Фармако-экономическая характеристика объемозамещающей терапии у больных с патологией гемостаза
Статьи Опубликовано в журнале:Вестник интенсивной терапии, 2007 г, №4. Инфузионно-трансфузионная терапия
А.Ю. Буланов ГУГНЦРАМН, Москва
Сложно назвать критическое состояние, в патогенезе которого так или иначе не участвовала бы гиповолемия. Другой значимой причиной критической патологии являются нарушения гемостаза. Так, по данным ряда исследователей у 20% пациентов отделений интенсивной терапии отмечается тромбоцитопения менее 100х109/л, а у 10% больных - критическая тромбоцитопения менее 50x109/л [1]. Кроме того, среди пациентов отделений интенсивной терапии нередко встречаются больные с исходной патологией гемостаза. Так, например, частота патологии фактора Виллебранда в популяции достигает 1 на 100, и в 95% случаев заболевание протекает в скрытой форме.
В условиях сочетания гиповолемии и нарушений гемостаза актуально обсуждение трех возможных принципов объемозамещающей терапии:
1) преимущественное использование свежезамороженной плазмы как естественного коллоидного раствора, содержащего компоненты системы гемостаза;
2) преимущественное использование синтетических коллоидно-осмотических растворов (КолР);
3) изолированная инфузия кристаллоидов (КрР).
В качестве критериев сравнения и выбора целесообразно использовать показатели результативности медицинских технологий - действенность, клиническая эффективность, безопасность и экономическая эффективность, определяемая на основании методов фармако-экономического анализа [2].
С позиций стабилизации системы гемостаза более предпочтительным является использование свежезамороженной плазмы (СЗП). Вместе с тем, по современным представлениям, закрепленным в рекомендациях ВОЗ, гиповолемия не входит в список показаний для трансфузий СЗП. Тем не менее, в ряде случаев этой трансфузионной среде сохранена и функция объемозамещения: речь идет о тех ситуациях, когда использованная доза синтетических КОР достигла максимальной безопасной, а потребность в применении коллоидов остается, а также в ситуациях, когда использование синтетических препаратов противопоказана, например, у пациентов с декомпенсированны ми нарушениями гемостаза с клинико-лабораторными проявлениями геморрагического синдрома. У этих больных применение СЗП в качестве коллоидного объемозамещающего раствора оправдан. В других случаях нарушений в системе гемостаза замена СЗП альтернативными растворами вполне обсуждаема. В пользу их использования свидетельствуют следующие аргументы:
Серьезным осложнением применения CPG является трансфузионно-обусловленное поражение легких (transfusion-related acute lung injury - TRALI), впервые описанное M. Popovsky в 1983 г [3]. Это довольно редкое осложнение (частота от 0,001 до 0,04% трансфузий), но в развитых странах, где система профилактики трансфузионных инфекций более эффективна, именно одно выходит на первый план и определяет, в частности, смертность от трансфузионных осложнений. Клинически протекая сходно с РДСВ, осложнение развивается через 4-6 ч после трансфузии и проявляется отеком легких, тяжелой гипоксемией, нередко гипотензией. Рентгенологически выявляются облако-видные тени в легких. Патогенез обусловлен попаданием в кровь донорских гранулоцитов, HLA-антител и компонентов системы комплемента.
Прогноз при трансфузионно-обусловленном поражении легких более благоприятен, чем при дистресс-синдроме (смертность 5-10% в отличие от 50-60% при РДСВ). Специфической терапии не предложено. Действенной мерой профилактики является использование лейкоцитарных фильтров.
TRALI, возможно, определяет ухудшение прогноза у пациентов в критических состояниях, получавших трансфузии СЗП. Так, O.J. Malbye с соавт. отмечают увеличение риска развития посттравматической полиорганной недостаточности после переливания СЗП, объясняя это активацией системы комплемента, инициируемой трансфузией [4]. Российское многоцентровое исследование (координатор В.А. Руднов, 2005) выявило увеличение частота и тяжести дыхательной недостаточности у пациентов отделений интенсивной терапии, получавших трансфузии СЗП [5].
С учетом минимизации потенциальной и нежелательной активности по отношению к системе гемостаза в качестве возможной альтернативы СЗП как объемозамещающему раствору логично рассматривать кристаллоидные растворы (КрР). Сразу следует отметить, что волемическая эффективность их невысока и непродолжительна, что обусловлено их особенностями распределения между жидкостными пространствами организма. Эндотелий сосудов, разделяющий сосудистое русло и интерстиций свободно проницаем для солевых растворов, и 75-80% раствора кристаллоидов через 1-2 ч после инфузии оказывается в интерстиций. В связи со столь непродолжительным эффектом для поддержания ОЦК при изолированном применении этих препаратов требуется введение большого объема растворов, что чревато риском гиперволемии, развитием отечного синдрома, гипотермии.
Долгое время аксиомой считалась инертность кристаллоидов по отношению к системе гемостаза, что отмечалось как существенное достоинство этого типа объемозамещающих растворов. Однако исследования последних если не разрушили, то, по крайней мере, серьезно пошатнули подобные представления. Целый ряд работ показал, главным образом по данным тромбоэластографии, значимое повышение коагуляционного потенциала крови в связи с инфузией кристаллоидов, что отмечалось как в клинических исследованиях, так и в опытах in vitro [6]. Быстрая инфузия больших доз кристаллоидных растворов может сопровождаться тромбогенными изменениями. Одним из объяснений гиперкоагуляционных изменений, связанных с гемодилюцией, является развитие дисбаланса между анти- и прокоагулянтными механизмами.
Наряду с внутрисосудистой гиперкоагуляцией инфузия больших доз КрР за счет наводнения внесосудистого пространства ухудшает местный гемостаз в тканях. Подобные "качели" со стороны системы гемостаза нельзя назвать благоприятными у обсуждаемой категории пациентов. Стоимость сбалансированных полиэлектролитных растворов (а только они могут обсуждать в качестве полноценного раствора для коррекции гиповолемии) не велика и составляет в среднем 50 рублей за флакон объемом 500 мл. Однако следует учитывать, что для достижения желаемого волемического эффекта требуется 3-4-кратная доза раствора. Сюда же следует прибавить расходы на коррекцию отечного синдрома и его последствий, коими могут быть, например, увеличение частоты послеоперационной тошноты и рвоты, значительное усиление послеоперационного болевого синдрома [7].
Клиническая эффективность синтетических колоидных растворов (КолР) различных групп примерно сопоставима. Наибольшим волемическим эффектом (1,2-1,4) обладают 10%растворы пентакрахмалов. Объемный коэффициент среднемолекулярных декстранов, 6% р-ров гидроксиэтилированных крахмалов 200/0,5 и 130/0,4 близок к 1,0. Значимо различаются группы синтетических КолР по безопасности, определяемой выраженностью побочных эффектов, в первую очередь по способности влиять на состояние системы гемостаза.
Этим свойством обладают все синтетических КолР. В большинстве случаев изменения системы гемостаза направлены на снижение гемостатического потенциала крови за счет специфического антикоагулянтного, антиагрантного действия коллоидов, их способности активировать фибринолиз и запредельной гемодилюции. В ряде случаев возможен противоположный -протромбогенный эффект за счет начальных этапов гемодилюции и ускорение тромбообразования [8].
Выраженность и направленность этих изменений определяются характером и молекулярными характеристиками препарата, объемом инфузии и длительностью его применения, исходным состоянием системы гемостаза пациента. Признаными лидерами по влиянию на систему гемостаза являются декстраны, в первую очередь низкомолекулярные, и гексакрахмалы. Промежуточное положение занимают пентакрахмалы. Действие препаратов модифицированного желатина на гемостаз хотя и считается незначительным на деле не всегда прогнозируемо [9] и в ряде случаев потенциально имеет тромбогенную направленность.
Минимальным влиянием на систему гемостаза из синтетических КолР на сегодняшний день обладают растворы ГЭК 130/0,4, что убедительно показано в целом ряде исследований у различных групп пациентов на примере первого препарата этого типа - Волювена [10,11]. Сравнительное исследование схем возмещения операционной кровопотери, как модели гиповолемии, основанных на различных синтетических КолР у больных с дефицитом факторов свертывания, тромбоцитопениями позволило назвать Волювен препаратом выбора как при патологии коагуляционного, так и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза [12].
Данные литературы по гемостазиологическим эффектам высокомолекулярных ГЭК (в России - Стабизол), декстранов (в России - Полиглюкин, Реополиглюкин) являются основанием для достаточно категоричного заключения о невозможности использования этих растворов у больных с недостаточностью гемостаза, а также во всех ситуациях, требующих минимизации влияния проводимой терапии на гемостаз.
Необходимо обратить внимание на более строгие рамки ограничения суммарного объема инфузии синтетических КолР, в том числе ГЭК 130/0,4, у обсуждаемой группы пациентов. Максимальная безопасная доза у них составляет 15 мл/кг массы тела в сутки [12].
Стоимостные характеристики различных КОР примерно сходны. Так, например, цена 500 мл флакона Волювена составляет 300-350 рублей, Гемохеса (ГЭК 200/0,5) - 280-320 рублей.
Значимо дешевле Полиглюкин, который, однако, не имеет смысла обсуждать применительно к больным с нарушениями гемостаза в связи с уже упомянутым высоким риском геморрагических осложнений при его применении.
Сравнительную фармако-экономическую оценку во многом будет определять безопасность препаратов по отношению к системе гемостаза. Следует учитывать, что стоимость лечения коагулопатии как результата применения коллоидов (трансфузии СЗП, криопреципитата, использование фармакологических гемостатиков, вплоть до препарата активированного VII фактора свертывания) значительно превосходит стоимость самих растворов.
В цифровом выражении рамки этой "доплаты" могут быть от 780 рублей - средняя цена разовой инъекции адиурекрина (десмопрессина) до 81000 рублей - в случае необходимости применения Ново-Севена (активированный VII фактор свертывания). Стоимость трансфузии СЗП, чаще используемой для коррекции коагулопатии, уже обсуждена выше. В этих условиях минимальная токсичность Волювена позволяет прогнозировать для него наибольшую экономическую эффективность.
Таким образом, исходя из обсужденных фармако-экономических характеристик, оптимальной тактикой объемозамещения у больных с компенсированными нарушениями гемостаза является преимущественное использование растворов ГЭК 130/0,4, в частности Волювена, (в сочетании с солевыми растворами). Литература
I. Crowther М.А. Thrombocytopenia in medical-surgical critically ill patients: prevalence, incidence, and risk factors. J Crit Care. 2005. - Vol. - 20(4)/ - P. 348-353.
2. Воробьев П.А, Авксентьева M.B., Юрьев A.C., Сура М.В. Клинико-экономический анализ. М., Ньюдиамед, 2004.
3. Popovsky М.А., AbelM.D., Moore S.B. Transfusion-related acute lung injury associated with passive transfer of anti-leukocyte antibodies. Am. Rev. Respir. Dis. 1983. - Vol. 128. - P. 185-189.
5. Рудное B.A., Зубарев A.C., Базаров A.C. и др. Современная практика инфузионоо-трансфузионной терапии в ОРИТ России. Вестник службы крови России. 2006. - № 2. -С. 11-19.
6. Ruttmann T.G., James M.F.M., Viljoen J.F. Haemodilution induces a hypercoagulable state. Br. J. Anaesth. 1996; 76: 412-414.
7. Moretti E. W. et al. Intraoperative colloid administration reduces postoperative nausea and vomiting and improves postoperative outcomes compared with crystalloid administration. Anesth Analg. 2003 - Vol. 96(2) - P. 611-617.
8. Буланов А.Ю., Шулутко E.M., Синауридзе Е.И. и др. Гемодилюция и гемодилюционная коагулопатия. Тер. архив. 2006. - № 7. - С. 90-94.
9. Буланов А.Ю., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А., Орел Е.Б., Гожималовский А.В. Растворы модифицированного желатина и гемостаз: новые аспекты старой проблемы. Вестник интенсивной терапии. -2002. -№4. - С. 91-93.
10. Baron J.F. A new Hydroxyethyl Starch: HES 130/0.4, Voluven. Tranfusion alternatives in transfusion medicine. - 2000. -2(2). - 13-21.
II. Entholzner EK etal., Coagulation effects of a recently developed hydroxyethyl starch (HES 130/0/4) compared to hydroxyethyl starches with higher molecular weight. Acta Anesthesiol Scand2000; 44: 1116-21
12. Буланов А.Ю., Городецкий B.M., Шулутко E.M. и др. Влияние различных типов коллоидных объемозамещающих растворов на измененную систему гемостаза. Анестезиология и реаниматология. - 2004. - №2. - С. 25-29.
