорк, Тиме, 1998.
9. МашковскийМД.Лекарственные средства. Харьков: Торсинг, 1997.
10. Чучалин АГ, Княжеская НП., Кравченко НЮ. Место муколитического препарата Лазолван (амброксол) в клинической практике РМЖ2005;26.
11. Княжеская НП, Чучалин АГ. Обоснование выбора препарата для лечения кашлевого синдрома и заболеваний, сопровождающихся выделением мокроты. РМЖ. 2007; 18.
12. Braga PC. Antibiotic penetrability into bronchical mucus: Pharmocokinetics and Clinical considerations. Curr Therap Res 1991;49 (2): 300-27.
13. Paganin F, Bouvet O, Chanez P et al Evaluation of the effects of ambroxol on the ofloxacin concentrations in bronchial tissues in COPD patients with infectious exacerbation. Biopharm Drug Dispos 1995; 16: 393-401.
14. Peralta J, Poderoso JJ, Corazza C et al Ambroxol plus amoxicillin in the treatment of exacerbations of chronic bronchitis. Arzneimittelforschung 1987; 37:969-71.
15. Principi N, Zavattini G. Possibility of interaction among antibiotics and mucolytics in children. IntJPharm Res 1986; 5 (5): 369-72.
16. Spatola J et al. Influence of amoroxol on lung tissue penetration of amoxicilin. Arzneim.-forsch. Drug Res 1987; 37 (11): 8,956-66.
17. Wiemeyer JCM. Influence of ambroxol on broncho-pulmonary levels of antibiotics. Arzneim.-forsch. Drug Res 1981; 31 (1): 6,974-6.
18. Teramoto S. Effects of ambroxol on spontaneous or stimulated generation of reactive oxygen species by bronchoalveolar lavage cells harvested from patients with or without chronic obstructive pulmonary diseases. Pharmacology 1999; 59 (3): 135-41.
19. Fegiz G. Prevention by ambroxol of bronchopulmonary complications after upper abdominal surgery: double-blind Italian multicenter clinical study versus placebo. Lung 1991; 169: 69-76.
20. Romanini BM, Sandri MG, Tosi M et al Ambroxol for prophylaxis and treatment of bronchopulmonary complications after chest surgery. Int J Clin Pharmacol Res 1986; 6: 123-27.
21. Su X, Wang L, Song Y, Bai C. Ambroxol inhibitedproinflammatory cytokines, reduced lung inflammation and accelerated recovery from LPS- inducedALI. Intensive Care Med 2004; 30 (1): 133-40.
22. Gibbs BF, Schmutzler W, Vollrath IB. Ambroxol inhibits the release of histamine, leukotrienes and cytokines from human leukocytes and mast cells. Inflamm Res 1999; 48 (2): 86-93.
23. Lee CS, Jang YY, Song JS et al. Ambroxol inhibitsperoxynitrite-induced damage of alpha1-antiproteinase and free radical production in activated phagocytic cells. Pharmacol Toxicol 2002; 91 (3): 140-9.
24. Bianchi et al Ambroxol inhibits interleukin 1 and tumor necrosis factor production in human mononuclear cells. Agents Actions 1990; 31 (3-4): 275-9.
25. Монографии ВОЗ о лекарственных растениях, широко используемых в Новых независимых государствах (ННГ)/ Всемирная организация здравоохранения, Женева, 2010. - С. 395.
26. Отчет о клиническом исследовании «Открытое, рандомизированное, клиническое исследование III фазы по сравнительному изучению эффективности и безопасности применения препаратов Коделак® бронхо и Амбробене® в составе комплексной терапии пациентов с обострением хронического бронхита». ГОУ ВПО РГМУ на клинической базе ГКБ №57.М., 2008.
27. Отчет о клиническом исследовании «Открытое, рандомизированное, клиническое исследование III фазы по сравнительному изучению эффективности и безопасности применения препаратов Коделак® бронхо с чабрецом и Амбробене® у пациентов с малопродуктивным кашлем при острых респираторных заболеваниях». ГКБ №23 им. Медсантруд. М., 2009.

25 ноября 2014 г.
Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Яндекс.Метрика