Артериальная гипертония

Статьи

Всероссийское научное общество кардиологов. Москва 2011

Предыдущий раздел | Содержание | Следующий раздел

10. Артериальная гипертония

АГ – важнейший ФР ССЗ, главным образом, определяющий высокую смертность в нашей стране. Величина АД рассматривается как один из элементов системы стратификации общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска, является определяющей, в силу своей высокой прогностической значимости и наиболее регулируемой переменной.

Повышению АД способствует ряд факторов, тесно связанных с ОЖ: неправильное питание, курение, недостаток ФА, психоэмоциональное перенапряжение. АГ развивается в 6 раз чаще у лиц, питающихся нерационально, злоупотребляющих жирной и соленой пищей, алкоголем, имеющих избыточную МТ. Существуют два способа борьбы с высоким АД – немедикаментозный (коррекция ОЖ) и лекарственная терапия.

Немедикаментозные методы лечения АГ помогают снизить АД (таблица 10), уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах (АГП) и максимально повысить их эффективность, благоприятно влияют на имеющиеся ФР, обеспечивают первичную профилактику АГ у пациентов с высоким нормальным АД и у имеющих ФР.

Таблица 10. Влияние изменения ОЖ на величину АД

Изменение образа жизни	Снижение АД, мм рт. ст.
Уменьшение веса на 1 кг	2
Ограничение потребления поваренной соли до 5 г/сутки	5
Увеличение потребления фруктов и овощей	7
Повышение физической активности	5
Ограничение алкоголя	4
Отказ от курения	5

Первичная профилактика АГ основана на мероприятиях по изменению ОЖ. Немедикаментозные методы включают в себя:

отказ от курения;
нормализация массы тела (ИМТ снижение потребления алкогольных напитков: увеличение физической нагрузки – регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30–40 мин не менее 4 раз в неделю;
снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут;
изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров.

У больных, уже имеющих повышение АД, важна вторичная профилактика развития ССО. В большом количестве рандомизированных исследований доказана высокая эффективность антигипертензивной терапии для снижения риска развития ССО и смерти от них.

При лечении больных АГ важно достигать целевого уровня АД менее 140/90 мм рт.ст. У пациентов с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снизить АД до 140/90 мм рт.ст. и менее, в течение 4 недель. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости, рекомендуется снижение АД до 130/80 мм рт.ст. и менее.

При достижении целевых уровней АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения САД до 110 мм рт.ст. и ДАД до 70 мм рт.ст., а также следить за тем, чтобы в процессе лечения не происходило увеличения пульсового АД у пожилых пациентов, главным образом за счет снижения ДАД.

После оценки общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента. Важнейшими ее аспектами являются решения о целесообразности и выборе медикаментозной терапии. При определении показаний к антигипертензивной терапии следует учитывать степень сердечно-сосудистого риска и величину АД. Степень сердечно-сосудистого риска служит основным показанием для назначения АГП (таблица 11).

Таблица 11. Тактика ведения больных АГ в зависимости от риска ССО

ФР, ПОМ и АКС	Артериальное давление (мм рт. ст.)
ФР, ПОМ и АКС	Высокое нормальное 130-139/85-89	АГ 1-й степени 140-159/90-99	АГ 2-й степени 160-179/100-109	АГ 3-й степени ≥180/110
Нет ФР	Снижения АД не требуется	Изменение ОЖ на несколько месяцев, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию	Изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию	Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию
1-2 ФР	Изменение ОЖ	Изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию	Изменение ОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать лекарственную терапию	Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию
≥3 ФР, ПОМ, МС, СД	Изменение ОЖ + начать лекарственную терапию	Изменение ОЖ + начать лекарственную терапию	Изменение ОЖ + начать лекарственную терапию	Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию
АКС	Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию	Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию	Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию	Изменение ОЖ + немедленно начать лекарственную терапию

Примечание: ПОМ – поражение органов-мишеней, АКС – ассоциированные клинические состояния, МС – метаболический синдром, СД – сахарный диабет.

Количество назначаемых АГП зависит от исходного уровня АД и величины сердечно-сосудистого риска (Приложение 10). Монотерапия на старте лечения может быть выбрана для пациентов с небольшим повышением АД и низким или средним риском. Комбинация двух препаратов в низких дозах должна быть предпочтительна у больных с высоким или очень высоким риском ССО (Приложение 9).

Для антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов АГП: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), антагонисты кальция (АК), β-адреноблокаторы (β-АБ) и диуретики. В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться α-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов. Основываясь на результатах многоцентровых, рандомизированных исследований, можно полагать, что ни один из основных классов АГП не имеет существенного преимущества в плане снижения АД. Вместе с тем, в каждой конкретной клинической ситуации необходимо учитывать особенности действия различных АГП. Например, для замедления темпа прогрессирования поражения органов-мишеней и возможности регресса их патологических изменений хорошо зарекомендовали себя ИАПФ и БРА. Из важных особенностей ингибиторов АПФ, в частности рамиприла, следует отметить его способность снижать вероятность развития ССО при высоком и очень высоком сердечно-сосудистом риске не только у больных АГ, но также у лиц с высоким нормальным и даже нормальным АД. За последние 4 года показания к применению БРА существенно расширились. К ранее имевшимся показаниям (нефропатия при СД типа 2, диабетическая микроальбуминурия, протеинурия, гипертрофия левого желудочка, кашель при приеме ИАПФ) добавились такие позиции как ХСН, перенесенный ИМ, мерцательная аритмия, МС и СД. У пациентов с высоким и очень высоким риском развития ССО показано назначение телмисартана даже при высоком нормальном АД. Среди всех БРА только для него доказана способность снижать частоту развития всех ССО при отличной переносимости лечения.

Помимо монотерапии, при лечении АГ используются комбинации из двух, трех и более АГП. Комбинированная терапия имеет много преимуществ: усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия препаратов на патогенетические механизмы развития АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД; уменьшение частоты возникновения побочных эффектов, как за счет меньших доз комбинируемых АГП, так и за счет взаимной нейтрализации этих эффектов; обеспечение наиболее эффективной органопротекции, уменьшение риска и числа ССО.

Комбинации двух АГП делят на следующие группы: рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям АГП. К ним относятся: ИАПФ или БРА+диуретик; ИАПФ или БРА+АК; дигидропиридиновый АК+β-АБ; АК+диуретик; β-АБ+диуретик; β-АБ+α-адреноблокатор. Для комбинированной терапии АГ могут использоваться как нефиксированные, так и фиксированные комбинации препаратов. К рекомендуемым комбинациям трех АГП относятся: ИАПФ или БРА+дигидропиридиновый АК+β-АБ; ИАПФ или БРА+АК+диуретик; ИАПФ или БРА+диуретик+β-АБ; дигидропиридиновый АК+диуретик+β-АБ.

Снижение риска развития ССО прямо пропорционально длительности антигипертензивной терапии. Поэтому лечение АГП должно проводиться неопределенно долго. В реальной клинической практике только 21,5 % больных достигает целевого уровня АД. Повышение приверженности антигипертензивной терапии и достижение контроля АД у большинства пациентов – основная задача, которую необходимо решить для максимально возможного снижения риска ССО.

Более подробно различные аспекты лечения и профилактики АГ представлены в Национальных рекомендациях “Диагностика и лечение артериальной гипертонии” 2008 года [168].

Предыдущий раздел | Содержание | Следующий раздел

1 декабря 2012 г.

Артериальная гипертония

Комментарии