Вакцинопрофилактика гепатита В: стратегия и тактикa
СтатьиОпубликовано в журнале:
Медицина для всех
№ 1, 2001 - »» МИР БЕЗ ГЕПАТИТОВ В НОВОМ ВЕКЕ
М.И. МИХАИЛОВ, член-корреспондент РАЕН, профессор, руководитель лаборатории
В соавторстве с И.В. ШАХГИЛЬДЯНОМ, В.В. РОМАНЕНКО "Вирусные гепатиты не утратят своего значения и будут привлекать пристальное внимание ученых всего мира и в XXI веке". Это слова академика РАМН Виктора Михайловича Жданова, они были сказаны почти 20 лет назад и сегодня по-прежнему остаются актуальными. Более того, можно утверждать, что проблема вирусных гепатитов стала одной из наиболее острых для многих стран мира и прежде всего для России.
Почему мы уделяем такое пристальное внимание гепатиту В?
Заболеть может любой человек любого возраста, не имеющий антител (анти-HBs) к поверхностному антигену вируса гепатита В (HBsAg). Острый гепатит В не всегда заканчивается выздоровлением и может привести к развитию хронического гепатита, цирроза и первичного рака печени. В некоторых случаях острый гепатит В имеет фульминантную (молниеносную) форму течения, часто с летальным исходом, несмотря на использование всех современных методов терапии.
Для гепатита В характерно длительное, иногда пожизненное, бессимптомное носительство вируса гепатита В (HBV) и его основного маркера - HBsAg. Считается, что сейчас в мире число таких носителей достигает 350 млн. Информация о числе носителей вируса гепатита В, живущих в России, противоречива и находится в интервале от 2 до 5 млн человек. Механизм, обеспечивающий длительное носительство вируса, - включение (интеграция) ДНК HBV в геном гепатоцита. Представление о влиянии но-сительства на здоровье пациента прошло эволюцию от трактовки носительства как "здорового" до патологического состояния. Установлено, что более 2/3 бессимптомных носителей имеют хронический гепатит с малой активностью (некоторые с высокой), несмотря на незначительное повышение активности сывороточных трансаминаз. По нашему мнению, у носителей HBV, у которых не удается выявить патологические изменения в ткани печени, влияние вируса опосредовано и его удастся выявить в дальнейших исследованиях. Установлено, что интеграция ведет к изменению функциональной активности близлежащих клеточных генов, которые могут привести к изменению жизнедеятельности инфицированных клеток. Интеграция может происходить не только в гепатоциты, но и в другие клетки: макрофаги, бластные клетки костного мозга, клетки эпителия желчных протоков, поджелудочной железы и т.д. Представляют интерес данные американских и японских исследователей, установивших, что у значительной части перенесших острый гепатит В с элиминацией HBsAg в гепатоцитах сохраняется интегрированная вирусная ДНК.
Значительное количество случаев микст-инфекций, когда пациент инфицирован двумя и более возбудителями одновременно, определяет внимание к вирусу гепатита В как фактору, оказывающему негативное влияние на течение заболевания. Так, хронический гепатит С, который в виде моноинфекции протекает скрыто и в течение нескольких лет, при присоединении гепатита В быстро прогрессирует в цирроз. ВИЧ-инфекция и СПИД при коинфекции гепатита В также имеют более тяжелое течение. Вероятно, гепатит В может оказывать негативное влияние и на течение некоторых соматических заболеваний. Несомненно, говоря о микст-инфекциях, необходимо напомнить, что такое тяжелое заболевание, как дельта гепатит, не может развиваться без репликации вируса гепатита В.
Какова современная стратегия профилактики гепатита В?
Вакцинация всего населения страны позволила бы быстро решить проблему гепатита В. Однако отсутствие необходимых средств на покупку вакцины против гепатита В и эпидемическая ситуация определяют необходимость разработки современной стратегии вакцинопрофилактики этой инфекции.
Современная стратегия определяет комплексный подход, направленный на все три звена эпидемического процесса: источники вируса (ранняя диагностика, выявление носителей HBV в службе переливания крови и отстранение их от донорства, лечение больных острым и хроническим гепатитом и другие мероприятия), разрыв путей передачи HBV (использование одноразового медицинского и лабораторного инструментария, противоэпидемические мероприятия в медицинских учреждениях, комплексные программы борьбы с наркоманией), защита восприимчивого населения (вакцинация против гепатита В). Сейчас нет необходимости доказывать, что вакцинация против гепатита В - наиболее эффективный инструмент в этой работе. Наличие рекомбинантных и доступных вакцин, обладающих высокой иммуногенностью и безопасностью, сделало реальным массовое их применение. Всемирная организация здравоохранения поставила цель добиться искоренения этого заболевания на протяжении нескольких поколений. Очевидно, что вакцинация всего населения страны позволила бы быстро решить проблему гепатита В. Однако отсутствие необходимых средств на покупку вакцины против гепатита В и серьезность эпидемической ситуации определяют необходимость разработки современной стратегии вакцинопрофилактики этой инфекции, реализация которой позволит остановить распространение гепатита В в кратчайшие сроки.
В настоящее время стратегия вакцинопрофилактики гепатита В может быть разработана только на основе объективных фактических данных, характеризующих современный этап развития эпидемического процесса гепатита В в нашей стране.
В последние 8 лет в России регистрируется бурный рост заболеваемости вирусными гепатитами, прежде всего гепатитами В и С. Так, если в 1992 году по России показатель заболеваемости острым гепатитом В составлял 18,1 на 100 тыс. населения, то в 1999 году он достиг 43,3. В 2000 году как в целом по стране, так и в отдельных регионах и городах сохранялся рост заболеваемости. Причем уровень заболеваемости острым гепатитом В в отдельных городах, зарегистрированный в 1999 году, имел чрезвычайно высокие показатели. Так, например, в городах Уральского региона (население которых более 500 тыс. человек) этот показатель достиг, соответственно, в Екатеринбурге - 193,4; Челябинске - 128,5; Тюмени - 79,8.
Анализ возрастной структуры заболевших острым гепатитом В установил, что наиболее поражаемыми являются подростки 15-19 лет и молодые люди 20-29 лет. Так, например, показатели заболеваемости в этих группах в Свердловской области достигли в 1999 году, соответственно, 32,9 и 33,7 в расчете на 10 тыс. каждой возрастной группы. Наиболее интенсивный рост заболеваемости имеет место среди учащихся ПТУ, техникумов и студентов вузов. Эти закономерности характерны и для других регионов России.
Прежде чем рассматривать, почему произошел взрывообразный рост заболеваемости гепатитом В, необходимо вспомнить, что заражение происходит при непосредственном попадании вируса в кровь естественными (вертикальная, или, более точно, перинатальная передача - от матери к ребенку; половой путь; передача при тесных бытовых "кровяных контактах") и искусственными (медицинские и немедицинские парентеральные манипуляции, переливание крови и плазмы, содержащих HBV) путями передачи возбудителя.
Несомненно, причины столь стремительного роста заболеваемости острым гепатитом В связаны с негативными социально-экономическими изменениями, произошедшими после развала СССР. Анализ путей передачи HBV среди заболевших острой инфекцией выявил увеличение доли случаев заболевания, связанных с парентеральным введением наркотиков. Например, если в Москве в 1994 году лишь в 16% случаев заражение НВ вирусом можно было связать с потреблением наркотиков, то к 1999 году эта доля составила 30,1%. Аналогичный рост показателей отмечен практически во всех регионах страны. Рост заболеваемости острым гепатитом В происходит параллельно с распространением наркомании. По данным официальной статистики, число страдающих наркоманиями, состоящими на учете в наркодиспансерах, в среднем по России (на 100 тыс. населения) увеличилось с 21,2 в 1991 году до 143,2 в 1999-м. Причем особенно интенсивно среди них растет доля подростков, злоупотребляющих наркотическими средствами.
Если учесть, что истинное число лиц, употребляющих психоактивные вещества, в несколько раз выше, становится ясно, что определение ситуации, данное журналистами как "наркотическая эпидемия" или "наркотический Чернобыль", не метафора. Заражение происходит в случаях применения ранее использованных шприцев, загрязненных кровью с HBV, растворов наркотических препаратов, в которые на стадии изготовления добавляли кровь, содержащую вирус, а также во время совместного их введения. Рассматривая прием наркотиков как наиболее частый путь передачи вируса гепатита В, необходимо помнить, что заразиться можно даже при первом введения наркотика.
Известно, что гепатит В относят к заболеваниям, передающимся половым путем (ЗППП). Это связано с тем, что при любых видах и формах половых контактов, когда один из партнеров имеет HBV, существует риск заражения. Доказательство полового пути передачи основывается на трех факторах: наличие вируса в половых секретах; распространение гепатита В в семье, особенно часто у супругов; повышенная частота выявления маркеров инфицирования вирусом гепатита В среди лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь, проституток и гомосексуалистов. Рост проституции и "либерализация половых отношений", то есть процессов, свидетелями которых мы являемся, создали почву интенсивного распространения гепатита В половым путем. Это подтверждают и данные анализа структуры путей передачи гепатита В. Доля полового пути передачи HBV также увеличивается, достигая в некоторых городах 13,7% (Екатеринбург) и даже - 51,5% (Москва).
Доля остальных путей передачи HBV, заражение в лечебно-профилактических учреждениях при проведении лечебных и диагностических парентеральных вмешательств, а также переливаниях крови и/или ее препаратов уменьшились благодаря реализации мероприятий, проводимых в медицинских учреждениях (прежде всего оснащение их одноразовым инструментарием), и улучшению качества диагностических препаратов для выявления HBsAg. Удается снизить и риск перинатального пути передачи вируса от матери ребенку благодаря внедрению вакцинации новорожденных и детей первого года жизни.
Анализируя пути передачи НВ вируса, можно сделать вывод, что в настоящее время центральное место в распространении гепатита В занимают лица молодого возраста, злоупотребляющие приемом психоактивных веществ. Однако было бы неправильно все упрощать, сосредоточивая внимание только на этой группе, не указывая на интенсификацию других путей передачи. Ситуацию с наркоманией и связанное с ней распространение гепатита В можно образно сравнить с цепной реакцией. Помимо того что происходит распространение гепатита В среди наркоманов, они активно вовлекают в свой круг неупотребляющих психоактивные вещества. Вступая в половые контакты, находясь в семье, они подвергают опасности своих близких, рожая детей, увеличивают риск перинатального инфицирования, посещая медицинские учреждения, подвергают риску инфицирования медицинских работников и других пациентов. Все это определяет необходимость комплексного подхода для разработки современной тактики вакцинопрофилактики.
Универсальная тактика вакцинопрофилакгики гепатита В
На наш взгляд, современный период вакцинации против гепатита В коренным образом отличается от ситуации, которая была несколько лет назад.
Складывается общественное мнение о необходимости защиты от гепатита В при помощи вакцинации. Вместе с тем вопросы, как наиболее быстро и с наименьшими затратами остановить рост и снизить заболеваемость гепатитом В, остаются актуальными для многих регионов страны.
Сейчас очевидны преимущества универсальной тактики вакцинопрофилактики гепатита В. Она включает вакцинацию новорожденных, подростков и лиц, относящихся к группам повышенного риска инфицирования вирусом гепатита В, прежде всего медицинских работников. Каждому региону в условиях нехватки средств приходится самостоятельно решать вопросы вакцинoпрофилактики, определяя тактику, позволяющую быстро добиться снижения заболеваемости, исходя из имеющихся финансовых средств, так как Министерство здравоохранения России взяло на себя с 1999 года обеспечение вакциной только новорожденных детей.
НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского совместно сo Свердловским областным центром ГСЭН в последние четыре года проводили работу по реализации универсальной программы в одном из городов Свердловской области (г. Верхняя Пышма). С 1996 года вакциной Энджерикс-В были провакцинированы подростки в возрасте 13-17 лет, все новорожденные и медицинские работники. За четыре года реализации программы охвачены вакцинацией 74,9% подростков 13-17 лет, 46,4% лиц в возрасте 18-19 лет (иммунизированные в возрасте 16-17 лет), 67,5% детей с момента рождения до 4 лет включительно и 96,6% медицинских работников.
Через три года после начала массовой вакцинации общая заболеваемость острым вирусным гепатитом В снизилась почти в 3 раза, а среди подростков 13-17 лет - почти в 7 раз. Вместе с тем в возрастных группах 20-29 и 30-39 лет в 1998-1999 годах показатели заболеваемости увеличились, определив ее общий рост. Исходя из этого, можно сделать вывод, что в период резкой интенсификации передачи вируса гепатита В вакцинация по универсальной программе, включающей только возрастную группу 13-17-летних, в некоторых регионах не может привести к стабильному снижению общего показателя заболеваемости. Учитывая эти полученные данные, в г. Верхняя Салда была оценена эпидемиологическая эффективность универсальной тактики вакцинопрофилактики с дополнительной вакцинацией взрослого населения 18-30 лет (охват 21%). Анализ динамики заболеваемости за время проведения этой программы выявил, что за 2,5 года общий уровень заболеваемости гепатитом В снизился со 130 на 100 тыс. населения в 1997 году до 39,4 в 1999-м.
Несомненно, вакцинация подростков наряду с новорожденными детьми является ключевым звеном в системе вакцинопрофилактики гепатита В. Правомерность этого подхода подтверждена результатами такого построения вакцинации в Москве, Иркутске, Екатеринбурге, Челябинске и других городах, где удалось приостановить рост заболеваемости гепатитом В. Нет сомнения, что реализация универсальной тактики вакцинопрофилактики в сочетании с активными мероприятиями по снижению наркомании - наиболее эффективный путь борьбы с этим заболеванием.
Что нас ждет в ближайшее время?
Опыт, накопленный на отдельных территориях страны, свидетельствует, что вакцинация позволяет надежно защитить от гепатита В. Случаи, когда человек, получивший полный курс вакцинации, заболевал гепатитом В, крайне редки и регистрируются только у лиц, не ответивших выработкой антител. В наших исследованиях было продемонстрировано, что 96% привитых отвечают выработкой антител в защитной концентрации (10 МЕ/л и более). При анализе концентрации антител среди вакцинированных подростков средняя концентрация HBs составила 1718,1 МЕ/л. На протяжении многих лет (5-10-летнее наблюдение) происходит снижение концентрации антител вплоть до уровней, недоступных к определению при помощи применяемых тест-систем. Так, через 4 года доля таких подростков составила 6,5%. Возникает вопрос о необходимости введения бустерной дозы. Считается, что все лица, первоначально ответившие на вакцинацию выработкой антител, обладают иммунной памятью на введенный вакцинный HBsAg. Экспериментально выявлена связь между специфической лимфопролиферацией (Т-клеточная активность), гуморальным ответом in vivo (HBs IgG) и иммунной памятью. Лица, ответившие выработкой антител на полный цикл вакцинации, и даже те из них, у кого в последующие годы anti-HBs исчезают, по крайней мере в течение 15 лет защищены от клинически значимой HBV-инфекции. Из этого следует вывод, что иммунокомпетентные лица не нуждаются в бустерной иммунизации. В то же время лицам с ослабленным иммунитетом, как только у них концентрация антител становится ниже 10 МЕ/л, должна быть введена дополнительная доза вакцины. По нашему мнению, сотрудникам практического здравоохранения бустерной иммунизация должна проводиться строго в сроки, указанные в инструкции, прилагаемой производителем к вакцинному препарату.
И все же, чего мы можем ожидать от вакцинации в ближайшие 10-15 лет при реализации универсальной тактики вакцино-профилактики? Основными итогами программ вакцинопрофилактики, проводимых в некоторых странах, можно считать не только значимое снижение заболеваемости острым гепатитом В, но и уменьшение числа регистрируемых случаев хронического гепатита и первичного рака печени, значительное снижения уровня носительства HBsAg у населения.
Особый интерес представляют данные по странам, где эта работа продолжается уже более 15 лет. Так, например, в Италии на территории, гиперэндемичной по гепатиту В (Южная Италия, Afragola), реализация программы по вакцинации всех новорожденных осуществляется на протяжении 17 лет. Исходно (1987 год) заболеваемость гепатитом В составляла 63 случая на 100 тыс. человек, через 5 пет после начала вакцинации - всего 1 но 100 тыс., а в последние 2 года случаи острого гепатита В не зарегистрированы. Частота выявления HBsAg и анти-HBs в популяции в 1978 году составляла 13,4% и 66,9%, а в 1999 году - 1,85% и 22,8%, соответственно. Снижение частоты носительства HBsAg произошло во всех группах населения. Кроме того, уменьшилась доля HBV-инфекции среди больных с хронической патологией печени (12,2% в 1999 году против 48% в 1982 году). Уменьшение уровня носительства HBV в популяции также приводит к снижению риска заражения невакцинированных лиц., так как резко уменьшится число потенциальных источников HBV инфекции.
Мы не сомневаемся, что реализация универсальной тактики вакцинопрофилактики в России - единственный путь эффективной защиты населения от гепатита В, которым мы должны пройти.
ИНФОРМАЦИЯ ВОЗ
Во всем мире приблизительно у 2 млрд. людей выявляются маркеры вируса гепатита В (HBV). Из них около 350 миллионов являются хроническими носителями этого вируса, что составляет свыше 5%. Около 1 миллиона вирусоносителей умирает ежегодно от осложнений, цирроза или рака печени. Даже в странах, где уровень распространенности HBV инфекции ниже среднего, груз этого заболевания все еще остается весьма ощутимым. К примеру, в США проживает приблизительно 1,25 миллиона вирусоносителей, 4000-5000 из них ежегодно умирает. За год количество случаев острого гепатита В в Соединенных Штатах превышает заболеваемость другими прививаемыми инфекциями, вместе взятыми.
