Ретроспективный сравнительный анализ затрат и эффективности двух разных схем комбинированной наружной терапии вульгарного псориаза
Статьи Опубликовано в журнале:РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ. № 4, 2007 О. Л. Иванов, А. Н. Львов, А. А. Халдин
Кафедра кожных и венерических болезней (зав. - проф. О. Л. Иванов) лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова Росздрава
На основе ретроспективного анализа медицинской документации проведено сравнение эффективности двух топических комбинированных препаратов при лечении вульгарного псориаза - мази кальципотриола 0,005%/бетаметазона дипропионата 0,05% ("Дайвобет") и мази мометазона фуроата 0,1%/салициловой кислоты 5%. Соотношения затраты/эффективность и затраты/полезность являются более благоприятными для "Дайвобета". Следовательно, схема терапии данным препаратом предпочтительна с фармакоэкономической точки зрения по сравнению с мазью мометазона фуроата/салициловой кислоты
Ключевые слова: псориаз, комбинированная наружная терапия, сравнение эффективности, "Дайвобет", мометазон и салициловая кислота, фармакоэкономическое исследование
Based on the retrospective analysis of medical records, the authors compared the efficacy of two topical combined drugs (Daivobet - 0.005% calcipotriol oitment + 0.05% betamethasone dipropionate versus 5% momethasone furoate of 0.1% salicylic acid) in the treatment of psoriasis vulgaris. Daivobet is characterized by more favorable cost/efficiency and cost/benefit ratios. Therefore, therapy with this drug is pharmacoeconomically more preferable than momethasone furoate/salicylic acid.
Key words: psoriasis, combined topical therapy, compared efficiency, Daivobet, momethasone, salicylic acid, pharmacoeconomic study
Псориаз - хроническое рецидивирующее заболевание кожи, им страдает 1-3% населения земного шара [1]. В основе дерматоза лежат прежде всего генетические механизмы, при этом наследуется предрасположенность кератиноцитов к ускоренному делению. Генетически детерминируемые нарушения внутриклеточного обмена веществ обуслоливают ускоренную пролиферацию кератиноцитов и, как следствие, замедление их дифференцировки. Важнейшую роль играют нарушения иммунной системы, также либо обусловленные генетически, либо приобретенные под влиянием внешних и внутренних факторов [1, 10].
Общепризнано, что наружные средства в терапии псориаза имеют основное значение. Топические стероиды - одни из наиболее часто рекомендуемых средств при псориазе [1, 4]. За счет их специфического противовоспалительного, антиэкссудативного, иммуносупрессивного действия достигается быстрый регресс инфильтративно-воспалительных псориатических очагов. Для усиления десквамирующего эффекта часто такие препараты комбинируются с различными кератолитиками, прежде всего с салициловой кислотой (например, бетаметазон дипропионат/салициловая кислота 2%, мометазон фуроат/салициловая кислота 5%). При длительном применении топических стероидов нельзя не учитывать их возможные побочные эффекты (атрофия кожи, гипертрихоз и др.), а также развитие тахифилаксии. Необходимо также иметь в виду высокую вероятность ирритирующего действия салициловой кислоты в прогрессирующую стадию псориаза, и, как следствие, риск генерализации процесса.
Аналог витамина D кальципотриол является более селективно действующим антипсориатическим препаратом. Его антипсориатический эффект достигается за счет селективного угнетения пролиферации клеток эпидермиса, стимулирования их дифференцировки, запуска транскрипции ряда генов, а также регуляторного влияния на иммунные процессы. Кальципотриол 0,005% в виде крема и мази ("Дайвонекс") с успехом используется для лечения псориаза с начала 90-х годов прошлого столетия как за рубежом, так и в нашей стране. В последнее время для использования в клинической практике стал доступен инновационный препарат "Дайвобет", объединяющий два вещества, обладающих патогенетическим противопсориатическим свойством, - кальципотриол и бетаметазон.
Многочисленными исследованиями показано, что применение данного препарата в качестве монотерапии на протяжении первых 2 нед приводит как к быстрому купированию воспалительных (в том числе экссудативных) симптомов, динамичному разрешению инфильтрации за счет стероидного компонента, так и к специфическому торможению внутриклеточного обмена в кератиноцитах псориатической бляшки за счет селективного взаимодействия с клеточными рецепторами кальципотриола - аналога витамина D [1, 10, 11]. При этом, как показывают результаты многочисленных исследований, "Дайвобет" демонстрирует более высокую эффективность по сравнению как с кальципотриолом, так и с наружными кортикостероидами в отдельности [3, 6, 8-12], что подтверждает и наш опыт [1].
Наряду с изучением сравнительной эффективности наиболее часто используемых для наружной терапии препаратов чрезвычайно актуальна оценка затрат в отношении каждого курса лечения с учетом его продолжительности, количества апплицируемой мази, кратности нанесения [11, 12]. Также одним из важнейших факторов, определяющих преимущества того или иного препарата, являются показатели его комплаентности [1, 12].
В связи с этим основная цель нашего исследования - на основе ретроспективного анализа медицинских карт пациентов провести сравнение эффективности топического применения двух препаратов - кальципотриола 0,005% /бетаметазона дипропионата 0,05% и мометазона фуроата 0,1%/салициловой кислоты 5% - при лечении вульгарного псориаза. С учетом полученных данных, а также параметров динамики дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) в наши задачи входили расчет стоимости терапии псориаза в каждой группе, определение оптимальной терапии с точки зрения затраты/эффективность и затраты/ полезность.
Материалы и методы
Нами были отобраны медицинские карты больных вульгарным псориазом, находившихся под наблюдением нашей клиники в 2006-2007 гг. и получавших наружную монотерапию кальципотриолом/бетаметазоном дипропионатом или мометазоном фуроатом/салициловой кислотой на протяжении 4 нед. Выбрали 64 медицинские карты пациентов, разделив их на две равные группы. Отбор карт осуществляли по следующим критериям: диагноз - псориаз вульгарный, средней степени тяжести (кожный процесс - по площади 10% на одной области кожного покрова и более (туловище, верхние и нижние конечности, голова)), индекс распространенности и тяжести псориаза (PASI - Psoriasis Area and Severity Index) 10-15; проведенная по показаниям наружная терапия (аппликации мази, содержащей кальципотриол/бетаметазон дипропионат, 1 раз в день вечером, аппликации мази, в состав которой входит мометазон фуроат/салициловая кислота, 2 раза в день - утром и вечером; эквивалентное количество мази на одно нанесение для обоих препаратов); возраст пациентов - 18-65 лет. В анализ не включали медицинскую документацию, содержащую сведения о пациентах с иными, помимо вульгарного, формами псориаза, с другими воспалительными заболеваниями кожи, ассоциированными с псориазом. Также критериями исключения являлись нарушения кальциевого гомеостаза (гиперкальциемия, гиперкальциурия), гипервитаминоз D, нефролитиаз, гиперчувствительность к любому компоненту препаратов, беременность и лактация. Анализу не подвергались медицинские документы, включавшие сведения о проведенной фототерапии (PUVA или селективная), системной (системные кортикостероиды, метотрексат, циклоспорин A, неотигазон, инфликсимаб) и/или иной топической терапии псориаза за предшествующие 4 нед до назначения наружного лечения анализируемыми схемами.
Показатели качества жизни оценивали с помощью стандартизированной медико-социологической анкеты ДИКЖ (тест DLQI - Dermatology Life Quality Index) в варианте A. Finlay [7], адаптированном для отечественных специалистов [2] Показатели тяжести и распространенности кожного процесса, равно как и показатели качества жизни анализировали до и после лечения (эффективность по субъективной оценке врача, процентное изменение PASI, доля больных с уменьшением PASI ≥ 75%, динамика индекса DLQI через 4 нед лечения). Группы были сопоставимы по основным учетным признакам.
Анализировали такие клинико-анамнестические данные, как причины манифеста/экзацербации кожного процесса, продолжительность заболевания, характер течения, частота обострений, ранее предшествующая (более чем за 4 нед до исследуемого лечения) терапия, ее эффективность, и др. Также принимали во внимание все зарегистрированные в медицинской документации побочные эффекты.
Для расчета коэффициента затраты/эффективность за критерий эффективности лечения принимали процент пациентов, у которых произошло уменьшение PASI ≥ 75%, PASI-75 [12]. В качестве затрат учитывали только прямые медицинские расходы - стоимость препарата исследования (количество использованного препарата в граммах определяли путем взвешивания возвращенных туб после 4-недельного лечения); стоимость альтернативного лечения после досрочного прекращения лечения препаратами исследования по каким-либо причинам (если таковое имело место); стоимость лечения нежелательных кожных побочных явлений (в случае наличия). Для минимизации колебания цен в розничной продаже использовали отпускные цены дистрибьютора "Протек" на 1 сентября 2006 г.
Рассчитывали коэффициенты затраты/эффективность (CER) для каждой альтернативной терапии по формуле: CER = cost/effectiveness, где cost - затраты, effectiveness - эффективность. Терапию, имевшую меньший CER, рассматривали как фармакоэкономически наиболее целесообразную для применения. Расчеты коэффициентов затраты/ полезность (CUR = cost/utility, где cost - затраты, utility - полезность) производили, как и в случае анализа затраты/эффективность, только в качестве показателя полезности рассматривали динамические показатели теста качества жизни (DLQI) в баллах. Терапию, имеющую меньший CUR, рассматривали как наиболее целесообразную с точки зрения пациента как плательщика.
Статистический анализ введенных в базу данных параметров (демографическая информация, анамнестические данные, клинические характеристики, показатели эффективности, побочные эффекты/осложнения, фармакоэкономические параметры и др.) проводили с помощью соответствующих описательных статистик, специального программного обеспечения STATISTICA 6.0. Для статистических расчетов использовали 0,05 уровень значимости (доверительный интервал на уровне 95%).
Как уже говорилось выше, отобрали 64 медицинские карты больных, получивших лечение (35 мужчин и 29 женщин, средний возраст 37,4 ± 2,8 года). У всех пациентов на момент заполнения первичной документации диагностирован вульгарный псориаз. Прогрессирующая стадия установлена у 37 больных и стационарная - у 27. Высыпания носили диссеминированный характер, располагались на коже волосистой части головы, туловища, верхних и нижних конечностей. Продолжительность заболевания колебалась от 2 до 17 лет (в среднем 8,1 ± 4,2 года).
Пациентов разделили на две группы. В 1-й группе больные (n = 32) получали монотерапию псориаза мазью кальципотриола 0,005%/бетаметазона дипропионата 0,05% 1 раз в день 4 нед. Во 2-й группе пациентам (n = 32) назначили лечение мазью, содержащей мометазон фуроат 0,1% и салициловую кислоту 5%, 2 раза в день на протяжении всего 4-недельного периода лечения1.
Ранее 14 больных (по 7 в каждой группе) по поводу псориаза никакой наружной терапии не получали; 50 пациентов (по 25 в каждой группе) до этого времени (но не позднее чем за 4 нед до анализируемого лечения) неоднократно использовали наружную терапию различными топическими стероидами.
До начала лечения в выборке в целом (n = 64) псориатические очаги у 20 больных характеризовались умеренно выраженными инфильтрацией, шелушением и розовым окрашиванием бляшек, средняя площадь пораженной кожи 15,5%. У 44 пациентов эти симптомы проявлялись средней степенью тяжести, хотя у 5 из них и были отмечены более мощная инфильтрация кожи, обильное шелушение и яркая розово-синюшная окраска элементов. Средняя площадь поражения вовлеченной в патологический процесс кожи у больных среднетяжелым псориазом составила 26,2%.
Среднее значение индекса PASI до лечения в целом по выборке 13,9 ± 0,5 балла; среднее значение индекса PASI в 1-й группе 14 ± 0,3 балла, а во 2-й - 13,8 ± 0,8 балла (статистически незначимое различие между группами; p>0,05).
Параллельно из медицинской документации выбирали данные по оценке выраженности кожного процесса в соответствии с общепринятыми критериями (отсутствие поражения, умеренная, средняя, тяжелая степень) и его динамики (выздоровление, значительное улучшение, улучшение, без перемен).
Средний расход лекарственных средств на курс лечения в 1-й группе (мазь, содержащая кальципотриол 0,005% и бетаметазон 0,05%, - "Дайвобет", в упаковке 30 г, стоимость тубы 1321 руб. (данные "Протек" на 01.09.06)) 84 ± 8,1 г, во 2-й группе (мазь, содержащая мометазон 0,1% и салициловую кислоту 5%, - "Элоком С", в упаковке 15 г, стоимость тубы 227 руб. (данные "Протек на 01.09.06)) 168 ± 12,6 г. При расчете стоимости курса терапии получены следующие данные: 4-недельное лечение мазью "Дайвобет" 3696 руб., 4-недельное лечение мазью "Элоком С" 2537 руб. Сравнительная характеристика по эффективности и рассчитанные фармакоэкономические показатели приводятся ниже.
Результаты
После 4 нед терапии получены следующие результаты. В 1-й группе (кальципотриол/бетаметазон дипропионат) общая клиническая эффективность составила 87,5%. Клиническое излечение наступило у 12 (37,5%) больных. Псориатические высыпания на коже у них полностью разрешились. У 16 (50%) пациентов достигнуто значительное улучшение, еще у 4 (12,5%) констатировано улучшение кожного процесса. У этих больных часть элементов полностью редуцировала с образованием вторичных пятен, часть бляшек разрешилась в центральной своей части; таким образом, кожный процесс из прогрессирующей или стационарной стадии трансформировался в регрессирующую. Исходный индекс PASI уменьшился с 14 ± 0,3 до 2,9 ± 0,5 балла (p <0,05). Снижение индекса PASI в процентном исчислении варьировало от 65 до 95, составив в среднем по группе -79,3 ±5,1% (р <0,05). Процент пациентов, достигших уменьшения индекса PASI более чем на 75%, в данной группе составил 65,6 (n = 21).
Во 2-й группе, получавшей наружное лечение мазью, содержащей мометазон и салициловую кислоту, общая клиническая эффективность составила 62,5% (клиническое излечение у 8 (25%) больных, значительное улучшение у 12 (37,5%)). Исходный индекс PASI уменьшился с 13,8 ± 0,8 до 4,9 ± 1,2 балла (р < 0,05). Снижение индекса PASI в процентном исчислении варьировало от 50 до 95, составив в среднем по группе -64,5 ± 3,4% (p < 0,05). Процент пациентов, достигших уменьшения PASI более чем на 75%, в данной группе составил 40,6 (n =13).
Мы проанализировали динамику эффективности внутри каждой группы в зависимости от ранее проводимой терапии. Оказалось, что у тех пациентов, которые ранее не получали лечение по поводу псориаза, эффективность анализируемых схем была сравнимой (PFSI-75 для выборки из 1-й и 2-й групп оказался одинаковым - 57,1%. В то же время в выборках больных, ранее применявших различные наружные стероиды, эффективность кальципотриола/бетаметазона дипропионата была почти в 2 раза выше (PASI-75 -68%), чем при лечении мометазоном/салициловой кислотой PASI-75 -36%). Данный факт, возможно, находит объяснение в свете трактовки явления тахифилаксии, сформировавшейся на длительное предшествующее применение наружных стероидов, в то время как при использовании препаратов кальципотриола, в том числе и комбинированных, привыкание отмечается существенно реже [1].
Анализируя указанную в картах переносимость лечения, в целом можно констатировать, что и в той, и в другой группах она была хорошей. Существенных побочных эффектов, потребовавших отмены или коррекции схемы терапии, ни в одной из групп не отмечено. Однако во 2-й группе (мометазон/салициловая кислота) следует отметить наблюдавшееся у 2 больных обострение кожного процесса на фоне проводимой терапии при прогрессирующей стадии вульгарного псориаза, выражающееся в появлении свежих папулезных высыпаний в местах аппликации мази, усилении отечности бляшек, появлении легкого зуда, жжения. На наш взгляд, эти наблюдения могут быть соотнесены как с проградиентным течением патологического процесса при псориазе, так и с раздражающим действием 5% салициловой кислоты, что может приводить к появлению новых высыпаний при псориазе (по типу феномена Кебнера).
Фармакоэкономические показатели
Оценка комплексного критерия затраты/эффективность является одним из определяющих факторов при определении преимуществ среди равнонаправленных препаратов. Поэтому, несмотря на несколько большую прямую себестоимость 4-недельного курса лечения кальципотриолом/бетаметазоном (3696 руб. против 2537 руб. при терапии мометазоном фуроатом/салициловой кислотой), соотношение затраты/эффективность в 1-й группе (кальципотриол/бетаметазон) оказалось существенно более благоприятным, составив 5634,1 руб. (т. е. данную сумму нужно в среднем потратить на 1 пациента для редукции индекса PASI более чем на 75% исходного уровня). Во 2-й группе, несмотря на несколько меньшие прямые затраты (дельта стоимости курсов около 1100 руб.), для достижения усредненного сравнимого результата требуется уже значительно большая сумма (6248,8 руб.). Таким образом, более дорогая, но и более эффективная схема с фармакоэкономической точки зрения предпочтительнее менее дорогого, но и одновременно менее эффективного лечения.
Качество жизни и комплаентность
Показатели качества жизни на фоне проводимой терапии претерпели существенную динамику в обеих группах. Удавалось установить, что до лечения особенно значимые нарушения отмечались в сфере повседневной деятельности больных (неудобства при посещении общественных мест - магазинов, парикмахерских и т. п., трудности при уборке по дому, приготовлении пищи, в том числе и в связи с необходимостью постоянного лечения), психосексуальном поведении (уменьшение остроты ощущений при половом акте, нежелание близости с супругом, партнером) и области межличностных контактов (трудности в общении с близкими, друзьями, коллегами по работе). Кроме того, некоторые неудобства вследствие проводимого лечения, влияющие на качество жизни, во 2-й группе возникали из-за необходимости более частого, чем в 1-й группе, внесения мази (2 раза в сутки против 1 раз в сутки).
После завершения терапии в 1-й группе (n = 32) (кальципотриол/бетаметазон) на фоне положительной динамики со стороны кожного процесса DLQI значительно улучшил свои параметры по всем рассматриваемым показателям и в итоге снизился с 20,6 ± 0,17 до 7,7 ± 0,12 балла (дельта 12,9 балла), коррелируя со снижением индекса PASI (rl = 0,48), что отражало пропорциональное улучшение параметров DLQI соответственно улучшению PASI. В то же время во 2-й группе (n = 32) (мометазон фуроат/салициловая кислота) после завершения терапии показатель DLQI улучшил свое значение в среднем лишь на 7,5 балла, составив 11,0 ± 0,4 балла (исходное значение 18,5 ± 0,2 балла), что коррелировало с меньшей клинической эффективностью данной схемы в отношении кожного процесса (г2 = 0,42). При расчете показателя затраты/полезность индекс CUR у больных, получивших лечение кальципотриолом/бетаметазоном, оказался существенно меньше (286,51 руб. за 1 балл DLQI улучшения состояния) по сравнению с таковым у пациентов, которым назначили терапию мометазоном фуроатом/салициловой кислотой (338,27 руб. за 1 балл DLQI улучшения состояния). Разница в стоимости балла улучшения состояния составляет 51,76 руб. в пользу кальципотриола/бетаметазона дипропионата, что позволяет считать схему лечения "Дайвобетом" более предпочтительной также и с точки зрения затраты/полезность.
Заключение
В результате проведенного ретроспективного исследования установлено, что при среднетяжелых формах вульгарного псориаза 4-недельная схема терапии кальципотриолом/бетаметазоном дипропионатом 1 раз в день оказалась в целом более эффективной, чем сравнимая по продолжительности схема лечения мометазоном фуроатом/ салициловой кислотой 2 раза в день. Преимущество кальципотриола/бетаметазона особенно проявлялось при терапии больных, ранее получавших лечение наружными стероидами, в то время как у тех, у кого наружную патогенетическую терапию проводили впервые, эффективность обоих схем лечения была сравнимой. Показатели соотношения затраты/эффективность и затраты/полезность также оказались более предпочтительными при схеме лечения кальципотриолом/бетаметазоном, чем комбинацией мометазона фуроата и салициловой кислоты (сравнительные данные приводятся в таблице).
Показатели затрат и эффективности схем наружной терапии вульгарного псориаза
| Препарат | n | Частота аппликаций и продолжительность лечения | Расход мазей на курс лечения, г | % пациентов, достигших уменьшения PASI ≥ 75% (PASI-75) | Затраты/эффективность (CER), руб. | Затраты/полезность (CUR), руб. |
| Кальципотриол 0,005%/бетаметазон дипропионат 0,05% | 32 | 1 раз в день вечером 4нед | 84 ± 8,1 | 65,6 (n = 21) | 5634,10 | 286,51 |
| Мометазон фуроат 0,1%/салициловая кислота 5% | 32 | 2 раза в день - утром и вечером 4 нед | 168 ± 12,6 | 40,6 (n = 13) | 6248,80 | 338,27 |
Комплаентность и безопасность кальципотриола/бетаметазона также продемонстрировали существенно лучший профиль. Эти данные позволяют рассматривать монотерапию псориаза препаратом "Дайвобет" в качестве реальной альтернативы применению наружных (в том числе и комбинированных с салициловой кислотой) стероидов на современном этапе, в том числе и по соотношению стоимость/качество. Таким образом, схема лечения псориаза кальципотриолом/бетаметазоном представляется патогенетически обоснованной и высокоэффективной, что подкрепляется фармакоэкономическими расчетами и предопределяет клинические и маркетинговые преимущества данного препарата. ЛИTEPATУPA
1. Иванов О. Л., Львов А. Н. // Рос. журн. кож и вен. бол. - 2005. - № 6. - С. 10-19.
2. Кочергин Н. Г. Основные аспекты патогенеза, клиники и современной терапии атопического дерматита: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2001.
3. Самсонов В. А., Чистякова И. А. // Вестн. дерматол. - 1998. - № 3. - С. 56-58.
4. Шахтмейстер И. Я, Шимановский Н. Л. // Вестн. дерматол. - 1999. - № 4. - С. 46-48.
5. Christophers K. // Clin. Exp. Dermatol. - 2001. - Vol. 26. - P. 314-320.
6. Douglas W., Poulin Y, Decroix J. et al. // Acta Dermato-Venereol. - 2002. - Vol. 82. - P. 131-135.
7. Finlay A. Y, Khan G. K. // Clin. Exp. Dermatol. - 1994. - Vol. 19. - P. 210-216.
8. Guenter L., CambazardF, van de Kerkhof P. et al. // Br. J. Dermatol. - 2002. - Vol. 147. - P. 316-323.
9. Kaufmann R., Bibby A. J., Bissonette R. et al. // Dermatology. - 2002. - Vol. 205, N 4. - P. 389-393.
10. Kragballe K. et al. // Br. J. Dermatol. - 1998. - Vol. 139. - P. 649.
11. Ortonne J.-P., Kaufmann R., Lecha M, Goodfield M. // Dermatology. - 2004. - Vol. 209. - P. 308-313.
12. Peeters P., Ortonne J.-P., Sitbon R., Guignard E. // Dermatology. - 2005. - Vol. 211. - P. 139-145.
