Монурал - правильный выбор в лечении неосложненной инфекции нижних мочевыводящих путей
Статьи Член-корреспондент РАМН, профессор Ю.Г. Аляевпрофессор А.З. Винаров
Острый цистит - гнойно-воспалительный процесс слизистой мочевого пузыря, который возникает при отсутствии структурных изменений в почках и мочевыводящих путях, а также у пациентов без серьёзных сопутствующих заболеваний.
Для острого цистита характерен рост монокультуры микроорганизмов.
Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные энтеробактерии (в основном Escherichia coli) и коагулазонегативные стафилококки.
В результате проведенного в России многоцентрового исследования было установлено, что острый цистит в 80% случаев вызывала Escherichia coli, в 8.2% - Proteus spp., в 3,7% - Klebsiella spp., в 3% -Staphylococcus saprophyticus, в 2.2% -Enterobacter spp., в 0.7% - Pseudomonas aeruginosa и др.
Этиологическая структура возбудителей острого цистита
| Возбудитель | Больные (n=200) | |
| абс. | % | |
| E.coli | 158 | 79 |
| S.saprophyticus | 22 | 11 |
| Proteus mirabilis | 7 | 3,5 |
| S.epidermidis | 7 | 3,5 |
| Enterococcus sp. | 6 | 3,0 |
| Всего | 200 | 100 |
Крупнейшее международное исследование в 252 клиниках 16-ти стран Европы и Канады - ECO-SENS Project завершилось в 2002 году.
Были обследованы 4734 женщины с неосложненной инфекцией мочевых путей.
Escherichia coli выявлена у 77,7 % больных, Proteus mirabilis у 5.2 %, Klebsiella spp.у 2,8 %, другие Enterobacteriaceae в 3.9%, Staphylococcus saprophyticus - 4,6 %, другие микроорганизмы у 5,8 % пациенток.
Важнейшим фактором вирулентности уропатогенных штаммов E.coli и других микробов семейства Enterobacteriaceae следует считать их способность к адгезии к уротелию с помощью:
В последние годы отмечена возрастающая распространенность уропатогенных штаммов E.coli. устойчивых к широко используемым в настоящее время антибактериальным препаратам.
Штаммы Escherichia coli, устойчивые к ампициллину встречаются в 33,3% случаев,
В исследовании ECO-SENS Project среди штаммов E.coli 42 % обладали резистентностью к одному и более из 12 исследованных антимикробных препаратов.
Отсутствие чувствительности к ампициллину в 29,8 % случаев, сульфаметоксозолу в 30,3 % наблюдений и триметоприму у 15,6 % выделенных штаммов микроорганизмов.
Необходимо помнить, что прием антибактериального препарата нецелесообразен в связи с недостаточной эффективностью при резистентности к нему в популяции более 15-20 % штаммов микроорганизмов.
Острый неосложненный цистит
Задачи лечения
Эти задачи могут быть адекватно реализованы с помощью короткого курса антибиотикотерапии
Острый неосложненный цистит
Как долго лечить антибиотиком?
Продолжительность антибиотикотерапии при различных видах инфекции мочевыводящих путей
| Вид инфекции | Продолжительность лечения антибиотиком |
| Острый неосложненный цистит у женщин | Короткий курс до 3 дней. Монодозная терапия Монуралом. |
| Неосложненный пиелонефрит | 7-14 дней |
| Осложненная инфекция мочевыводящих путей | 7-14 дней, иногда до 21 дня Обязательно удаление причины |
Терапия острого неосложненного цистита короткими курсами (до 3-х дней) или одной дозой является адекватной, а более длительная терапия не имеет никаких преимуществ.
Триметоприм и его комбинации с сульфаниламидами (ко-тримоксазол) остаются одними из наиболее часто используемых в лечении острого цистита.
Оптимальная продолжительность терапии острого цистита ко-тримоксазолом составляет 3 дня по 960 мг 2 раза в сутки.
В исследовании ECO-SENS Project в некоторых Европейских странах ( Ирландии, Испании, Люксембурге,Португалии) резистентные к ампициллину и сульфаниламидам штаммы E.coli были выявлены более чем у 40 % больных, а штаммы устойчивые к триметоприму/сульфаметоксазолу и триметоприму более чем в 20 % наблюдений.
Фторхинолоны
Норфлоксацин (период полувыведения 3-4 часа) для лечения острого цистита рекомендуется принимать по 400 мг 2 раза в день - 3 дня
Ципрофлоксацин и офлоксацин - по 100 мг 2 раза в день - 3 дня K. Naber, 2004.
В исследовании ECO-SENS Project в Испании и Португалии отмечено значительное возрастание резистентности штаммов E.coli к фторхинолонам: более 25 % к налидиксовой кислоте и более 15 % штаммов устойчивых к ципрофлоксацину.
В исследовании ECO-SENS Project устойчивость штаммов E. coli к ко-амоксиклаву, нитрофурантоинам, гентамицину, ципрофлоксацину и фосфомицину трометамолу (Монуралу) была отмечена менее чем у 3 % пациентов.
Однократный прием 3 г фосфомицина трометамола (Монурала) может быть рекомендован для терапии острого неосложненного цистита.
В качестве монодозной терапии острого неосложненного цистита лишь фосфомицина трометамол может быть эффективным.
Динамика симптомов острого цистита на фоне традиционной терапии фосфомицина трометамолом по 3 г дважды через 24 часа
| Показатель (n=60) | Исходно | 3-й день | 7-ой день | |||
| абс | % | абс | % | абс | % | |
| Дизурия | 60 | 100 | 12 | 20 | 1 | 1,6 |
| Боль в надлобковой области | 32 | 53 | 4 | 7 | 0 | 0 |
| Лейкоцитурия | 59 | 98 | 35 | 58 | 3 | 5 |
| Гематурия | 4 | 7 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Бактериурия (103 и более КОЕ/мл) | 37 | 61,6 | 2 | 3,4 | 1 | 1,6 |
Динамика симптомов острого цистита на фоне монодозной терапии фосфомицина трометамолом 3 г однократно.
| Показатель (n=80) | Исходно | 3-й день | 7-ой день | |||
| абс | % | абс | % | абс | % | |
| Дизурия | 80 | 100 | 17 | 21 | 1 | 1,3 |
| Боль в надлобковой области | 48 | 60 | 4 | 5 | 0 | 0 |
| Лейкоцитурия | 80 | 100 | 38 | 48 | 3 | 4 |
| Гематурия | 4 | 5 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Бактериурия (103 и более КОЕ/мл) | 61 | 76 | 4 | 5 | 1 | 1,3 |
При адекватной монодозной терапии острого неосложненного цистита эрадикация возбудителя происходит в течение нескольких часов, но воспалительный процесс уротелия может продолжаться, поэтому только у 1/3 пациенток клинические симптомы исчезают в течение суток, а у 50% оставшихся больных - в течение 2-х дней. Больные должны быть предупреждены об этом.
Комплайнс
Наиболее частая причина нарушения приверженности лечения - сложный режим приема препарата (соблюдение часового промежутка, длительная по времени терапия и т.д.).
Однократное назначение монурала является простым и удобным для пациента, позволяет не только обеспечить выполнение врачебных рекомендаций, но и улучшить качество жизни.
В чем же особенности и преимущества фосфомицина трометамола в терапии неосложненной инфекции мочевыводящих путей ?
Фосфомицина трометамол обладает:
Механизм действия Монурала
Фосфомицин подавляет активность пирувилтрансферазы - цитоплазматического фермента, который катализирует первый этап биосинтеза пептидогликана бактериальной стенки.
Фармакокинетика Монурала
Биодоступность % - 60
Связь с белками - 0
Почечная экскреция - Более 95% в неизмененном виде
C max (мкг/мл) - Более 3500
T 1/2 - 4 часа
Микроорганизмы МПК90 мкг/мл
Escherichia coli 8
Klebsiella spp. 64
Proteus mirabilis 16
Pseudomonas spp. 128
Staphylococcus aureus 4
Enterococcus faecalis 128
Средний уровень концентрации фосфомицина в моче в мкг/мл после однократного перорального приема (3 г)
Фармакокинетика Монурала
!!!! Концентрации препарата в моче, превышающие МПК для E Coli, сохраняются в течение 10 суток.
Адгезия
Влияние Монурала на бактериальную адгезию
МПК 90 фосфомицина для большинства бактерий вызывающих острый цистит 128 мкг/мл.
Резистентность E. coli к основным антибиотикам, используемым для лечения инфекций нижних мочевых путей (ECO-SENS проект 2002)
Чувствительность выделенных культур к фосфомицину трометамолу
| Возбудитель | Количество штаммов, чувствительных к фосфомицину, % |
| E.coli | 100 |
| S.saprophyticus | 100 |
| Proteus mirabilis | 80 |
| S.epidermidis | 100 |
| Enterococcus sp. | 100 |
Данные по резистентности уропатогенных штаммов E.Coli, выделенных у пациентов с амбулаторными НИНМП ( в % )
| Антибиотик | АРИМБ (117) | АРМИД (428) | UTIAP (330) |
| Фосфомицин | 0 | 0 | 0 |
| Ампициллин | 31.6 | 37.1 | 51.5 |
| Ко-амоксиклав | 3.4 | 2.6 | 3.9 |
| Цефуроксим | 3.4 | 2.4 | 3.9 |
| Цефотаксим | 1.7 | 1.2 | - |
| Норфлоксацин | - | - | 7 |
| Ко-тримоксазол | 14.5 | 21 | 35.5 |
| Нитрофурантоин | 4.3 | 1.2 | - |
| Налидиксовая кислота | - | 7 | 7 |
| Ципрофлоксацин | - | 4.3 | - |
Резистентность штаммов E.coli мочевых путей к фосфомицину на протяжении длительного периода времени.
| Страна | Год | Количество штаммов | % резистентных штаммов |
| USA | 1999 | 1097 | 0 |
| Germany | 2000 | 1163 | 0 |
| UK | 2000 | 246 | 0.4 |
| France | 1989-2000 | 4702 | 0.4-1.9 |
| France | 2000 | 234 | 0.4 |
| Greece | 2000 | 72 | 1.4 |
| Spain | 2000 | 92 | 0 |
| Spain | 2001 | 1580 | 1 |
| Italy | 1990-2000 | 963 | 1 |
Kahlmeter, JAC, 2000; Daza et al., 2001; Marchese et al., in preparation, 2003
Почему к монуралу не вырабатывается резистентность?
Биофильмы уропатогенов при остром неосложненном цистите
Недавние исследования позволяют полагать, что даже при остром неосложненном цистите E. coli могут образовывать биофильмы, препятствующие адекватному антимикробному воздействию многих антибиотиков.
Выживание E.coli (4 штаммов) в биофильмах после 24 часовой экспозиции с фосфомицином.
Безопасность и переносимость
4278 пациентов, включая детей и беременных женщин показали хорошую переносимость фосфомицина.
побочные явления
Федеральное агентство по контролю над медикаментами, косметическими средствами и пищевыми продуктами США включило фосфомицина трометамол в категорию В, поэтому при необходимости препарат можно принимать во время беременности.
Ни у одной из 140 пациенток не было, каких-либо побочных реакций при приеме фосфомицина трометамола, что свидетельствует о его высокой безопасности. В тоже время более длительные курсы лечения (более 5-7 дней) фторхинолонами или ко-тримоксазолом заметно увеличивают частоту побочных реакций.
Нежелательные явления, связанные с лечением НИНМП фосфомицином и другими антибиотиками
Среди наших пациенток не было беременных, но известно, что фосфомицина трометамол высокоэффективен в 96 % случаев и безопасен у беременных с острым неосложненным циститом и при асимптоматической бактериурии.
ВЫВОДЫ:
При острых неосложненных циститах монурал (фосфомицина трометамол) безусловно является ПРАВИЛЬНЫМ ВЫБОРОМ - вследствие:
