Волювен - коллоидный плазмозаменитель в лечении массивной операционной кровопотери при онкологических операциях

Статьи

Опубликовано в журнале:
Вестник интенсивной терапии, 2006 г, № 1. Интенсивная терапия в онкологии Е.С. Горобец, П.И. Феоктистов, Н.Б. Боровкова
У Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, г Москва

Массивная операционная кровопотеря (МОК), сопровождающая обширные хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей, представляет собой специфическое критическое состояние, в патогенезе которого доминируют тяжелая персистирующая гиповолемия, анемия и угрожающая коагулопатия в сочетании с мощным шокогенным симпатоадреналовым стрессом и выбросом медиаторов воспаления, а также охлаждением организма. К тому же, зачастую события развиваются на неблагоприятном фоне, обусловленном сопутствующей патологией и осложнениями основного заболевания (исходной гиповолемией, анемией, гипопротеинемией и т.д.) [1]. Очевидно, что подобные ситуации способен благополучно разрешить только комплекс энергичных, продуманных и своевременных мер интенсивной терапии, в которых рациональная инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) играет ключевую роль.

В интенсивной терапии МОК большую роль играет этапность ИТТ - переход от инфузии кристаллоидов и синтетических коллоидов к своевременному и обоснованному переливанию компонентов крови (СЗП, эритроцитной массы, возможно — тромбоконцентрата) [1,2] (таблица 1).

По-видимому, до сих пор для многих врачей наиболее спорным остается массивное переливание синтетических коллоидных плазмозаменителей (КП) и выбор оптимального препарата этой группы [3,4,5].

Требования к КП, применяемым для лечения МОК, мы формулируем так:

  • быстрое и устойчивое объемозамещение;
  • отсутствие влияния на свертывание крови;
  • низкий риск анафилактических реакций;
  • отсутствие скрытого влияния на иммунную систему;
  • отсутствие воздействия на эндотелий сосудов;
  • удержание препарата в сосудистом русле при поврежденном эндотелии сосудов;
  • отсутствие нефротоксичности;
  • хорошие (но не избыточные) реологические свойства.

Во время кровотечения врач, в первую очередь, стремится компенсировать острую гиповолемию массивной инфузией препаратов, которые, по его представлениям, должны обеспечивать быстрый и стабильный волемический эффект [2,6]. С первых этапов операции и до окончательного хирургического гемостаза целесообразно ИТТ планировать так, чтобы при восполнении дефицита ОЦК развивалась гемодилюция, предельно допустимая для данного пациента. Смысл разведения крови состоит в стремлении минимизировать утрату форменных элементов на том этапе операции, когда потеря определенного объема крови неизбежна. Если гемодилюция не влечет за собой клинически значимой повышенной кровоточивости, то можно рассчитывать и на меньшую утрату компонентов крови (при потере равного объема) из-за относительно малой концентрации форменных элементов (низкий гематокрит) [7]. Оптимально стремиться восстановить показатели красной крови лишь после остановки кровотечения, тем более что состояние наркоза, мышечной релаксации, ИВЛ и гипотермии резко снижает потребности организма в кислороде. Само по себе разбавление крови, даже на фоне потери плазменных факторов свертывания и тромбоцитов, до определенного момента не представляет угрозы. Декомпенсации гемостаза может способствовать свойство КП не просто «разводить» кровь, а специфически нарушать гемокоагуляцию. Лидерство в этом отношении принадлежит декстранам [4,8].

Очевидно, что при массивной потере крови выбор всегда склоняется в пользу препаратов, минимально нарушающих гемостаз. На сегодняшний день существуют два вида веществ, обладающих такими качествами - препараты желатины и производные гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), но не все, а только те, у которых средняя молекулярная масса и определенная конфигурация молекулы. [9]

Структура ГЭК очень сходна с гликогеном. По-видимому, сходством с этим естественным для иммунной системы человека веществом обусловлена биологическая инертность и очень хорошая переносимость ГЭК, выгодно отличающая их от других КП. Установлено, что фармакологические свойства ГЭК (как желательные, так и побочные), в первую очередь, связаны с размером молекулы. Однако поведение препаратов ГЭК в организме существенно отличается от свойственного другим синтетическим и природным коллоидам, длительность циркуляции которых в крови определяется, в первую очередь, превышением «почечного» порога (около 50 кDа), ибо крахмал очень быстро расщепляется α-амилазой. Придание молекуле крахмала способности противостоять α-амилазе приводит к изменению скорости гидролиза и приданию производному веществу принципиально новых свойств. Достигают этого путем замещения -ОН групп гидроксиэтиловыми –ОСН2СН2ОН, т.е. получают гидроксиэтилкрахмал (ГЭК). Конкретные же свойства каждого препарата ГЭК зависят: 1) от размера первичной молекулы, величины и однородности ее вторичных «осколков», 2) числа замещенных гидроксильных молекул гидроксиэтиловыми («степень замещения») и 3) их положения в глюкозном кольце. Чем выше степень замещения и больше молекул в положении С2 по отношению к замещенным в положении С6, тем более вещество устойчиво к гидролизу амилазой. Поэтому совершенствование препаратов ГЭК происходит путем манипулирования молекулярной массой, степенью замещения и соотношением С2:С6.

Нельзя сказать, что задача получить максимально устойчивое к гидролизу вещество — главная цель создания препаратов ГЭК. Напротив, чрезмерно длительная циркуляция в крови и депонирование в тканях -недостатки, обусловливающие целый ряд побочных эффектов, из которых кожный зуд не самый плохой. Более того, правильно рассчитанный гидролиз приводит к образованию в кровеносном русле крупных ос-колков молекул, число которых превышает первоначальное, а значит, создает коллоидно-осмотическое давление больше исходного. Оптимальный КП из группы ГЭК должен состоять из достаточно однородных, средних по размеру молекул, не очень быстро подвергающихся гидролизу in vivo с равномерным постепенным образованием вторичных молекул массой, немного превышающей почечный порог, в свою очередь подвергающихся лизису и выведению из организма с мочой.

В итоге, на сегодняшний день, по-видимому, наиболее совершенным КП может быть признан препарат ГЭК 3-го поколения с молекулярной массой 130, степенью замещения 0,4 и соотношением С2:С6 9:1, получивший коммерческое название «волювен» (Фрезениус-Каби) [8,10]. В 6% растворе этот КП обеспечивает 100% волемический эффект с 4-х часовым плато и волемической стабилизацией до б часов. В настоящее время в России волювен разрешено использовать в суточной дозе до 50 мл/кг (!), поскольку он практически не влияет на свертывание крови и существенно меньше накапливается в тканях по сравнению с производными ГЭК 2-го поколения (ХАЭС-стерилом, инфуколом, рефортаном и т.п.) [11,12].

Что касается гиперонкотической почечной недостаточности, случаи которой описаны при использовании всех видов КП, включая концентрированные растворы альбумина, то развитие этого синдрома, по-видимому, больше зависит от состояния почечного кровотока, концентрации КП и длительности инфузии, чем особенностей препарата.*)

Для того чтобы оценить эффективность и безопасность использования волювена в условиях массивной операционной кровопотери, нами было выполнено проспективное клиническое исследование.

Обследовали 184 взрослых пациента, оперированных в РОНЦ РАМН по поводу злокачественных новообразований с ноября 2002 г. по октябрь 2005 г. В качестве единственного синтетического КП в программе периоперационной ИТТ был использован волювен. Критериями включения были: операция по поводу злокачественного новообразования и потеря крови во время операции >50% расчетного ОЦК. Критерии исключения: коагулопатии в анамнезе, исходная тромбоцитопения <100 000 /мм3, непереносимость препаратов ГЭК, нарушения функции печени (повышение трансаминаз) или почек (азотемия). Лабораторный контроль проводили на 5 этапах: базисные показатели (I), окончание операции (II), 6 ч после окончания операции (III), утро первых послеоперационных суток (IV), утро вторых послеоперационных суток (V). Изучали клиническое течение операции, анестезии и ближайшего послеоперационного периода, характерные лабораторные и мониторные показатели.

Для статистического анализа был использован пакет прикладных программ STATISTICA StatSoft Inc. Нормальность распределения признака оценена критерием Шапиро-Уилка W. Сравнение двух зависимых групп проведено по критерию Уилкоксона. Сравнение трех и более зависимых групп - по критерию Фридмана ANOVA. Различия групп считали статистически значимыми при р <0,05 или статистически высокозначимыми при р <0,01 [14].

Общая и демографическая характеристика больных представлена в таблице 1, а их распределение по локализации опухолей - в таблице 2.

Таблица 1
Этапное построение инфузионной терапии кровопотери

ЭтапыКровопотеря
(% ОЦК)
Состав инфузии
I<20кристаллоиды
II20-40Кристаллоиды + синтетические коллоиды
III40-100кристаллоиды + синтетические коллоиды
(до максимальной суточной дозы) + СЗП+
эритроцитная масса
IV> 100кристаллоиды + СЗП+ эритроцитная масса +
волювен (до 50 мл/кг)

Таблица 2
Общая и демографическая характеристика больных

ПоказательЗначение (медиана, 1, 3 квартили)
Возраст, лет54 (43, 59,3)
Рост, см168 (161, 174)
Масса, кг69,5 (60, 81)
Расчетный ОЦК, мл4395 (3825, 5123)
Продолжительность анестезии, мин310 (250, 390)
Продолжительность операции, мин260 (210, 360)
Соотношение М /Ж, n104/80
Класс физического состояния
(ASA), n (%)
1 15 (8,2%)
287 (47,3 %)
364(34,8%)
414(7,6%)
54 (2,1 %)

Из представленных данных видно, что контингент больных в основном соответствовал 2 и 3 классам физического состояния по классификации ASA, a средняя продолжительность операций превышала 4 ч. В то же время, нельзя не отметить, что к началу операции физическое состояние каждого 10-го больного было критическим или близким к нему (5 и 4 классы ASA). Что вполне закономерно: именно эти больные погибали в первую очередь при выполнении им высокотравматичных вмешательств, сопровождавшихся к тому же большой потерей крови - «операции отчаяния».

Объем анестезиологического мониторинга соответствовал стандарту, принятому в нашей клинике для больших и травматичных операций. Он включал в себя пульсооксиметрию, прямое измерение АД, ЦВД, контроль ЭКГ. изменения сегмента ST, капнографию, анализ газов дыхательной смеси, измерение температуры тела (монитор Sirecust 9000 аппарата Kion). лабораторный мониторинг КЩС, газов крови, глюкозы, лактата, электролитов, клеточного состава крови, коагулограммы.

Выбор схемы анестезии был ориентирован на надежную антиноцицепцию, хорошую управляемость, обеспечивающую быструю смену ведущего компонента анестезии, сохранение собственных компенсаторных реакций, возможность применения кардиовазотоников. Премедикация состояла из небольших доз мидазолама, иногда атропина и димедрола. Индукция фентанилом, тиопенталом натрия или кетамином (при некомпенсированной гиповолемии). В тех случаях, когда ожидали МОК, в катетер, установленный в элидуральное пространство на уровне, соответствовавшем хирургическому доступу, вводили только тест-дозу 2 мл 2% лидокаина. Анестезию поддерживали смесью изофлюрана с закисью азота и кислородом с добавлением фентанила в/в. В случае развития выраженной гиповолемии переходили на внутривенное введение кетамина и фентанила. При нормализации показателей кровообращения возвращались к ингаляции изофлюрана и элидурально вводили фентанил с малыми дозами местных анестетиков.

Показатели жидкостного баланса во время операций представлены в таблице 3. Медиана учтенной кровопотери составила 4 л (> 85 % расчетного ОЦК).

Таблица 3
Распределение больных по локализации опухоли

Локализация опухолиN (%)
Местно распространенный рак почки37 (20,1)
Внеорганные забрюшинные опухоли29 (15,7)
Рак печени, метастазы в печень25 (13,6)
Опухоли опорно-двигательного аппарата19 (10,3)
Рак желудка, пищевода, кардиоэзофагеальной зоны19 (10,3)
Рак поджелудочной железы, фатерова соска17 (9,2)
Опухоли легкого, средостения и гемиторакса11 (5,9)
Рак толстой и прямой кишки10 (5,4)
Рак надпочечника6 (3,3)
Опухоли женской репродуктивной сферы6 (3,3)
Опухоли головы и шеи5 (2,7)

Для наглядности мы условно разделили наших больных на 3 группы соответственно объему потерянной крови. Группу А (потеря 50-99% ОЦК) составили 113 больных (61,4% от общего числа пациентов), группу В (потеря 100-200% ОЦК) - 45 больных (24,5%), группу С (потеря > 200 % ОЦК) - 26 больных (14,1%). Таким образом, более трети пациентов (71) потеряли во время операции свыше одного расчетного ОЦК.

Медиана темпа кровопотери составила 870 мл/ч (интерквартильный размах 665; 1623), что потребовало обеспечение высокой скорости инфузии - около 1760 мл/час (1370; 2480) через 2 катетера (14 G) в центральных венах и 2-3 катетера 16 или 18 G - в периферических. Несмотря на формальное превышение объема инфузии над кровопотерей более чем в 2 раза, после подсчета всех потерь оказалось, что 3/4 значений показателя инфузия/nomepu находились в довольно узком диапазоне 120-150%, т.е. неизбежное перераспределение жидкости из сосудистого русла должны были компенсировать эти «избыточные» 20-50%.

При составлении программы ИТТ МОК руководствовались принятой в нашей клинике этапной схемой, заключающейся в следующем [7]. Восполнение кровопотери начинают с инфузии кристаллоидов. Достижение кровопотери в 20% от расчетного ОЦК служит сигналом для включения в инфузию синтетических коллоидных плазмозаменителей (в данном исследовании - волювена). При достижении рубежа в 40% ОЦК для поддержания коагуляционного потенциала в программу ИТТ включают переливание СЗП. Что касается трансфузии эритроцитов, то до завершения хирургического гемостаза мы стремимся к гемодилюции, максимально допустимой для конкретного пациента. Если в процессе операции используется аппаратная реинфузия аутоэритроцитов (применение селл-сейвера), то, в первую очередь, возвращаем собственные отмытые эритроциты и лишь затем, при необходимости, переливаем донорскую эритроцитную массу (в среднем соотношение 3:2) [15]. При превышении уровня потери в 100% ОЦК, из-за боязни создать избыточную дилюционную коагулопатию, из схемы ИТТ, как правило, приходится исключать синтетические коллоиды. Таким образом, на этом этапе инфузия состоит из кристаллоидов, СЗП и эритроцитов (донорских и/или собственных).*)


*) При оценке различных КП, исходящей от американских специалистов, необходимо учитывать, что в США разрешены к клиническому использованию только альбумин, декстран-40, декстран-70 и ГЭК-450. По этой причине, во всех сравнительных исследованиях последний обозначают просто как "hetastarch" или "HES" (ГЭК) без уточнения молекулярной массы и различий структуры. На самом же деле, именно эти особенности решающим образом влияют на ведущие фармакологические свойства препаратов ГЭК, в том числе способность вызывать коагулопатию и нефротоксичность. Не обращая внимания на указанные обстоятельства, нельзя безоговорочно принимать информацию, публикуемую в американских статьях, где констатируется, что "HES провоцирует кровоточивость". В этой «американской» специфике кроются причины широко распространенного ложного представления о том, что все синтетические коллоиды небезопасны [3,13].

Состав ИТТ операционного периода, использованной в нашем исследовании, представлен в таблице 4.

Таблица 4
Жидкостной баланс во время операции

ПоказательЗначение (медиана, 1, 3 квартиль)
Кровопотеря, мл4000 (3000; 6050)
Кровопотеря / расчетный ОЦК, %85,2 (66,2; 140,6)
Диурез, мл1000 (600; 1625)
Почасовой диурез, мл191 (115; 300)
Общая инфузия, мл9230 (7197; 11832)
Инфузия/кровопотеря, %216 (185; 261)
Инфузия/видимые потери * %169 (147; 200)
Инфузия/все потери»**, %134 (120; 151)
* «Видимые» потери - сумма кровопотери, диуреза, отдаляемого по зонду.
* «Все потери» - сумма видимых потерь, перспирации с поверхности раны и через легкие (расчетные цифры)

Таблица 4
Состав инфузионно-трансфузионнои терапии операционного периода

Компоненты ИТТЗначение (медиана, 1, 3 квартиль)
Кристаллоиды, мл5200 (4400; 6650)
Кристаллоиды / вся инфузия, %57,4 (51,3; 63,3)
Волювен, мл2000 (1500; 2000)
Волювен / кристаллоиды, %33.5 (25; 41,7)
Волювен / вся инфузия, %18.5 (14,9; 22,8)
Свежезамороженная плазма (n= 168), мл1270 (840; 2110)
Свежезамороженная плазма / вся инфузия, %14,1 (11,2; 18,4)
Все коллоиды / кристаллоиды, %57,7 (46; 71,9)
Все коллоиды / вся инфузия, %32,6 (28,1; 37,8)
Собственные эритроциты (n=57). мл1290 (800; 1700)
Собственные эритроциты / вся инфузия, %10 (6,4; 14,4)
Донорские эритроциты (n= 168), мл730 (490; 1120)
Донорские эритроциты / вся инфузия, %8 (6,1; 9,6)
Все эритроциты (n=169), мл943 (560; 1756)
Все эритроциты / вся инфузия, %9,9 (7,2; 14,9)

Интересно, что при потере более 100% ОЦК доли компонентов ИТТ распределились следующим образом: половину объема инфузии составили изотонические солевые растворы, другая половина оказалась разделенной примерно поровну между волювеном, СЗП и эритроцитной массой (рисунок 1), Показатели гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, тромбоцитов на этапах исследования изменялись достаточно предсказуемо с максимальным снижением к концу операции (II этап) и заметно улучшались уже через 6 часов поле окончания операции. Интересно отметить, что только в 4-х случаях тромбоцитоления заставляла нас прибегать к трансфузии донорских тромбоцитов.

Рисунок 1
Рисунок 1. Компоненты ИТТ в группе больных,
потерявших во время операции > 100% ОЦК (п-71)

Динамика интегральных показателей плазменного гемостаза указывает на закономерное развитие гемодилюции вплоть до III этапа исследования (через 6 ч после операции) и тенденции к ДВС (увеличение РКМФ), достигавшей максимума к концу операции с последующим снижением активности этого опасного процесса. Как видно из таблицы 5, в целом, отмеченные изменения не были грубыми, и к концу исследования изученные показатели практически не отличались от базисных значений, т.е. можно констатировать довольно высокую стабильность системы гемостаза при терапии массивной кровопотери волювеном в значительных дозах. Все же необходимо отметить, что у 8 из 26 больных с кровопотерей более 200% были выявлены выраженные лабораторные признаки коагулопатии (таблица 6), хотя клинически кровоточивость проявлялась только у двоих. Возможно, это обусловлено нарушениями преимущественно дилюционного типа (Me РКМФ = 5 мг/100 мл).

Таблица 5
Динамика показателей системы гемостаза и клеточного состава крови

ПоказательЭтапы исследования
1IIIllIVV
Гемоглобин, мг%10,2 (8,6; 11,4)8 (6,8; 9,3)9,3 (8,5; 11)9,4 (7,8; 10,8)9 (8; 10,2)
Гематокрит, %30,4 (26,1; 33,7)23 (20,3; 27)30,3 (26,1; 34,2)29,2 (24,4; 33,4)28,8 (24; 31,51)
Эритроциты3,6 (3,1; 3,9)2,7 (2,3; 3,1)3,2 (2,9 3,4)3,1 (2,7; 3,6)3 (2,6; 3,4)
Тромбоциты ×103/мм5239 (184; 293)125 (88; 193)154 (103; 198)169 (126; 200)174 (138; 224)
АЧТВ, Сек33 (28; 39,8)42,1 (34,9; 47)48,2 (38,8; 70,7)31,5 (28; 40,1)33 (29; 35)
ПВ, сек15,3 (13,3; 19,2)19 (15,8; 25)27,4 (21,7; 29,8)17 (15; 18)17 (16; 19)
MHO1,12 (1; 1,25)1,33 (1,13; 1,61)1,85 (1,25; 2)1,68 (1,4; 2,2)1,44 (1,2; 1,7)
РКМФ, мг/100 мл11 (6,1; 21)14,5 (4,1; 18,8)11 (6,5; 15)4,6 (0; 7)7 (7; 15)
Фибриноген, г/л320 (250; 475)210 (150; 280)275 (198; 3451)286 (227; 355)454 (310; 480)
Агрегация тромбоцитов, %77 (68; 85,2)--61 (50,3; 72,3)75 (52; 80)

Таблица 6
Выявленные лабораторные признаки нарушений гемостаза (n=8) среди больных, потерявших >200% ОЦК

ПоказательII этап
Тромбоциты × 103/мм3113 (69; 141)
АЧТВ, сек88 ,3 (71,4; 103)
ПВ, сек30,2 (26,2; 35,6)
MHO2,56 (2,5; 2,8)
РКМФ, мг/100 мл5 (3,25; 15)
Фибриноген, г/л150 (120; 185)
ВСК, сек (по Ли-Уайту)475 (235; 765)

Таблица 7
Частота использования кардиовазотоников

Группы больныхЭтапы
ОперационныйПослеоперационный
А, n (%)32 (28,3)0
В, n (%)39 (86,7)2 (4,4)
С, n (%)24 (92,3)4 (15,4)
Всего, n (%)95 (51,6)6 (3,3)

В 51,6% случаев, несмотря на проводимую интенсивную ИТТ, во время операции отмечали системную артериальную гипотензию (АДср Закономерно, что в группе А, КВТ использовали только у 28,3% больных, в то время как в группах В и С - в подавляющем большинстве случаев (86,7% и 92,3% соответственно).

По окончании операции и переводе больных в ОРИТ необходимость введения КВТ сохранялась лишь у 6 у больных группы С, что мы считаем доказательством эффективности интраоперационной интенсивной терапии, и прежде всего, адекватности ИТТ.

Показатели госпитальной летальности в исследуемой когорте больных представлены в таблице 8, откуда видно, что она составила около 13%. Неудивительно, что в группе С госпитальная летальность достигла 38,5% - нельзя забывать, что экстремальная потеря крови сопровождала обширные, особо травматичные операции, поэтому тяжелое кровотечение было далеко не единственным танатогенным фактором.

Таблица 8
Госпитальная летальность

Группы пациентовЭтапы
Операция1-2 суткис 3-х сутокВсего
А, n (%)11810 (8,8%)
В, n (%)--44 (8,9%)
С, n (%)34310 (38,5%)
Всего451524 (13,1 %)

Причинами смерти во время операции были: в группе А — массивная воздушная эмболия во время удаления менингеомы задней черепной ямки; в группе С - рефрактерный гиповопемический шок, в 1 случае на фоне тяжелой печеночной недостаточности.

В течение первых 2-х суток от острой сердечной недостаточности (последствие ранения и ушивания правого желудочка сердца в области синусового узла) умер 1 больной группы А. В эти же сроки от рефрак-терного гиповолемического шока умерли 4 больных, перенесших потерю от 300 до 700% расчетного ОЦК (группа С), причем трое из них были повторно оперированы.

В более поздние сроки смертность была в основ-ном обусловлена развитей сепсиса, в 10 из 15 случаев - вследствие «хирургических» осложнений. В одном случае причиной был тромбоз печеночной артерии после резекции и аутотрансплантации печени, во втором - аррозивное кровотечение после резекции единственной почки с последующей аутотрансплантацией.

Таким образом, исходя из полученных и представленных данных, можно сделать несколько принципиальных выводов:

  1. ГЭК 3-го поколения с молекулярной массой 130, степенью замещения 0,4 и соотношением С2:С6 9:1 под названием волювен может быть признан высоко эффективным плазмозамещающим раствором.
  2. Использование волювена в высоких дозах (до 46,7 мл/сутки) безопасно, не приводит к избыточной кровоточивости и не вызывает реакций непереносимости.
  3. Несмотря на неблагоприятный фон, характерный для больных со злокачественными опухолями, при выполнении необходимых им обширных, высокотравматичных хирургических вмешательств, сопровождающихся массивной кровопотерей, вполне можно рассчитывать на благоприятный исход при условии адекватной интраоперационной интенсивной терапии, основу которой составляет рациональная инфузионно-трансфузионная тактика.

Литература

  1. Т. Горобец B.C., Свиридова С.П. Проблема массивных кровопотерь в онкохирургии (аналитический обзор). /Анест. и реан., 2001. №5 с, 44-47.
  2. Воробьев А.И., Городецкий В.М.. Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. - М.: ГЭО ТАР - МЕД. 2001. - 176 с.
  3. Barron M.E., Wilkes M.M, Navickis R.J. : A systematic review of the comparative safety of colloids. Arch Surg. 2004 May;139(5):552-63. Review.
  4. De Jonge E., Lev! M.; Effects of different plasma substitutes on blood coagulation: A comparative review. Crit Care Meet2001; 29: p. 1261-7.
  5. Wilkes M.M., Durieux M.E.: Hydroxyethyl starch: Safe or not? Anesth Analg 1997; 84; 206-12
  6. Горобец E.C. Современные тенденции в периолерационной инфузионной терапии. /Consilium medicum, 2001, том 4. №6 с.312-319.
  7. Феоктистов П.И., Горобец Е.С., Костяк О.С. /Опыт лечения экстремальной кровопотери во время онкологических операций./ Медицина критических состояний, 2004 №6 с 30-35.
  8. Буланов А.Ю., Шулутко Е.М.. Орел Е.Б. / Волювен - препарат нового поколения в терапии критических состояний./ Вестник службы крови России, 2002, №4, с. 23-31.
  9. Dietrich H-J. Recent developments in European Colloid Solutions. J Trauma. 2003;54;S26-S30
  10. Baron J.-F. A new hydroxyethyl starch: HES 130/0.4. Voluven // Transfusion Alternatrvies in Transfusion Medicine - 2000. - 4 2. -V.2. -pp. 13-21
  11. Gallandat Bust R.C.G.. Siemons A.W., Baus D.et ai. A novel hydroxyethyl starch (Voluven) for effective perioperative plasma volume substitution in cardiac surgery // Can J Anesth. - 2000. - # 47. -pp. 1207- 1215.
  12. Vogt N.H., Bothner U., Larch G. Large-dose administration of 6 % hydroxyethyl starch 200/0,5 for total hip arthroplasty: plasma homeostasis, hemostasis, and renal function compared to use of 5 % human albumin // Anesth Analg - 1996. - # 83. - pp. 262 -268.
  13. Avorn J., Patal M.. Levin П. Hetastarch and bleeding compli cations after coronary artery surgery. Chest. 2003 Oct; 124(4): 1437-42.
  14. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATIS-ТЮА. -М., МедиаСфера, 2003. -312с.
  15. Горобец Е.С., Костяк О.С, Буйденак Ю.В., Феоктистов П.И. Различные аспекты интраоперационной аппаратной Celt Saver реинфузии аутоэритроцитов в онкологической хирургии. /Анест. и реаним., 2004. №2, с. 40-43. 1в. Neff ТА., Doelberg М., Jungheinrich С. е( al. Repetative large-dose infusion of the novel hydroxyethil starch 130/0.4 in patients with severe head injury. Anesth Analg2003,96: 1453-9
1 октября 2007 г.

МЕДИ РУ в: МЕДИ РУ на YouTube МЕДИ РУ в Twitter МЕДИ РУ на FaceBook МЕДИ РУ вКонтакте Рейтинг@Mail.ru Яндекс.Метрика